徐 倩 孙 红 陈 虎 雷 凡 王琴琴

1999年Bindl 和Mormann 提出髓超嵌体的概念［1］，它是利用髓腔固位的一体式冠修复体，可用于根管治疗后牙体缺损的修复。不同于传统的桩核冠修复，髓超嵌体无需预备桩道，不破坏根管，临床步骤简单，其龈上边缘的设计不但保存了牙体组织，更有益于保护牙周组织的健康。随着高强度可酸蚀陶瓷材料的出现和粘接技术的发展，髓超嵌体的应用越来越广泛并受到了大量的关注。当前临床上髓超嵌体多采用平面对接边缘和包绕边缘［2］，有研究［3，4］表明不同的边缘形式影响牙体和修复体的力学分布，修复体的使用年限亦和其边缘适合性有着重要关联。为了达到更好的临床修复效果，选择合适的边缘形式十分必要。因此，本研究采用了3种不同边缘形式的髓超嵌体修复根管治疗后磨牙，在修复后定期随访，观察修复体的边缘适合性、完整度、折裂情况以及牙周健康情况，并进行修复效果评价，以期为临床选择提供一定参考。

1.材料与方法

1.1 病例选择 选择2017年6月-2018年12月在芜湖市第一人民医院口腔科经过根管治疗的87例患者的114颗磨牙为修复对象，年龄18-56岁，平均年龄（35.53±9.37）岁；其中男性37例，女性50例。

1.2 纳入标准①完善根管治疗，无明显临床症状；②牙周组织健康；③患牙剩余牙体组织的高度至少位于龈上1mm；④牙体预备后留存轴壁≥3个，剩余轴壁厚度≥2mm，面≥2mm修复空间；⑤无夜磨牙、紧咬牙等习惯；⑥患者知情同意，能定期随访。

1.3 临床操作 所有操作均由同一组医师完成，患牙完善根管治疗观察1周后行髓超嵌体修复，根据不同边缘设计患牙被随机分为三组，平面对接边缘组（41颗），直角边缘组（36颗），凹型边缘组（37颗）。而后进行牙体预备、印模制取，修复体制作及粘接，并评价临床效果。

1.3.1 比色 自然光线下用Vita 3D Master比色板对患牙进行比色，并拍摄照片以供技师参考。

1.3.2 牙体预备 彻底去除腐质、髓腔内暂封物及薄壁弱尖面均匀磨除1.5-2mm，轴壁保留至少2mm厚度。复合树脂Filtek Z350（3M ESPE, 美国）填充髓腔内倒凹并适当垫底，预备髓腔深度为3mm，洞壁外展2°-5°。肩台根据临床情况分别预备成平面对接边缘（图1A）、直角边缘（图1B）、凹型边缘（图1C）三种，肩台的宽度为1mm。精修圆顿各点线角，使边缘光滑、连续。

图1 3种边缘形式髓超嵌体示意图

1.3.3 印模制取、修复体制作 使用硅橡胶（3M ESPE, 美国）制取印模，Protemp Ⅱ手调型临时冠桥树脂（3M ESPE, 美国）制作临时冠，深圳金悠然义齿加工中心制作IPS e.max Press铸瓷髓超嵌体。

1.4 临床效果评价 修复后随访并进行相应的临床检查，观察基牙及修复体的边缘适合性、完整度、折裂情况以及牙周健康情况。医师结合口内检查及X线片检查，依据改良的美国公众健康服务标准（USPHS）对3组修复体进行评价。评价标准如下：成功率=成功数/总数×100%，存留率=（成功数+可修复数）/总数×100%。（1）成功：患者无自觉症状，咀嚼功能较好；基牙及修复体完整无损、无松动脱位；修复体外形良好，边缘密合，无明显颜色改变；无继发龋；无食物嵌塞；牙龈健康无炎症，无牙周袋。X线片根尖区无变化。（2）失败可修复：指患者基牙或修复体出现损坏但不影响其美观和功能可再次修复者。如基牙少量继发龋、部分折裂、轻微牙龈炎、早期牙周炎等可通过治疗改善者或修复体崩瓷、折裂、脱落、食物嵌塞等可进行二次修复者。且治疗和修复后患者无明显不适，咀嚼功能良好，可满足正常使用需求。X线片根尖区无变化。（3）失败不可修复：指患者基牙或修复体损坏范围过大无法二次修复者；严重的牙周炎；基牙严重龋坏、折裂、根尖炎等导致无法保留者。X线片根尖区病变无法再治疗者。有其中任何一项即为失败。

1.5 统计学分析 运用SPSS 23.0统计软件进行分析，采用卡方检验比较不同边缘形式髓超嵌体的成功率和存留率。

2.结果

在随访的22个月内，不同边缘形式下3组髓超嵌体失败类型见表1，3组髓超嵌体的修复效果见表2。

2.1 随访期间，平面对接边缘组3例修复体边缘染色，患者无自觉；1例继发龋，1例修复体崩瓷，1例食物嵌塞伴牙龈炎，以上皆可再修复。直角边缘组：2例修复体边缘染色，患者无自觉；1例修复体脱落，1例修复体崩瓷，1例食物嵌塞伴牙龈炎，可再修复；1例修复体折裂， 1例牙体折裂，不可修复。凹型边缘组： 2例修复体边缘染色，患者无自觉；2例修复体脱落，1例崩瓷，可再修复；1例修复体折裂，不可修复（表1)。

表1 不同边缘形式下3组失败类型

2.2 平面对接边缘组 成功率为85.37%，存留率为100%；直角边缘组的成功率为80.56%，存留率为94.44%；凹型边缘组的成功率为83.78%，存留率为97.30%。3组髓超嵌体修复的成功率和存留率差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 不同边缘形式下3组修复效果

3.讨论

髓超嵌体因其美观、微创、预备方法简单、花费少，已逐渐成为一种修复根管治疗后牙齿的新型修复方式。它适合大多数磨牙，尤其适用于临床冠短，钙化、弯曲或细根管的牙齿［5］。髓超嵌体依靠髓腔固位和粘接固位，主要是利用粘接来保持修复体的固位和稳定。影响粘接修复体固位和稳定的因素较多，与修复体材料和边缘形式密切相关［6］。本研究所采用的IPS e.max Press铸瓷为二硅酸锂玻璃陶瓷，它强度高，机械性能好，抗弯曲强度可高达500MPa，其可被酸蚀的特性极大的增强了粘接面积，保证了修复体的固位。此外它的弹性模量和硬度接近牙釉质，符合口腔内的咬合环境，能够减少对牙磨耗并降低了修复体折裂的风险。

临床研究［7，8］表明修复体的边缘形式对修复体的远期疗效至关重要，良好的边缘密合性可以降低菌斑附着，减轻牙龈炎症并减少继发龋和修复体的染色可能。目前临床上［2，9］多采用平面对接边缘和包绕边缘，平面对接边缘操作简便，牙体预备较少，可以更多的保留健康的牙体组织；包绕型边缘产生的箍效应可以增加固位力，降低边缘微渗漏。但究竟何种边缘形式更适用于髓超嵌体目前尚无定论，对不同边缘形式的髓超嵌体临床效果评价亦较少。因此本研究选取了平面对接边缘、直角边缘、凹型边缘三种边缘形式的髓超嵌体进行比较，评价其临床修复效果。

本研究中共有7例边缘染色，1例继发龋。其中平面对接边缘组出现3例边缘染色，1例继发龋；直角边缘组、凹型边缘组各2例边缘染色。Santos MJ等［10］研究表明边缘染色与边缘完整性相关，随着时间推移边缘完整性减弱，着色慢慢增多。7例边缘染色患者皆无自觉症状，复诊时由医师检查发现，抛光后均不影响正常使用。Ausiello 等［11，12］学者认为继发龋的产生与边缘粘接剂的厚度与微渗漏有关。粘接树脂的聚合收缩会导致粘接界面的破坏，从而产生微渗漏，微渗漏易使菌斑大量聚集，继而导致继发龋。此外，修复体直接暴露于唾液环境中，平面对接边缘相较于包绕型边缘其边缘线过长也易产生继发龋。

常见的髓超嵌体修复失败的类型有修复体脱落，原因主要有：（1）洞形因素：如固位不良，轴壁聚合度过大，龈距过短等（；2）医师操作因素：如酸蚀时间过短，隔湿不全，粘接时牙面或修复体组织面污染，粘接材料选择不当等；（3）患者因素：患者基牙条件差或咬合不稳定者；（4）制作因素：修复体边缘不密合，产生微渗漏等［13］。本研究共有3例修复体松动脱落，检查脱落修复体的外形边缘完整，重新表面处理后再粘接，修复体无脱落。脱落原因可能与医师粘接过程中操作不当有关。

IPS e.max Press铸瓷在应用时需要使用氢氟酸酸蚀并涂布硅烷偶联剂，这一操作形成的机械锁合和化学粘结，大大的增强了修复体的固位力。但同时酸蚀可能使陶瓷表面产生微裂纹，或使小裂纹进一步发展，当应力集中时可能导致崩瓷或折裂。Zogheib等［14，15］学者的研究表示过度酸蚀会导致瓷嵌体边缘的碎裂，可以通过使用弱酸性酸蚀剂或缩短酸蚀时间来避免过度酸蚀，并建议在酸蚀后进行超声荡洗和深度抛光来清除薄弱的表面瓷层，以降低表面应力，减小崩瓷和折裂的风险。本研究中每组各有1例崩瓷发生，皆在修复体边缘嵴处局部崩瓷，咬合检查时发现崩瓷处存在不同程度的咬合高点，调抛光后患者无不适，观察至目前未出现进一步损坏。因此应当选择适当的氢氟酸浓度和酸蚀时间，检查咬合避免咬合高点和应力集中，提高修复体的成功率。

髓超嵌体修复失败的主要原因是折裂。本研究中直角边缘组发生1例修复体折裂，1例牙折裂；凹型边缘组发生1例修复体折裂；平面对接边缘组无折裂。王慧媛等［4］研究表明边缘形式的不同影响牙体和修复体的应力分布。在平面对接边缘组无论是基牙还是修复体, 牙体中心会受到更大的应力，而90°边缘组应力则更多的分布至牙体表面。这可能是由于平面对接边缘在外形上更加简单，可以向根方更为均匀的传递应力；而90°边缘由于降低了修复材料的局部厚度，导致边缘处应力集中。翟晓阳等［9,16］发现髓超嵌体剪切力高与髓腔固位有关，髓腔的内外交界面应力集中更明显，如直角边缘的锐角处容易造成集中应力，进而引起折裂。提示应避免使用直角肩台，牙体预备时应当注意圆润内外边缘线，减少应力集中［17］。凹型边缘组折裂部位在功能尖，分析原因可能与功能尖牙体磨除量较大，降低了牙尖抗折力有关。

本研究中发现食物嵌塞2例，均发生于第二磨牙近中间隙，患者诉初戴时修复体较紧密，使用一段时间后慢慢出现纤维类食物易嵌塞，但牙线清洁后不影响其使用，遂未予重新修复。食物嵌塞的关键在于邻接，推测原因可能为第二磨牙远中无牙体对抗支撑，咬合运动时接触区不稳定，受力后分离，邻接变松［18］。2例食物嵌塞处牙龈稍肿胀，嘱加强卫生，定期观察。其余病例没有出现修复体边缘原因引起牙龈炎或牙周炎，这归因于所有的髓超嵌体均采用远离牙颈部的边缘设计，避免了粘接剂残留，更有益于患者的自洁和维护，从而保护了牙周组织健康。此外，必要的口腔卫生宣教和指导也起到了关键的作用。

综上所述：通过22个月的随访，三种边缘形式髓超嵌体的存留率分别是100%、94.44%、97.30%，差异无统计学意义。3种边缘形式的髓超嵌体均可满足临床修复需求，平面对接边缘短期临床效果最佳，值得推广。直角边缘和凹型边缘在牙尖区磨除较多牙体组织，会降低牙尖的抗折力，选择合适的适应证很重要。尤其是直角边缘的修复体易在转角处折裂，应当避免此种设计，预备时圆钝倒角，减少应力集中。此外，定期复查、调和牙周维护十分必要。本研究随访时间较短，样本量有限，存在一定不足，远期效果仍需进一步观察研究。