方路成徐嘉媛李小苗张琼敏黄益灯*

1温州医科大学附属第一医院耳科（温州 325000）

2温州医科大学（温州 325000）

1 临床资料

患者女性，55岁，因“左耳反复流脓40余年，加重1年”诊断为左耳慢性化脓性中耳炎收住，患者既往有高血压病史两年，入院时血压154/77mmHg，未曾治疗，无糖尿病病史。查体：鼓膜紧张部大穿孔，鼓室少许分泌物。于2019年8月23日在全麻下取耳屏软骨、软骨膜复合物行左耳鼓室成型术，术后予以头孢替安静滴两日后出院，中耳分泌物及组织培养为无菌生长。9月4日(术后第12天)门诊复查，查体外耳道见明胶海绵，耳屏局部创口稍红肿，无压痛，予以拆除耳屏缝线。医嘱每日局部5%碘伏涂搽，未予抗生素治疗。9月8日(术后第16天)门诊复查诉耳屏处稍有疼痛，查体局部耳屏红肿范围较前扩大，对耳屏及耳屏间切迹处均无明显红肿，考虑耳屏取软骨处局部感染，给予拜复乐及美卓乐口服治疗。9月16日(术后24天)，患者诉疼痛较前加剧，无跳痛，夜间睡眠好，查体见外耳道少量分泌物，吸除后见移植鼓膜稍肿胀，生长好。耳屏、耳屏间切迹及对耳屏红肿，耳甲腔及对耳轮下部稍红，局部轻压痛(图1)。考虑为软骨膜炎，予以静脉滴注头孢他啶及地塞米松等治疗。9月23日(术后31天)，患者诉疼痛加剧，呈持续性跳痛，夜间无法入睡。查体见外耳道肿胀、狭小，对耳屏、耳屏间切迹及耳甲腔见肿胀、隆起，红肿向耳轮、耳轮角及耳甲艇处蔓延(图2)。收住入院后于9月24日于全麻下行耳廓清创术，取耳屏原切口，向下沿着对耳屏及耳甲腔延长切口，见耳屏深部、耳屏间切迹及对耳屏、耳甲腔下部大量坏死软骨及脓液，取脓液送培养并药敏，完全清除坏死及可疑坏死软骨至新鲜软骨为止，敞开创口，腔内置入多孔引流管一根，前方从耳屏切口、后方从耳廓后下部引出，外耳道填塞红霉素小纱条一根。术后予以换药及抗生素治疗，每天从冲洗管内冲洗5%碘伏两次，术后脓液培养无菌生长。术后6天拔出引流管，予以出院。术后2周复查，患者无诉不适、无疼痛，查体：耳廓无畸形，外耳道稍狭小，外耳道干燥，移植鼓膜生长好、色泽红润，局部清创创面生长好，耳屏见小皮赘（图3）。外耳道置入一段大号导尿管行扩张2个月后，外耳道扩大，耳廓形态好。

图1 术后第24天，耳屏、耳屏间切迹、对耳屏红肿明显，对耳轮及耳甲腔下部稍红。Fig.1 Twenty-four daysafter surgery,Obvious swelling on tragus,Incisura intertragica and antitragus，slightly red on lower part of anthelix and cavitas conchae

图2 术后第31天，对耳屏、耳屏间切迹及耳甲腔见肿胀、隆起，脓肿形成。红肿向耳轮、耳轮角及耳甲艇处蔓延。Fig.2 Thirty-one days after surgery,abscess-formation on tragus,Incisura intertragica and cavitas conchae and swelling spreadded to helix,crus helicis and cymba conchae

图3 清创术后2周，外耳道稍狭小，局部创面愈合好，耳屏可见小皮赘。Fig.3 Two weeks after debridement,the external auditory canal was slightly narrow,the local wound healed well,and small dermatitis could be seen on the tragus.

2 讨论

内镜下耳手术(Endoscopic ear surgery)近年来在国内外广泛开展，耳内镜下中耳手术拥有视野清晰、广角、损伤小、患者恢复快等优势，从而得到国内外耳科学家们的青睐[1]。耳廓化脓性软骨膜炎(Suppurative auricular perichondritis)是指耳廓软骨和软骨膜之间的化脓性炎症，多见于耳廓外伤、烧伤或耳针及局部穿刺抽液后引发的感染[2]，中耳乳突术后亦偶有报道，然单用耳内镜行中耳手术继发耳廓化脓性软骨膜炎国内外未见报道。

内镜下中耳手术由于对设备要求相对比较低，又由于手术创伤小，损伤少、患者恢复快等优点，迅速在国内大中医院、甚至基层广泛开展[3]，并且在很多床位紧张的大单位，耳内镜下中耳手术改为日间手术[4]。为了减少患者返院拆线的麻烦，或者是为了微创乃至无创口的目的，有耳科专家使用生物粘合剂粘合切口[5]；为了迎合女性患者爱美容的心理，很多单位甚至省去了术耳的备皮，但是某些女性头发鬓角较下的患者,由于耳屏前头发的存在，术前根本无法进行彻底消毒灭菌，这将对术后感染留下隐患。本文作者单用耳内镜进行了1286例中耳手术，其中1例继发耳廓化脓性软骨膜炎，虽然发生率不高，但是不得不引起临床医师的重视及深思。

中耳乳突术中，耳廓化脓性软骨膜炎见于乳突切开、鼓室成型伴有耳甲腔成型患者，郑铨艺[6]等报道2004年1月至2015年7月间中耳乳突术后耳廓化脓性软骨膜炎9例患者，术后出现症状的时间为4-15天(平均7.8天)，8例患者是继发于开放式乳突切开、鼓室成型及耳甲腔成型术后，由于耳甲腔成型需要对耳甲腔软骨进行分离切除，术前消毒不严格、术中污染及术后患者抵抗力低下，均有可能引起感染。然而，耳内镜下中耳手术，目前报道的移植材料绝大部分取至耳屏软骨[7]，耳廓软骨支架是一个连续的整体，耳屏软骨通过耳屏间切迹、对耳屏和耳甲腔软骨相延续，耳内镜中耳手术术前消毒不严格、术中污染，均可引起耳廓化脓性软骨膜炎可能。因此，耳内镜术前备皮耳上、耳屏前1cm左右，绝不会影响患者美观，术前须严格的消毒及铺巾，以免发生耳廓化脓性软骨膜炎。

纵观文献中耳乳突术后耳廓化脓性软骨膜炎发生的时间多为术后7-10天左右[6,8]，本例患者病程进展缓慢，术后16天才出现耳屏切口处稍微疼痛，开始以为是创口局部感染，术后24天出现软骨膜炎症状，但是患者疼痛不剧烈，直至术后31天，才出现脓肿，究其原因可能和致病菌毒力较弱，患者自身抵抗力较好有关。化脓性软骨膜炎致病菌多见于绿脓杆菌及金黄色葡萄球菌[9]，在培养和药敏未有以前，应该使用广谱抗生素，本例患者术中脓液培养无菌生长，可能和术前大量抗生素应用有关。

耳廓化脓性软骨膜炎确诊后，若敏感广谱抗生素治疗无效，宜早期切开，完全清除坏死的软骨及可疑坏死的软骨，至完全正常的新鲜软骨，术后创口尽量不缝合，以利于换药及分泌物的排出，耳廓软骨膜炎控制的指标是局部红肿消退，创口内分泌物逐渐减少至无分泌物排出，疼痛逐渐减轻至无疼痛，可以局部缝线创口，以利于创口快速生长[10]。