余业锋 杨林

作者单位：518020 广东 深圳，暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院胸外科

多原发性肺癌(multiple primary lung cancer, MPLC)是指在同一个体同侧或双侧肺内不同部位，同时或先后发生两个或两个以上的原发性恶性肿瘤。以诊断时间间隔6个月为界，将其分为同时MPLC(synchronous MPLC, sMPLC)和异时MPLC(metachronous MPLC, mMPLC)。多原发性肺癌作为一种特殊类型的肺癌，既往在临床上是少见的，近年来，随着计算机断层扫描(computed tomography,CT)的应用普及、居民寿命的延长及肺癌治疗手段的进展，MPLC越来越普遍且具有挑战性，如何精准诊治MPLC成为临床亟需解决的问题。

MPLC的发病机制研究

1953年，Slaughter等[1]研究发现在吸烟者的口腔上皮存在多灶癌前病变和鳞癌，并认为这是烟草的致癌作用所导致，从而提出了区域性癌化的理论。根据区域性癌化理论，在共同的致癌原作用下，整个呼吸道上皮细胞可出现遗传物质改变，随着遗传物质改变的不断积累，可出现部分细胞癌变，从而形成同时或异时性多原发肿瘤。随后研究也发现具有不同KRAS突变的多原发肺癌均与吸烟相关，这也支持与吸烟相关的区域性癌化[2-5]。另外，有学者[6]认为未吸烟亚洲女性的多灶肺癌可能与遗传易感性及吸入性环境致癌物，但这一假设需要进一步研究来证明。

诊 断

目前广为使用的多原发肺癌诊断标准(M&M 标准)[7]是由Martini 和 Melamed 于1975 年提出，其内容主要包括：sMPLC：① 各病灶部位不同，相互独立；② 各病灶组织学类型不同；③ 组织学类型相同时：各病灶位于不同的解剖位置，起源于不同的原位癌，共同的淋巴引流部位无癌且确立诊断时无肺外转移。mMPLC：① 各病灶组织学类型不同；② 组织学类型相同时：无瘤间隔期≥2年，或者起源于不同的原位癌，或第二原发癌位于不同肺叶或对侧肺，且共同的淋巴引流部位无癌，确诊时无肺外转移。这一基于临床指标的标准有很强的实用性，但不足之处在于该标准是经验性的临床工具，界定较粗糙，也未经过真正的验证。不过它为后来的标准提供了基础。

基于M&M 标准，2003年美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians, ACCP)发布新的MPLC诊断标准[8]，并于2007年及2013年进行了更新[9]，新标准增加分子遗传学特征及肺腺癌的组织学亚型，并将mMPLC的无瘤间隔期延长至 4 年。

2016年国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)[10]提出诊断多原发肺癌的建议：综合组织学评估是鉴别多原发肺癌与肺内转移的主要病理学标准，而通过比较基因组杂交(comparative genomic hybridization，CGH)识别出完全匹配断裂点是同一克隆起源的唯一分子生物学证据，其他分子生物标记物(如驱动基因突变等)、临床及影像学信息，则仅仅是提示的。因此IASLC建议应综合肿瘤影像学表现、组织亚型、细胞形态、生长方式、转移情况，分子特征等进行综合分析，不同的因素有不同的权重，最好通过多学科会诊来判断。

影像学分析

多原发肺癌的病灶在CT上多含有磨玻璃成分，而肺内转移灶以实性结节为主，这是区分多原发肺癌与肺内转移的重要特征[11]。但需警惕多发磨玻璃结节的部分病灶可能是肺内转移，最近一项研究[12]中对两例影像学表现为磨玻璃结节的多灶肺腺癌肿瘤组织及癌旁组织进行全外显子测序，结果发现部分磨玻璃结节为同一克隆起源。另外正电子发射计算机断层显像(Positron Emission Tomography-Computed Tomography，PET-CT)可用于辨别多原发肺癌与肺内转移，Liu等[13]通过比较每个肿瘤在PET-CT的SUVmax，发现MPLC与IM的SUVmax差异明显。最近，Suh等[14]提出一种结合临床及影像数据的算法模型，即通过CT上病灶类型、病变形态、病灶的SUVmax及是否存在N2/N3淋巴结转移和远处转移四个步骤，结果显示该模型可以区分出93.7%的病例，诊断准确性达到88.9%。除此之外，人工智能(artificial intelligence，AI)也可以作为MPLC的辅助诊断工具[15]。

组织病理学评估

多数情况下，肺癌肺内转移灶的病理学特征与原发肺癌是相似的，且肺癌病理形态和分子特征具有一定相关性，因此多原发肺癌的诊断依赖病理学检查。目前，比较确定两处病灶形态相似或不同的最有效方法，就是综合组织学评估(Comprehensive histologic assessment，CHA)。在综合组织学评估中，病理学家不仅需半定量评估肺癌不同组织学亚型的百分比，还需评估细胞学和间质特征，包括如坏死程度、炎症细胞浸润程度、淋巴样增生程度、间质增生程度以及间质化程度[16]。这允许病理学家更精确地进行组织病理学比较，并且也达到与分子分析相当的水平[16]。CHA同时也被证明在病理学家之间有较高的一致性[17]。尽管CHA为MPLC的诊断提供了一种可靠的方法。但CHA需综合多种形态学信息进行评估，是一种复杂繁琐的方法，并且CHA在样本量有限的活检及冰冻标本的准确性较低，这导致其只适用于手术切除标本。

分子生物学研究

在部分病例中，组织学进展可导致原发肿瘤与转移灶的形态学不完全相同，同样地，因为肺腺癌可表现出多种组织学亚型混合，多原发肺腺癌可表现出相似的组织学亚类型。因此，通过组织病理学区分多原发肺癌与肺癌肺内转移，存在局限性。近年来，分子生物学技术的快速发展，为MPLC的诊断提供更有利的支持。许多研究报道了MPLC各病灶之间基因组拷贝数变化，基因组重排断裂点及基因突变的差异(表1)。

在临床病理学模棱两可病例中，基于突变分析的克隆性评估有助于将MP与IM区分开[25]。根据主干与分支学说，驱动肿瘤生长的早期体细胞突变为主干突变，这类主干突变普遍存在于整个肿瘤区域以及转移灶，与此相反，分支突变为肿瘤扩增之后形成的，可能仅存在于部分亚克隆区域[26-28]。多项研究也表明，原发肺癌与转移灶间的EGFR，KRAS，ALK，BRAF等驱动基因突变存在高度一致性[2, 19-20, 24, 26]，因此，主干突变的不一致，意味着克隆起源不同，而分支突变对于MPLC的诊断意义有限。

表1 MPLC的分子生物学研究

目前，越来越多研究通过二代测序(Next-generation sequencing，NGS)检测肿瘤的基因突变，NGS除了可以同时检测多个基因突变外，对于组织病理学无法评估的活检标本，NGS也可以通过检测基因突变来分析克隆起源。研究者利用NGS对多灶性肺癌的多个病灶进行基因突变检测，发现即使组织学类型相似的AIS、MIA以及贴壁型肺腺癌，也是存在不同主干驱动突变，因此认为该类多灶肺癌为多原发肺癌[20, 29]。然而，共享相同基因突变的多灶肺癌可能是区域性癌所致的多原发肺癌，对此需进一步结合共享基因在特定人群中的突变频率以及共享基因的数量[30]。全面的NGS可以检测更多的体细胞突变，以支持克隆起源的分析。Chang等[3]通过使用包含数百个基因的 NGS检测肿瘤组织和外周血标本，明确辨别多灶肺癌各病灶间的克隆关系。与此相反，近23%的病例因为有限的基因面板，而无法评估克隆起源[4]。突变分析与临床病理学标准结合也提供新的方向，有研究发现联合组织病理学和突变分析可以鉴别94%的病例[21]。

微阵列比较基因组杂交(array comparative genomic hybridization, aCGH)作为检测基因组拷贝数变化的技术已成功应用于部分研究，Vincenten等[22]利用该项技术分析90位患者的139对肿瘤的全基因组拷贝数变化，发现aCGH结果与EGFR/KRAS突变分析结果之间的一致性为89%。检测基因组重排断裂点也为克隆性分析提供了新方法。2014年，Murphy等[18]研究发现基因组重排断裂点在肺癌的不同区域以及原发肿瘤与转移灶间显示出高度一致性，而共享相同的基因组重排断裂点在多原发肺癌中极为罕见。最近一项研究中，Murphy等[23]通过配对测序(mate-pair sequencing，MPseq)检测37位多灶肺癌患者肿瘤组织的基因组重排断裂点，发现不仅能够确定所有肿瘤的克隆性，并且对比NGS诊断结果显示出高度一致性。尽管aCGH及MPseq检测技术在临床并不常用，但在诊断共享相同驱动突变的多灶肺癌中可起到替代基因突变分析的作用。

MPLC的治疗

根据2013年的ACCP临床指南[9]，MPLC均应考虑行手术切除，但是MPLC的标准手术策略和最佳切除范围有待确定。外科医生通常根据肿瘤的大小和位置以及患者的心肺功能，再结合自身经验来选择手术方式。对于mMPLC的第二原发癌，只要患者无明显手术禁忌症，积极的手术治疗可取得良好的长期生存[31]，最近的一项回顾性研究[32]报告肺叶切除术仍然是最佳选择，而亚肺叶切除术在小于2厘米的肿瘤具有与肺叶切除术相同的生存获益。相反，有研究[33]认为肺叶切除可以保证足够的切缘及完整的淋巴结清扫，从而获得更好的长期生存。对于同一肺内的sMPLC，一般选择肺叶切除。如果sMPLC病灶位于同侧不同肺或双侧肺，更多地选择解剖性切除主病灶，再对次要病灶行局部切除[34-36]。也有部分研究者[34, 37]提出分期外科治疗多原发肺癌策略，即次要病灶考虑为低度恶性肿瘤，并位于主要肿瘤的对侧，则在切除主要肿瘤后，可以对其进行密切随访，待其变化后再予以手术。通过这些研究可以发现在多原发肺癌的外科治疗中，当处于早期阶段的MPLC患者肺功能储备不足或者病灶位于多个肺叶时，对所有病灶行肺叶切除显然是不可能，而采取亚肺叶切除的治疗手段是相对安全可行。但是相关的研究[38]发现对于气腔转移的早期肺癌，亚肺叶切除是局部复发的危险因素，因此对于此类患者，应尽可能解剖性切除。

立体定向放射疗法(stereotactic body radiation therapy，SBRT)是不可手术的早期NSCLC的有效治疗方法，并且有着良好的局部控制率[39-40]。对于部分MPLC患者合并心肺疾病，导致无法接受外科手术治疗，或者患者拒绝手术治疗， SBRT或许可作为一种替代手术的局部治疗方法。一项包括82例MPLC患者的研究中[41]，对142个病灶(84%)行SBRT治疗，结果显示中位PFS和OS分别为32个月和61个月，3年和5年的OS率分别为66.9%和52.4%，相应的局部控制率分别为82.8%和75.6%，没有患者经历治疗相关的3级以上的不良事件。Shintani[42]则指出尽管经SBRT治疗后的MPLC复发率较高，但获得较高的OS率，且毒性反应有限。Nikitas等[43]同样认为，对于不可手术的MPLC，SBRT是一种安全且有效的局部治疗方法。

关于MPLC的内科治疗尚存争议，一些研究者[44]对MPLC患者进行术后辅助化疗，发现只有淋巴结转移的患者可得到生存获益，其次，张等[35]研究发现在淋巴结转移阴性亚组中，辅助化疗的存在并未显著影响 5 年 OS 率。相反，在淋巴结阳性亚组中，接受术后辅助治疗的患者的 5 年 OS 率要好得多。但这些研究均为单中心回顾性研究，难以形成定论。就目前而言，MPLC 患者术后辅助化疗目前尚无明确的适应症，仅根据术后的 TNM 分期是否需要辅助化疗。基因治疗及免疫治疗或许是MPLC 内科治疗的未来发展方向，但 MPLC 有多基因的联合突变及PD-L1表达的差异性，这对 MPLC 的基因及免疫治疗提出了挑战，针对这种联合突变及PD-L1表达差异性如何进行治疗，这仍需要进一步的研究。

结 语

当前，多原发肺癌的诊断尚无金标准，临床医生可以通过影像学、组织病理及基因组等鉴别多原发肺癌与肺内转移，其中基于基因组分析的分子生物学技术可以提供更多的信息，因而被认为是更准确的方法。MPLC的治疗主张多学科治疗，即以手术治疗为主，结合SBRT及内科治疗的综合治疗模式，对于无绝对手术禁忌症的患者，应积极考虑手术治疗，在尽可能完整有效切除肿瘤同时，也要尽可能多的保留健康肺组织。对于不适合手术的MPLC可采取SBRT等其他治疗方法。