唐 娟 吴 强 杨晓凌

(福建中医药大学附属第二人民医院 福建福州 350003）

尿毒症性皮肤瘙痒（uremic pruritus，UP）是终末期肾病患者常见的临床症状之一，其发病率高，虽未对生命造成直接威胁，却严重影响其生活质量、造成抑郁或焦虑甚至轻生的精神障碍，是困扰尿毒症患者的一个重要难题。随着透析技术的不断进步，UP的治疗效果较前改善，但难治性UP的发生率仍过半，疗效不满意。有报道称，透析前UP的发生率约为36.1%[1]；有研究表明，2012-2015年UP患者占透析患者69%[2]。尿毒症维持性血液透析患者皮肤瘙痒患者需积极进行治疗，故而本研究探索砭石治疗尿毒症维持性血液透析患者皮肤瘙痒的疗效，以期开拓其在疾病上的应用并改善治疗便利、减轻患者的负担，改善患者生活质量。本研究收集2019年5月-2020年5月期间血液净化中心治疗的60例尿毒症皮肤瘙痒患者进行研究，对砭石疗法结合西医治疗的疗效进行观察，现报道如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

选取我院血液净化中心治疗的60例尿毒症皮肤瘙痒患者为研究对象，其中男性31例、女性29例。原发病：慢性肾炎23例、糖尿病性肾病16例、高血压性肾病13例、高尿酸性肾病4例、多囊肾4例。研究经院伦理委员会批准、患者及家属均知情同意。随机分为对照组与治疗组各30例，两组患者性别、年龄、透析时长差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料对比

（二）两组患者透析前所查血肌酐、尿素、尿酸、血磷、甲状旁腺素水平无统计学差异（详见表2）

表2 两组患者治疗前各指标对比

注：经检验，两组患者治疗前透析前所查血肌酐、尿素、尿酸、血磷、甲状旁腺素水平均无显著统计学差异，P＞0.05。

（三）诊断标准

西医诊断标准：参照美国肾脏病基金会肾脏病患者预后及生存质量按肾小球滤过率（GFR）水平以慢性肾脏病（CKD）分期为准，选取CKD5期且已进血液透析替代治疗（CKD 5D期）3月以上伴有皮肤瘙痒的患者。

（四）纳入及排除标准

纳入年龄18-80岁，符合CDK 5D期标准并规律透析≥3月、每周透析时间≥8h且透析充分的患者，有皮肤瘙痒，且病情稳定；排除其他原因导致的皮肤瘙痒者及无法配合的患者。

二、研究方法

（一）分为常规治疗组、砭石结合治疗组各30例

两组患者均使用德国Fresenius的4008B血液透析机行常规血液透析，透析器为尼普洛透析器150G（日本），透析管路为同一品牌同一规格。使用标准碳酸氢盐透析，流量500ml/min，血流量范围180～260ml/min，每次透析4h。常规治疗组予常规的血液透析教育、饮食指导、降磷及西替利嗪片口服等，砭石（陶砭）结合治疗组在常规治疗方法的基础上根据患者的具体病情予以砭石行刮法。观察时间均为4周。

（二）陶砭治疗方案

虚证施以补法，实证施以泄法，避开动静脉内瘘周围及内瘘血管通行部位。a.取瘙痒部位施以刮法。b.取风池、风市及周围胆经循行部位，风池穴，施以泄法。c.实证者施以泄法：如血瘀生风者配合血海及下肢肝经循行部位，外风者配合肺俞、膈俞及膀胱经循行部位；热盛者根据不同热脏腑经络选取不同穴位及经络。d.虚证者取关元、气海、足三里、三阴交及下肢脾胃肾经循行部位施以补法。每个部位治疗时间10分钟，每周治疗3次以上。

（三）观察指标

1.瘙痒程度的方法

参考视觉模拟评分法（VAS），其方法是使用长10cm的游动标尺，一面标有10个刻度（0-10），0分表示没有瘙痒，10分表示难以忍受的最剧烈的瘙痒，患者根据自己的感觉，在0-10分之间标出自己的瘙痒程度、部位、频率等，分别于治疗前及治疗后第2周、第4周进行评分。

2.医师评估

采用改良DUO评分系统对瘙痒程度进行评估，采用5级评分。1分：单部位、轻度瘙痒、不需搔抓；2分：分散多部位、需搔抓但无抓伤皮肤；3分：全身瘙痒、搔抓后仍持续无缓解；4分：全身瘙痒、搔抓抓伤皮肤后仍无缓解；5分：伴烦躁不安。单个部位为1分，多个部位为2分，全身发作为3分。每短时发作4次（每次发作少于10min）或每长时发作一次（每次发作＞10min）为1分，最高5分。对夜间睡眠干扰评分：因皮肤瘙痒每觉醒一次计2分，最高14分。24h最高总得分为26+14=40分。

3.安全性指标

所有患者均在治疗第0月（治疗前）及治疗1月后于透前空腹进行检测一次。全自动生化仪检测血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、ALT、AST，治疗前后检测心电图，定期监测血压，有情况嘱随时处理并记录出现不良反应的临床表现和检测指标异常及处理措施等。

三、统计学处理

收集临床资料，符合正态分别的计量资料予t检验、配对t检验，不符合正态分布的计量资料予非参数检，计数资料用卡方检验，计算过程采用SPSS 17.0进行检验。

四、研究结果

（一）治疗前后改良VAS评分、DUO评分变化

治疗前后砭石结合治疗组患者改良VAS评分、DUO评分变化显著，变化与常规治疗组相比有显著的统计学差异，详见表3。

（二）治疗前后检验指标的变化

治疗前后两组各项透前检测治疗未见显著的统计学差异，砭石治疗如下检验结果无明显影响，详见表3。

表3 两组患者治疗前后改良VAS评分、DUO评分变化及各化验指标的变化情况

五、讨论

维持性血液透析在中医学中归属于“关格、虚劳”等范畴，到进入该病的透析阶段，虚、实病机重且甚。此病程中出现的皮肤瘙痒，当责之以“风”，风胜则痒。UP根据其症状可归属于“风瘙痒”“痒风”“诸痒”“隐疹”“血风疮”等范畴讨论。有学者将皮肤瘙痒症的辨证分型分为血虚风燥型、湿热下注型、瘀血阻滞型[3]。邪实、正虚均可致痒，而非独邪实。正虚主要指气血阴阳亏虚，邪实主要责之水湿痰浊风热瘀等。《诸病源候论》载，“风痒者，是体虚受风，风入腠理，与血气相持，而俱往来于皮肤之间……故但瘙痒也”，此为内风；《内经》云，“外邪客于肌中则肌虚，真气发散，又寒搏皮肤。外发腠理，开毫毛，淫气妄行，则为痒也”，此曰外风。恰尿毒症患者这些正虚甚、以上诸邪实亦重且病位深，同时易于感邪，故发病者多。其本于虚、标于实，虚则肌肤失养、风动化燥，实则因实邪内聚于肌肤、不通而失养。

对于UP的治疗仍以西医治疗为主，疗效欠佳，而中医药有以中药汤剂内服、外用，有以针刺、刮痧等进行治疗，也见用砭石治疗，尤其对顽固性皮肤瘙痒虽有一定特色及疗效，但亦未见大范围推广使用，所见文献少。中药治疗的原则均不离补其气血阴阳之虚、泄其风燥热瘀湿之实。目前的中医干预方案，有以汤剂外用养血祛风化湿、疏通腠理开鬼门，亦有中药药浴疏风通腠、通络养血等[4][5]。针灸在瘙痒中有针刺、温针灸、耳穴压籽、刺络拔罐、穴位注射、拔罐、艾灸、梅花针叩刺等方法，亦有砭石、电热砭石行烫熨、灸疗、刮法治疗，有确切疗效[6][7][8]。

砭石是我国古代先民在生存过程中发现的一种能够疗治疾病的工具。王冰有言：“古者以砭石为针，故不举九针，但言砭石尔。”随着社会生产力的发展，这种医疗工具逐渐被九针代替，渐而失传。经过近些年砭石工艺改进、新砭石疗法面世，砭石被重新利用证明了其实用价值的存在，其外治范围也从外科过渡到内科、外治理论从放血过渡到调气，为砭石治疗注入了新的生命力[9]。李刚、黄涛[6][7]等用砭石应用于瘙痒性的皮肤疾病，发现止痒、镇痒的疗效显著。李刚认为，泗滨浮石具有极宽的红外辐射频带，能发出能量峰值在8-18μm波长范围的远红外辐射，性温润可温阳通利、养筋荣脉，并以石类重镇沉降之性达到安神定惊止痒之功[6]。虽砭石治疗瘙痒的文章不多，治疗尿毒症性皮肤瘙痒的文章更是稀少，但这些病例报告或者研究的疗效是明确的，且相对安全。

《古代科技事物四考》一文指出，河北易县燕下都遗址出土的两个陶器均为陶砭[10]，陶砭是砭石的一种，其材质为陶瓷。目前最于经典的砭石是泗滨浮石，其作用机理的研究主要集中于成分分析、超声波检测、红外辐射等几方面，比如含有多种对人体有益的微量元素，而且在与皮肤相摩擦时产生具有疏通经络的超声脉冲，具有感应增温效应，以及极宽的红外辐射频带，这些特殊的生物物理性质决定了其临床疗效[9]。泗滨的砭石原料稀少，制作出的成品良莠不齐，不利于普及和推广。近些年，便有人致力于新砭石的发展，将氧化铬、锰、碳酸钡等物质通过独具创新的工艺与泥一起煅烧成美容、美体、有利于人体健康的调治工具，经台湾中科院检验证实适合μm体质能量、对人体有保健作用，其名便是“陶砭”，并于8年前获得专利[11]。陶砭具有8-12μm生育光波，对人体经络保健的调整可达到气顺血畅的功效，具备了泗滨浮石微量元素、有益光波的特有特性，并以中医学为基础、以阴阳学为总纲、以人体十二经络穴道为依据、以五脏六腑互动平衡机制来调理为指导原则，用以疏理人体皮、筋、肉、骨、脉，调理奇经八脉，使经脉气能流注贯通，达到缓解诸不适的作用[12]。

本研究中，陶砭对普通瘙痒、尿毒症性皮肤瘙痒显著有效，且方便、安全，不增加尿毒症毒素，而尿毒症患者心肺功能较差，部分患者不耐受刮痧等治疗的疼痛等不适感，陶砭的方法是轻刮，特别适合尿毒症患者。因传统泗滨浮石所制的砭石在应用上存在原料稀少、品质不稳、价格偏贵，陶砭的使用优势凸显。陶砭有其相对标准的生产工艺，如能开拓陶砭在治疗学上的应用亦是对患者的福音，对于需要服用大量药物的尿毒症患者的胃肠道负担是一个解放；同时因其作为外用器械，使用更安全，能自行操作带来诸多便利并减轻负担、改善生活质量。