杨 洋 丁 茜 廖 宇 刘云松 周永胜

随着医学的快速发展，社会对高素质医学生的需求越来越大，理论知识与临床技能结合的教学模式已经成为医学教育的趋势［1］。口腔医学具有非常强的实践性和综合性，因此，通过多样化的教学手段培养临床能力熟练的口腔医学生是实习的重要目的［2，3］。尤其是随着社会经济的发展、人们对美的要求日益增加，口腔医生在临床上经常碰到以改善牙齿或口颌面部美观为主诉的患者，口腔美学相关的内容近年来也逐渐被加入医学生临床实习中［4］。但口腔美学修复的患者常常情况较复杂，对学生的理论知识及临床能力要求都较高，而在传统的临床实习教学中，对口腔美学的涉足较少，主要以讲授基本知识和对学生遇到的个别病例进行总结为主，对口腔美学修复的临床思维训练较少。除此之外，本科生的口腔修复实习能够接诊的患者数量较少，学生临床思维能力的提高有限。

案例教学法（case-based learning, CBL）是以典型病例为基础，由教师引导学生进行讨论的一种教学方法［5］。它能将基础理论知识与疾病的诊疗相结合，带领学生进一步探索与病例相关的一系列科学问题。CBL方法可以通过教师对病例的组织和问题的聚焦，引导学生形成正确的逻辑思维顺序，提高临床思辨能力［6］，在口腔医学的理论教学和实习教学中都有着良好的辅助教学效果。因此，为了弥补传统教学方法只重操作、不重思维训练的不足，增强学生的口腔美学知识和临床能力，本研究通过选择较为以口腔美学修复为主的综合病例，着重训练学生口腔美学相关的临床思维和综合能力，探讨和评价CBL方法初步应用在口腔美学修复实习教学中的效果。

1.对象与方法

1.1 研究对象的选择 本研究共选取39名学生作为研究对象，均为2019年1月至12月在北京大学口腔医学院综合二科进行一阶段口腔修复学临床实习的本科生；所有参与研究的学生均对本研究知情同意。

1.2 研究方法 根据学生的实习编号，按照数字奇偶法对学生进行分组，并采用实验对照的方法进行研究。实验组19名学生，对照组20名学生，两组分别按顺序进行轮转实习，均由同一名教师负责临床指导和教学，实习时间均为10周。两组学生在年龄和实习前口腔修复学理论成绩方面的差异均无统计学意义（见表1）。

表1 临床教学两组学生基本情况的比较（均值±标准差）

实验组教学方法：实验组学生采用案例教学法（CBL）。在临床实习期间学生以接诊患者、临床操作为主，教师予以指导；利用每周两天临床实习结束后的时间进行9-10人的小组讨论与学习，每次约1h-1.5h。选择4个临床常见的口腔美学修复相关病例，分别制定每个病例的教学目标，提供部分病史、口腔检查结果及部分临床操作视频，并设置4-5个相关临床问题：涉及口腔美学缺陷疾病的诊断、综合治疗方案的制定、患者的管理以及临床操作细节，着重训练学生面对复杂病例时的临床思维能力。学生在课上先进行病例学习，初步分析和讨论临床问题并进行问题的扩展。然后在课下通过查阅文献、书籍等方式寻找答案，并通过幻灯演讲的方式进行归纳和汇报。每位同学都参与汇报和汇报后的讨论，最后每组选取小组代表对该病例的所有问题进行总结。

对照组教学方法：对照组学生采用传统的教学方法。在临床实习期间，学生以接诊患者、临床操作为主，教师予以指导；每天实习结束后对实习中遇到的口腔美学相关病例进行总结，约0.5h，针对实习过程中学生遇到的问题进行讲解，以老师讲授为主。

1.3 评价方法

1.3.1 临床考核 各组教学结束后，对学生进行口腔美学修复相关技能的临床考核，由教学经验丰富的3名教师共同打分。临床考核满分50分，内容包括临床操作（20分）、病历书写（10分）和临床思辨（20分）。具体内容如下：①临床基本操作：要求规定时间内完成右上中切牙全瓷冠/瓷贴面的牙体预备与印模制取；②病历书写：通过幻灯片放映典型的口腔美学缺陷病例的基本资料、临床检查照片及影像资料，要求在规定时间内完成初诊病历的书写；③临床思辨能力：通过幻灯片放映口腔美学相关的综合病例，包括患者基本资料、部分临床检查资料等，要求学生根据资料对患者涉及的口腔美学缺陷疾病进行初步诊断、补充检查内容、提出初步的治疗计划，并回答相应临床问题。

1.3.2 问卷调查 各组教学结束后，采用在线网络问卷的形式，让学生对教学满意度及学习负担进行评分。问卷内容如下：①学生满意度评分，包含以下4个项目：认可教学模式、提高学习能力、提高思维能力和提高临床技能，每个项目进行0分（完全不认同）至5分（完全认同）的评分，总体得分满分20分；②学习负担评价，选项包括负担适中和负担较重。调查问卷的克朗巴赫系数为0.891，信度较高。

1.4 统计分析 采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析；其中计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组学生临床考核成绩 实验组与对照组的临床考核成绩见表2。与口腔美学修复相关的临床基本操作、病历书写和临床思辨能力成绩均为实验组更优，且差异均具有统计学意义。实习总分实验组为（41.87±3.92）分，明显高于对照组（38.30±4.62）分，差异具有统计学意义（P=0.013）。

表2 两组学生口腔修复临床考核成绩比较（分，均值±标准差）

2.2 两组学生问卷调查结果 两组学生的问卷调查共收到有效问卷39份，满意度评分结果（见表3）。实验组学生满意度总体得分（16.37±1.98）分，对照组总体得分（12.95±2.46）分，差异具有统计学意义（P＜0.001）。其中，对教学模式、提升学习能力、提升思维能力三方面的满意度评分，均为实验组优于对照组，且差异均具有统计学意义。两组学生的学习难度评价显示，实验组和对照组学生分别有5（26.3%）和4（20%）位学生认为学习难度过大，其余学生认为难度适中；两组差异无统计学意义（χ2=2.32，P=0.13）。

表3 两组学生临床教学模式评价的比较（分，均值±标准差）

3.讨论

口腔美学相关知识与临床能力对口腔医生尤其是口腔修复医生是非常重要的，将口腔美学修复的内容加入本科生口腔修复临床实习教学中也越来越有必要［7］。传统的口腔临床实习教学以临床实践为主，以教师总结为辅助。但针对口腔美学修复的教学而言，临床诊疗思路的形成和临床思辨能力更为重要。因此本研究通过CBL方法既能以解决临床实际问题为目标，将理论与临床实际结合，起到很好的教学辅助作用，又能充分调动学生自主学习的积极性。在以往研究中，CBL方法已经在口腔医学理论教学中开展，获得了较好的效果［8，9］。本研究结果也证实，实验组的学生通过CBL方法在口腔美学相关的临床综合评分中明显优于对照组，这得益于CBL教学法在以下三个方面的作用：第一、通过案例的学习和讨论能够帮助学生接触到更多口腔美学相关病例，并形成正确的临床诊疗思路，包括病史采集和检查描述的重点和规范性，从而提高病历书写的技能；第二、CBL方法通过教师设定的问题能够引导学生学会分析涉及多学科的口腔美学案例，让学生学到如何通过症状和初步的口腔检查结果分析可能的病因、进行鉴别诊断、进一步完善检查之后明确诊断，帮助学生提高临床思辨的能力。例如，针对临床常见的“露龈笑”案例，为了明确诊断和设计治疗方案，需要首先引导学生思考露龈笑的不同病因，不同病因导致的露龈笑如何进行鉴别，需要补充哪些问诊和检查；在口腔颌面缺损患者的功能与美学修复中，如何进行多学科的序列治疗设计、如何对患者进行必要的心理疏导，则需要学生综合多个学科专业的知识，结合生物-心理-社会医学模式进行病例分析和患者管理。第三、每一个案例中都会设置与口腔修复治疗相关的问题，并播放相关的临床操作视频，例如牙体预备的细节、粘接材料的使用等，引导学生去思考治疗中的重要细节和技巧，虽然学生没有亲手进行操作，但通过自主查阅资料和观看视频能够加深其对临床操作的认识和印象，而不仅仅是机械背诵操作要点，从而间接地提高临床操作的熟练程度和准确性。但由于本研究考查内容和对象有限，在基本临床能力方面只考察了前牙全瓷冠/瓷贴面牙体预备和印模制取，其他口腔修复的临床技能并未涉及，还需在后续研究中加大样本量进一步探索，以评估案例教学法对学生临床操作能力的影响。鉴于CBL方法的以上优势，本研究对于未实施CBL教学的小组，研究结束后为其开放了案例教学的在线学习系统，利用教研室所建立的病例库进行在线学习，可在以后的修复实习阶段增加案例教学的环节，尽量保持两组学生最终教学效果的公平性。

CBL方法虽然是由教师根据案例设定不同问题引导学生讨论，但通过小组学习、小组汇报的方式仍然能够充分发挥学生自主学习的能力［10］。从设定的问题背后继续分析和思考找出问题的关键，进一步查阅资料解决问题，并按照逻辑顺序将资料进行归纳、汇总，最终以幻灯演讲的形式进行汇报。整个过程让学生自主能动力得到充分发挥，增加学生对口腔美学的兴趣。通过学生的调查问卷结果可以看出，CBL方法获得了更高的满意度评分，学生认为该方法对自身的学习能力和思维能力提升显著。例如在查阅资料和汇报讨论的过程中，针对一个临床问题可能存在不同的观点，学生需要掌握文献等级以及证据等级的评判，区别对待不同研究的结果，不同学生之间的互相讨论和质疑也能让学生获得批判性思考的能力。在满意度评分中在对临床操作的提升方面，两组评分差异没有统计学意义，这可能是由于教学过程中临床实习操作占绝大部分时间，学生在实际操作中获得的技能提升可能会更明显。

CBL方法应用于临床实习教学中还有着独特的优势，它不受时间和地点的限制，即使没有真实的患者，也可以通过教研室积累的案例资料进行教学。尤其是在自然灾害、重大疫情等特殊情况下，临床实习受到影响时，线上教学成为主要教学模式［11］，CBL方法能够与线上教学相结合，发挥它的优势。此外，针对同样的病例，在CBL教学法中教师可以设置不同难度层次的问题。第一个层次设置口腔美学基础理论知识相关的问题，帮助学生巩固基础知识；第二个层次设置与临床常规操作相关的问题，如瓷贴面牙体预备的操作步骤和要求，指导学生进行临床操作；第三个层次则加大难度，设置学生临床实习中不一定会遇到的复杂病例，让学生了解针对复杂临床问题的正确诊疗思路，增加了知识的广度和深度。从而能够引导不同临床培养阶段、不同水平的学生进行有针对性地学习，提高病例的利用率，这也是教研室建立病例库的意义。

但是CBL方法应用在口腔美学修复教学中仍存在一些难点：首先病例的选择与问题的设置是CBL方法的核心，因此教师应当首先评估学生对口腔美学基础理论知识的了解程度，针对学生的理论水平选择适当难度的病例和问题才能让学生有所提高。在CBL方法应用初期，教师需要花费较多的时间和精力设计和建立教学病例库，教师负担的加重可能会在一定程度上影响CBL方法的推广。但是，随着教学模式日趋成熟、教研室病例库资料的逐步完善，好的案例可以反复使用，不仅保证了教学的延续性，教师的前期准备工作也会逐渐减少、负担减轻。因此，CBL方法对教学负担的影响还需要进一步研究。此外，CBL教学法目前还缺乏统一的考核标准。有别于理论讲授，CBL方法对于知识的灌输效率并不高，相反对于学生学习能力和思维能力的训练才是教学的关键，传统的理论考试并不能反映学生的真实能力［12］。因此如何设计临床考核内容，使其既能反映CBL方法的效果又能客观全面地体现学生的水平，还需要进一步探索和研究。

综上所述，案例教学法（CBL）应用于本科生口腔美学修复的实习教学中，能够提高学生口腔美学相关的临床能力和临床思维，增强学生对口腔美学的学习兴趣，有效辅助临床实习教学，培养高质量的口腔医学生。