赵娜 李杰

2009年3月H1N1流感一度肆虐全球，当年全球造成151 700～575 400人死亡[1]，同年世界卫生组织首次将其列为呼吸系统疫情性传染病。危重型H1N1流感病毒肺炎往往存在急性肺损伤(AIL)，甚至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[2]，需要更早期和更积极的氧疗支持，从而能有效提高存活率[3]。合并胸腔积液往往提示合并细菌感染、更显著的肺损害和更高级的辅助通气需求。危重型H1N1肺炎往往伴随免疫功能紊乱，但患儿胸腔积液与免疫功能之间是否存在相关性，尚未见报道。本研究回顾性分析给与辅助呼吸的重症甲流肺炎患儿合并胸腔积液的临床特征及相关免疫学指标，旨在更充分的探讨这两者之间的相关性。

资料与方法

一、研究对象

2017年1月至2020年3月在邯郸市妇幼保健院确诊重症H1N1流感病毒肺炎126例。本研究所纳入患儿全部需要辅助通气，根据是否存在胸腔积液分为胸腔积液阳性组54例(42.9%)和胸腔积液阴性组72例(57.1%)。

二、研究内容及方法

1 研究内容 收集研究对象一般人口学信息、 实验室检测、临床表现等资料。

2 实验室诊断 采集患儿鼻咽部分泌物，采用基于荧光标记单克隆抗体的免疫荧光法的13项呼吸道病毒检测试剂盒检测，分别检测呼吸道合胞病毒、腺病毒、甲型病毒(H1N1，H3N5)、乙型流感等。

3 临床诊断标准 重症H1N1流感的诊断依据卫生部发布的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》[4]：① 持续高热超过 3 d；② 剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰；③ 呼吸困难，口唇紫绀；④ 意识改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊 厥等；⑤ 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；⑥影像学检查有肺炎征象；⑦ 心肌损伤标志物迅速增高；⑧ 原有基础疾病明显加重。在此基础上继发呼吸衰竭、脓毒性休克、多器官功能衰竭(MOF)等症状或出现其他需要重症监护的情况，符合危重症甲流诊断标准。

结 果

一、基线资料对照

胸腔积液阳性组和阴性组患儿平均年龄分别为6.2岁和3.4岁，性别分布方面，两组男孩比例分别占79.6%和72.2%，总住院时间两组分别为13.8 d和15.8 d，PICU住院时间分别为7.4 d和9.5 d，给与辅助通气的时间为6.6 d和7.9 d，上述指标两两对比均无统计学差异。但两组细菌阳性率胸腔积液阳性组21例(38.8%)，阴性组9例(12.5%)，差异存在统计学意义(P=0.000)(见表1)。

二、基本实验室指标

本研究纳入的基本实验室指标包括白细胞WBC，中性粒细胞比值N%，血红蛋白HGB，血小板PLT，C反应蛋白CRP，降钙素原PCT。胸腔积液阳性组和阴性组PCT的均值分别是1.07 μg/L、0.65 μg/L，CRP分别为36.03 mg/L、40.55 mg/L，胸腔积液阴性组均高于阳性组，但差异无统计学意义。WBC、N%、HGB、PLT这四项指标胸腔积液阳性组平均值均高于阴性组，分别为16.32×109/L和11.07×109/L，88.30%和65.37%，133.6 g/L和117.2 g/L，345.8×109/L和266.82×109/L，但差异无统计学意义(见表2)。

三、免疫球蛋白和淋巴细胞亚型比例变化

本研究分别纳入反映体液免疫的指标Ig(A、G、M)；反映细胞免疫的指标初始淋巴细胞绝对值，CD3+、CD4+、CD8+T、CD19+B、CD56+NK细胞比例和绝对值。胸腔积液阳性组和阴性组IgA、IgG、IgM比较无统计学差异。细胞免疫方面，胸腔积液阳性 组CD3+T比例35.94%，明显低于胸腔积液阴性组54.89%(P=0.004)；CD4+T比例20.28%，明显低于胸腔积液阴性组34.8%(P=0.021)；CD8+T比例10.78%，明显低于胸腔积液阴性组15.33%(P=0.041)； CD56+NK比例20.56%，明显高于胸腔积液阴性组13.22%(P=0.025)。但CD19+B两组的水平分别为37.52%、26.08%，差异无统计学意义(见表3)。

表1 基本资料

表2 炎性指标变化

四、初始淋巴细胞和淋巴细胞亚型绝对值

与淋巴细胞亚型相对应，两组淋巴细胞绝对值与比例呈现类似的变化。胸水阳性组初始淋巴细胞绝对值1.76×109/L，显著低于胸水阴性组3.28×109/L(P=0.022)；CD3+T数量0.79×109/L，显著低于胸水阴性组1.65×109/L(P=0.019)；CD4+T数量0.48×109/L，显著低于胸水阴性组0.72×109/L(P=0.016)；CD4+T数量0.22×109/L，显著低于胸水阴性组0.48×109/L(P=0.003)。CD19+B数量0.74×109/L，而胸水阴性组1.04×109/L，无显著差异。虽然CD56+NK比例胸水阳性组高于胸水阴性组，但绝对值则两组分别为0.29×109/L和0.26×109/L，无显著统计学差异(见表4)。

表3 免疫球蛋白和淋巴细胞亚型比例

表4 初始淋巴细胞和淋巴细胞亚型数量(×109/L)

讨 论

本研究共纳入126例给与机械通气同时合并出现不同程度胸腔积液的重症甲流患儿。正常人胸腔内存在5～15 mL胸腔积液，在呼吸时起到润滑的作用。它由壁层胸膜产生，通过压力梯度被脏层胸膜毛细血管吸收从而达到平衡状态。然而，当平衡打破，胸膜腔液体病理性积聚时就形成了胸腔积液[5]。这种病理状态的发生往往与肺部细菌或支原体感染相关。闵芳梅[6]对119例儿童胸腔积液进行分析，确认了细菌、肺炎支原体和结核是导致积液产生的元凶，Mocelin等人则发现约40%肺炎住院儿童出现细菌感染相关的胸腔积液[7]。病毒性肺炎(如柯萨奇B 病毒、腺病毒或流感病毒等)往往导致呼吸窘迫综合征，少数患者出现合并胸腔积液。张奕等人[8]研究177例合并胸腔积液患儿发现存在病毒感染因素的占1.28%，Kim 等人[9]发现流感病毒和呼吸道合胞病毒肺炎合并胸腔积液约为19.1和6%。H1N1流感肺炎合并胸腔积液发生率同样较低[10]，既往报道发生率约11%[11]、12%[12]。轻症H1N1流感单独导致胸腔积液出现的情况少见，而且它的出现往往合并细菌感染[13]。就本研究而言，虽然体液培养或细菌DNA阳性率不高，但是胸腔积液阳性组的患儿PCT、CRP平均值显著高于正常，也提示存在较高的合并细菌感染的风险。

YinZhilan 报道H1N1肺炎合并胸腔积液的比例为既往由研究认为，合并胸腔积液的流感肺炎患者有更高的CRP以及对氧疗支持的需求。在本研究中无论是否合并胸腔积液，CRP均明显高于正常。Kim[9]报道的2009年至2010年89例儿童的CRP均值在6 mg/L以下，而本研究达到40 mg/L以上，除了病毒毒力存在可能性的差异以外，较高的CRP可能是危重症甲流肺炎的特征之一，高恒淼[14]报道的危重H1N1患儿CRP明显升高的占91.6%。若合并细菌感染，重症患者在急性期会出现白细胞不同程度升高，中性粒细胞增多，核左移的现象[15]。但是也有部分患者尽管CRP高，但白细胞总数却是降低的，这可能与病毒感染导致的淋巴细胞绝对值降低有关[16]。

本研究发现，合并胸腔积液的患儿各型淋巴细胞比例均明显降低。特异性免疫应答是机体对抗病毒感染的高效的方法，病毒能够诱导产生效应性T细胞(主要是特异性CD8+T细胞)和效应分子(特异性抗体)。在正常状态下各种免疫细胞保持平衡状态以维持机体免疫稳定，执行免疫防御、免疫监视的功能，一旦这些细胞功能和数量发生变化，则可发生免疫紊乱。实际上，这种紊乱程度与病情轻重相关：重症患者免疫细胞数量明显低于轻症[17]，约60%的重症患者CD8+T细胞较健康对照者显著降低[18]。NK细胞在控制病毒复制方面发挥重要作用，动物实验表明NK细胞缺失可显著增加H1N1流感感染动物并发症发生率及死亡率[19]。轻症甲流患者NK细胞绝对值轻度降低，而重症患者绝对值则显著下降，降幅达20%左右。本研究中，所有16例给与辅助通气的患儿外周血CD3+、CD4+、CD8+T细胞水平均较正常值明显降低。此种情况同样见于腺病毒肺炎合并胸腔积液的患者，相较无胸腔积液的外周血CD4+、CD8+、CD20+T细胞比例明显降低[20]。如上提示，H1N1流感合并胸腔积液的患者存在更严重的免疫功能抑制，这可以看作是严重程度的指标。

总之，需要通气支持的重症肺炎患儿合并胸腔积液除了存在细菌感染、支原体感染等情况外，H1N1流感病毒也是重要的促发因素。同时，合并胸腔积液的患者存在更严重的免疫功能低下。但有趣的是，尽管胸腔积液阳性患儿呈现出更严重的免疫紊乱，但是其辅助通气的时间、住院时间却均短于无胸腔积液的患儿，这个结果出乎意料。但从年龄分布看，胸腔积液阳性的患儿平均6.2岁，而胸腔积液阴性的患儿平均3.4岁，这也就是说即使胸腔积液阴性，小于5岁的危重型患儿需经历更持续的治疗过程才能达到恢复的水平，这符合我国卫生部制定的小于5岁是危重症的高危因素[4]。当然，我们仍需要更大的样本量来重复验证上述结论是否具有普遍意义，因此需要开展进一步的临床研究与观察。