董静博 门文雯 周万彤 李淑君 吕鹏军 石培凯

拔牙后牙槽骨高度和宽度的吸收将会影响种植体的植入及临床效果［1］，特别是前牙缺失时，唇侧骨壁的吸收明显影响种植修复的美学效果［2］。目前临床常采用即刻种植、引导骨再生、平台转移等［3-5］技术来减少种植后骨的吸收。Hürzeler等［6］在2010年提出了“牙片屏障技术”的概念，其原理是通过保留唇侧根片，以保留牙周膜的血液供应，同时结合即刻种植以最大限度保留唇侧骨板。虽然已有研究［7，8］证实牙片屏障即刻种植术在口腔种植领域有着较好的临床效果，但在美学及骨组织保存方面仍存在争议，而且没有相关meta分析进行评价。因此，本文主要目的是定量分析牙片屏障即刻种植术与常规即刻种植在美学及骨组织保存方面的短期临床效果。

1.资料与方法

1.1 文献的纳入标准与排除标准

1.1.1 纳入标准①研究对象：美学区需即刻种植的患者，牙根无纵折，唇侧骨壁完整。②研究类型：RCT和CCT。③干预措施：干预组为牙片屏障即刻种植术，对照组为常规即刻种植术。④结局指标：红色美学指数评分，唇侧骨厚度、骨高度变化，且术后随访时间大于6个月。

1.1.2 排除标准①动物实验，综述，病例报告。②非RCT，非CCT。③包含非美学区牙。④牙周病、重度吸烟患者（≥10支/日）。

1.2 文献检索 检索Pubmed、Cochrane library、Embase、知网、CBM、万方数据库及美国和中国临床试验注册中心，并手动检索相关杂志，检索语言包括中文和英文，检索时间为建库至2020年9月20号。英文检 索 词：immediate implant，dental implant，socket shield technique，root membrane technique，implant proximity to teeth，implant in contact with root。中文检索词：即刻种植，种植牙，盾构术，牙根盾，牙片屏障，牙根屏障，自体牙根片。

1.3 资料提取 文献的筛选是由2名评价者根据制定的纳入与排除标准独立进行，若双方观点不同则与第三人讨论解决。提取内容为作者、发表年份、随访时间、年龄、性别、吸烟状况、样本量、试验组干预措施、对照组措施和结局指标。

1.4 质量评价 纳入的5篇RCT文献由2名评价者根据Cochrane手册5.10版推荐的“偏倚风险评估工具”［9］独立进行质量评价，任何争议都由第三人讨论解决。纳入研究的偏倚风险评价标准为：随机方法、分配隐藏、结果的盲法评价、受试者与实施者的双盲、数据是否完整、选择性报告偏倚及其他偏倚。对于研究数据不清楚或丢失的文献，将联系作者以获取更多数据。对于纳入的1篇CCT文献采用纽卡斯尔-渥太华量表（newcastle-ottawa scale， NOS）作为质量评价标准［10］。

1.5 统计分析 使用Review Manager 5.4版软件进行统计分析。当I2＜50%，采用固定效应模型对效应量进行合并分析；当I2≥50%时，采用随机效应模型对效应量进行合并分析。连续性数值变量的合并统计量采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）评价，并计算其95%可信区间（confidence interval， CI)，以P＜0.05为差异具有统计学意义。该meta分析的结果用森林图（forest plots）展示。

2.结果

2.1 检索结果 共检索相关文献823篇，剔除重复文献后剩余651篇，阅读题目和摘要后得到15篇。仔细阅读全文后纳入6篇［11-16］文献，文献筛选流程见图1。

2.2 纳入研究的一般情况，见表1。

2.3 质量评价 共纳入6篇研究，5篇研究为随机对照临床试验［11-14，16］，其中2篇研究［12，13］通过电脑生成随机序列，1篇研究［12］的分配隐藏采用了密闭信封的方式。2篇研究［12，14］提及对试验结果的盲法评价，未发现有研究结局数据不完整。纳入5篇RCT的质量评价见图2。1篇临床对照研究［15］采用纽卡斯尔-渥太华量表质量评价结果，见表2。

表1 纳入研究的基本特征

图1 依据PRISMA制作的流程图

图2 纳入研究的偏倚风险评价。“+”低风险，“-”高风险，“?”不清楚。

表2 临床对照试验NOS评价标准

2.4 Meta分析结果

2.4.1 红色美学指数评分（PES）5个研究［11-15］报道了术后6、12个月的PES。按照术后随访时间分别在术后6个月和术后12个月进行定量分析。术后6个月组采用随机效应模型进行定量分析，结果显示（WMD=1.59， 95%CI=0.03～3.15， P=0.05)， 两组结果虽然有差异，但未达到统计学意义（图3）。术后12个月组采用固定效应模型进行meta分析，结果显示（WMD=1.37， 95%CI=0.96～1.78， P＜0.00001)，牙片屏障即刻种植术组的PES 高于对照组，且达到统计学差异（图4）。

图3 术后6个月时的PESmeta分析结果森林图

图4 术后12个月时的PESmeta分析结果森林图

2.4.2 唇侧骨厚度变化5篇文献［11，13-16］报道了唇侧骨厚度的变化，对在相同测量点及相近测量时间的2篇研究［13，16］进行定量分析，测量时间在术后6-8个月。异质性检验I2=0%，采用固定效应模型，结果显示（WMD=-0.13，95%CI=-0.15～-0.11，P＜0.00001)，牙片屏障即刻种植术组的唇侧骨吸收更少，且达到统计学差异（图5）。

图5 两组患者术后唇侧骨厚度吸收的meta分析结果森林图

2.4.3 唇侧骨高度变化2篇文献［11，13］报道了唇侧骨高度的变化，均在种植术后6个月采用CBCT进行测量。异质性检验I2=27%（P=0.24），用固定效应模型进行meta分析，结果显示（WMD=-0.49， 95%CI=-0.62～-0.36， P＜0.00001)，牙片屏障即刻种植组颊侧骨高度吸收明显少于常规即刻种植组，具有显著性差异（见图6）。

图6 两组患者术后唇侧骨高度吸收的meta分析结果森林图

2.4.4 发表偏倚 由于本次mete分析各个结局指标的纳入研究数量少于10篇，未能绘制漏斗图评估发表偏倚。

3.讨论

自即刻种植概念提出后，因其治疗周期短、就诊次数少等优点，受到了临床医生的广泛关注［17］。然而有文献证明，与延期种植相比即刻种植并不能减少牙槽骨的吸收，而且易出现唇侧牙龈退缩及软硬组织的塌陷［18,19］。Hürzeler等［6］于2010年在比格犬前磨牙位置保留颊侧牙片进行即刻种植，术后4个月可观察到唇侧出现新生编织骨。Gluckman等人［20］进行了一项为期4年的回顾性研究，发现牙片屏障即刻种植术可以减少术后并发症的发生率。近年来也有系统性综述结果表明牙片屏障即刻种植短期效果良好［21］，但缺少系统性的定量分析。以往研究［22-24］发现吸烟、前牙唇侧骨壁是否完整、牙周炎都会影响骨吸收及美学效果，故在制定纳入标准时将包含重度吸烟患者（大于10支/日）、牙根纵折，牙周炎及唇侧骨壁不完整的研究排除。

2005年Fürhause等［25］从近中龈乳头、远中龈乳头、边缘龈水平、软组织形态、牙槽嵴缺损、软组织颜色和软组织质地等7个方面来量化红色美学的评价标准。本文PES结果显示牙片屏障即刻种植术组的美学评分高于常规即刻种植术组，而且随着随访时间的增加，差异更加明显，这与以往病例报告结果一致［26,27］。前牙美学区的效果与多种因素相关，比如唇侧牙槽骨的吸收程度、后期修复的时机及牙龈类型［28］都会影响美学效果。牙片屏障技术保留了唇侧的牙周膜，增加了唇侧骨板的血运，为唇侧骨板的保留提供了生理基础。有学者［29］曾认为即刻种植后即刻修复有助于保留周围软组织及天然牙龈外形的维持。但最近的一篇研究［30］表明上颌前牙美学区在即刻种植后采取即刻修复或延期修复，唇侧牙槽骨吸收及美学方面没有显著差异。跳跃间隙的不同处理方式也有可能对唇侧骨吸收造成一定的影响。Paolantonio等人［31］认为当跳跃间隙小于2mm时，无论是否植骨均对试验结果无影响。动物试验［32］证明在跳跃间隙植入bio-oss胶原蛋白时更有利于骨组织的保存。但最近的一篇研究［33］证明当颊侧骨板完整且跳跃间隙大于2mm时，植骨组与不植骨组的牙槽骨吸收结果相似。另外，本文纳入研究的文献，跳跃间隙植骨类型包括同种异体骨和异种骨，这也会对试验结果产生一定的影响。

本次研究也有一定的局限性，1）纳入研究的文献随访时间过短，仅测量了术后6-12月后的结果，缺乏长期的观察，可能会对结果的可靠性造成一定的影响。2）唇侧骨板厚度的不同、跳跃间隙的不同处理方式均可能会造成一定的异质性。3）纳入研究的文献过少，对结果的解释应慎重。

综上所述，短期观察的结果显示，牙片屏障即刻种植在PES，唇侧骨厚度、高度方面均取得较好的临床效果。但仍需更长时间的临床观察、更多高质量研究的纳入来验证此结论。