莫律 童晶晶 彭敏坚 李可 李国岩 李俊雄

支气管扩张症(以下简称支扩)是多种因素引起的气道病理性扩张疾病，主要表现为慢性咳嗽、咯痰、咯血等。[1]国内外关于支扩的流行病学研究文献较少。某项问卷调查[2]提示，我国支扩的患病率可达1%。支扩不仅严重影响患者的生活质量，不少患者存在不同程度的焦虑及抑郁。随着高分辨率CT(HRCT)技术的发展和普及，越来越多的慢性咳嗽病例被发现为支扩，故支扩的发病率呈逐年上升趋势。现代研究[1]将支扩分为急性加重期和稳定期，并依据症状严重程度如支扩严重度指数(The bronchiectasis severity index, BSI)[3]、支扩严重程度量表(Forced expiratory volume(FEV1%)- Age- Colonisation- radiological Extension- Dyspnoea mMRC, FACED)评分[4]分为轻度、中度和重度支扩，两者也是支扩预后评估的常用工具。[5-6]

目前对于支扩的抗感染治疗，以经验性用药为主，初治效果和预后存在较多未知因素。现笔者通过回顾近年来病房中支扩的诊治情况，采用Logistic回归分析法对影响支扩初治方案疗效的相关因素进一步分析，研究结果报道如下。

资料与方法

一、研究对象及分组

通过QLET医院信息管理系统(V5.0)回顾2018年1月1日至2018年12月31日在我院呼吸内科住院的支扩患者共174例，其中男性55例，女性119例，年龄26～94岁，平均年龄(66.13±13.56)岁，平均病程(4.77±6.94)年，不同性别组间的年龄及病程差异无统计学意义(均P>0.05)。根据患者的初始用药(抗感染)治疗效果将患者分为2组：无效组49例(28.16%)，有效组125例(71.84%)。

纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)均符合支扩诊治专家共识(2012)[7]诊断标准；(3)住院天数≥4天。

排除标准：(1)合并有呼吸衰竭并长期机械通气患者；(2)合并胸廓异常、气胸、肺部肿瘤等明显肺部结构性病变而严重影响肺功能患者；(3)合并严重原发性心脏病变、肺源性心脏病、肾功能衰竭患者；(4)合并气道异物。

初治失败评价标准：经初始方案执行后，(1)症状无改善，甚至加重或需要机械通气；(2)发热患者入院≥72 h后仍发热持续或反复发热[8]；(3)住院期间抗感染药物方案升级或更改用药；(4)初始72h后，症状、指标恶化。符合上述条件任意一条，则认为初治失败。

二、观察方法

本研究观察共20项指标：(1)性别；(2)年龄；(3)体质指数(Body mass index, BMI)；(4)一秒用力呼气容积占预计值百分比(Force Expiratory Volume in the first second/ prediction, FEV1pred%)；(5)过去2年有否住院；(6)过去1年急性加重次数；(7)改良英国呼吸困难指数分级评分(modified British medical research council, mMRC)；(8)细菌定植情况；(9)放射学检查严重程度(病变肺叶数量)；(10)支扩严重度指数(BSI)；(11)吸烟史/烟雾粉尘接触史；(12)合并病情况；(13)咯血症状；(14)神疲并/或乏力症状；(15)纳差症状；(16)大便异常症状；(17)血清总蛋白计量；(18)血清白蛋白计量；(19)血清球蛋白计量；(20)血清血红蛋白计量。

其中，改良英国呼吸困难指数分级评分(mMRC)[9]：分5个等级：0级：除过度活动劳力外，无气短的呼吸问题；1级(轻度)：平地行走或上略斜坡时有气短问题；2级(中度)：因气短较同龄人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地时不得不停下呼吸；3级(重度)：平地行走100 米或行走几分钟后需停下呼吸；4级(极重)：因气短不能离开家或穿衣、脱衣时气短。支扩严重度指数(BSI)的评估包含8项指标：年龄、BMI、FEV1pred%、过去2年住院情况、过去1年急性加重次数、mMRC、细菌定植情况以及放射学检查严重程度，合计0～25分，分数越高，病情越严重。按分数高低评估住院和死亡的风险：低风险(0～4分)、中等风险(5～8分)及高风险(≥9分)。

三、统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计分析，计量资料用t检验、方差分析；计数资料用卡方检验或确切概率法；有序等级资料用秩和检验；对20项影响因素作单因素分析(卡方检验或秩和检验)及分别以初治疗效情况为应变量(无效组=1，有效组=0)，影响因素作为自变量，进行Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、初始经验治疗情况

单一疗法和联合疗法各组对比，差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 支扩患者初治选用抗生素情况[n(%)]

二、初治失败影响因素分析

初治失败影响因素的单因素分析，其Logistic回归分析。

影响支扩急性加重期患者初治失败的单因素有6项：过去1年急性加重次数、mMRC、BSI、神疲并/或乏力症状、血清白蛋白计量，以及血清血红蛋白计量(均P<0.05)。根据logistic回归分析结果，主要的影响因素是神疲乏力症状(OR=2.713，95%CI：1.315 6～5.593 1)、血清血红蛋白计量(OR=2.262，95%CI：1.078 6～4.743 4)(均P<0.05)(见表2、3)。

表2 支扩患者初治失败影响因素单因素分析[n(%)]

续表1

表3 支扩患者初治失败影响因素logistic回归分析

讨 论

支扩急性加重期的初始治疗方案对患者的预后可能会产生严重的影响，因此通过分析患者初始的各种相关因素并针对性的制定更合理的治疗方案，可以减少初治失败的概率。

本研究纳入174例支扩急性加重期患者，根据病历记录，初治失败49例(28.16%)。经统计，初治选用抗生素方案对效果的影响相对无明显差异(P>0.05)。进一步的对与初治失败相关的20个经验性认定影响因素作单因素分析，结果示6个因素(过去1年急性加重次数、mMRC、BSI、神疲乏力症状、白蛋白，血红蛋白)可能与之有关(均P<0.05)，并对其进一步作logistic 回归分析，提示“神疲乏力症状”及“血清血红蛋白”为主要因素。其中，神疲乏力症状(OR=2.713，95%CI：1.315 6～5.593 1)与初治失败呈正关联，提示初诊时患者若存在精神状态的异常，初治失败的可能性较大(38.37%)。临床上呼吸系统疾病并精神状态异常的患者，常见合并呼吸衰竭，或有呼吸衰竭的趋势，往往提示病情较重。故见合并精神状态异常的患者，要积极查找病因，尽快升级监护与初治方案，并建议把精神状态的判断作为支扩病情评估的重要指标之一。血清血红蛋白计量(OR=2.262，95%CI：1.078 6～4.743 4)与初治失败呈负关联，血红蛋白<115 g/L的患者初治失败可能性较高(40%)，提示不能忽视支扩合并低血红蛋白血症患者的支持治疗。临床上支扩合并贫血的患者，或因咯血导致贫血，或因长期慢性疾病累及造血功能异常，贫血又影响机体运氧、供氧，导致各系统功能不全，往往提示病情凶险和迁延难愈。故见支扩合并贫血，要尽早病因诊断的同时加强监护与调整初治方案，备用成分输血应急预案，并建议把血红蛋白作为支扩病情评估的一个独立的危险因素考虑。

过去1年急性加重的次数评估，尤其是过去1年急性发作次数超过2次的患者，其初治失败可能性很高(81.25%)，故其可以作为临床支扩患者病史采集的重要环节进行管理。mMRC评估操作简易，不仅可以作为慢阻肺患者活动能力的评估工具，也可以用来评估支扩患者，根据本研究结果，不同分级的患者初治失败可能性均较高(22.22%～55.56%)，故对活动能力早期见下降的支扩患者，应尽早开始中西医综合干预。对支扩患者住院和死亡的风险评估(BSI评分)分组，其所对应的初治失败率分别是：低风险组22.64%，中等风险组22.73%，高风险组35.06%，呈正向相关，结果与临床实际情况吻合，但较高的初治失败可能性(均>20%)，仍提示我们需要改进各个诊治环节的质量管理。血清白蛋白计量，与患者的营养状况直接相关，与免疫水平间接相关。本研究结果示，低白蛋白血症的支扩患者，初治失败率分别是：白蛋白(<33 g/L)组41.03%，白蛋白(33～34.9 g/L)组22.22%，两组仍处于较高的水平(均>20%)，提示我们诊治支扩患者时尤其关注营养支持疗法。某研究[10]示营养风险较高的支扩患者需要更长的抗生素疗程。尽管BMI在许多的研究中常规作为患者体格营养情况的一项重要指标，某项国内研究[11]示，支气管扩张症中低体重患者肺功能较差、疾病严重程度更高，但在本研究结果示BMI对初治效果的影响不大(P>0.05)，可能与本研究所纳入的病例数量不足有关，也可能为BMI的理念已被临床医生知晓并进行了早期的营养干预。同理，根据临床经验所认定的一些可能与治疗效果相关的影响因素，如年龄、FEV1pred%、过去2年住院情况、放射学检查严重程度(病变肺叶数量)、吸烟史/烟雾粉尘接触史、合并病情况、咯血、纳差、大便异常症状、血清总蛋白计量以及血清球蛋白计量等，均未能在本研究结果中发现有相关影响(均P>0.05)，与国内某研究[12-14]有部分不一致情况，日后的研究应当扩大样本量。

关于细菌定植情况的评估，支扩急性发作期的微生物研究资料很少，部分研究[7]示，60%～80%的稳定期支扩患者气道内有潜在致病微生物定植，最常分离出的细菌为流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌[15-17]。2017年CARSS监测数据[18]显示，中国碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌(CR-PAE)全国平均分离率为20.7%，中医医院 CR-PAE的分离率是21.4%；老年人(65岁以上)、成人和儿童(14岁以下)CR-PAE的分离率分别为23.0%、 19.3%和 12.9%。但本研究观察到痰培养分离出铜绿假单胞菌仅11例(6.32%)，阳性率较低，故其结果在本研究中未能充分发挥参考价值。

综上所述，支扩急性加重期初治失败的相关因素较多，故诊治思路要拓展。我们在临床上运用BSI合理评估的同时，要关注患者近期发病的情况、营养状况及活动能力的评估，尤其注意对患者精神体力状态和贫血相关因素的判断，合理应用抗感染药物的同时，加强监护及营养支持，减少初治失败。