孔秋焕，陈双珍，石思梅，覃惠英

经皮动脉药盒系统(port-catheter system，PCS)植入术是指在影像设备(X线、超声)引导下经皮穿刺股动脉或左锁骨下动脉，然后在导丝的引导下将导管远端插到靶血管附近，再将导管近端与药盒相连，埋植于下腹壁和左前胸壁而行持续性动脉灌注化疗的方法[1]。动脉药盒就是通过手术或者介入方法将导管植入动脉系统，通过药盒导管系统、局部使用化疗药物作用于肝动脉。在内科二区动脉药盒植入的部位有右侧腹股沟及腹壁处。2个部位动脉药盒均可以建立简便、直接的通道，对肠癌肝转移病人进行动脉化疗，现已在临床广泛使用。如果动脉药盒使用及维护不当，可造成各种问题，甚至影响导管留置时间。非计划性拔管(unplanned extubation,UE)是指由于各种原因导致留置时间未达到预期要求，不得不提前拔除导管[2-3]。动脉药盒非计划性拔管不但增加病人的痛苦及经济负担，而且有可能影响治疗效果。因此，本研究对17例肠癌肝转移病人动脉药盒非计划性拔管原因进行分析，采取相应预防措施，从而促使动脉化疗顺利完成。

1 对象与方法

1.1 研究对象 我区2013年9月—2019年9月确诊结直肠癌肝转移病人，植入导管药盒系统共145例，17例(11.72%)发生非计划性拔管。其中，男11例，女6例,年龄36～70岁，平均52岁；药盒系统均采用贝朗公司，型号为5F；11例药盒植入部位在股动脉，6例植入部位在腹壁处。

1.2 给药方法 10例病人通过肝动脉药盒灌注氟尿苷(FUDR)及地塞米松25 mg入化疗泵连续14 d泵注。7例病人通过输液泵先输注奥沙利铂，输注时间为3 h，奥沙利铂结束后再灌注FUDR及地塞米松25 mg入化疗泵连续14 d持续，7 d更换蝶翼针头。动脉药盒位置在右侧腹股沟处，一般植入手术后第2天执行动脉化疗；在腹壁植入动脉药盒，由于病人术后需要时间恢复，在植入后1个月左右执行动脉化疗。以上方案每隔4周1次,动脉化疗一般建议行4～6个疗程。动脉药盒导管留置时间7～400 d。

1.3 判断标准 计划性拔管：病人全部治疗结束。非计划拔管：各种原因导致动脉药盒的并发症，在预定治疗未结束提前拔除动脉药盒导管。非计划性拔管病人纳入标准：①病人无精神性相关的疾病及认知障碍；②动脉药盒留置期间出现相关并发症，不可使用或者处理后不能使用，需要拔除动脉药盒者；③病人愿意参加该研究。非计划性拔管病人排除标准：①病人有意识障碍问题；②在治疗结束拔除动脉药盒。

1.4 资料收集、分析方法 病人所有资料由本区消化组护士通过查看病人病历、执行操作、访谈获取，使用根因分析法对17例病人非计划性拔管原因进行分析。

2 结果

表1 17例病人动脉药盒非计划性拔管原因分析(n=145)

3 原因分析及预防

3.1 动脉药盒堵塞 动脉药盒堵塞临床表现为药盒推注不畅。留置管在皮下折叠、扭曲可造成堵塞，留置管尖嵌顿在细小的动脉内也可造成堵塞。本组3例病人造影时发现导管嵌入周围软组织而造成堵塞。1例主要原因是使用时回血进入留置导管内造成血栓形成堵塞，这与刘冠霖等[4]报道动脉药盒堵塞的原因一致。2例在造影时发现药盒堵塞,可能与在动脉药盒治疗过程中药液滴速过慢(0.9 mL/h)有关。1例病人由于病情的原因暂停治疗，病人没有按时对动脉药盒进行维护，连续3个月没有进行动脉药盒维护,造成动脉药盒的堵塞。

3.2 肝动脉闭管 本组2例病人发生肝动脉闭管，病人表现为药盒推注有阻力，剧烈疼痛。主要是因为置管部位的靶血管较小和血流缓慢;或者植入导管尖端由于脉动和呼吸运动，机械刺激导致内膜的损伤;再者是化疗药物对血管壁的刺激损伤有关[4]。还有肝动脉灌注FUDR在肠癌肝转移治疗中的作用一直受到学术界关注[5-6]。本组17例病人都有使用FUDR动脉灌注,而肝动脉灌注氟尿嘧啶类药物易引起脉管内皮损伤，肝动脉闭塞发生率增高[7]。Barnett等[8]回顾了101项肝动脉灌注相关研究，汇总4 580例肝动脉灌注病人，报道肝动脉闭塞的发生率约为6%。另外，奥沙利铂是一种铂类细胞毒性化疗药物用于治疗结直肠癌[9]。通过动脉灌注方式用药,主要在肝脏中代谢,可引起血管内膜的损伤、动脉壁炎症反应和增生导致肝动脉闭管。本组发生肝动脉闭塞1.38%,发生率不高。与动脉化疗过程中使用地塞米松与化疗药物同时从肝动脉中进行灌注有关,多项研究表明将地塞米松与化疗药物同时从肝动脉中进行灌注，可有效预防和降低肝动脉闭塞的发生率[10-15]。

3.3 导管异位 导管异位病人出现的症状有疼痛、恶心、呕吐、腹腔疼痛或者无不适等。导管移位是指药盒导管偏离原来预计的置管位置。分析原因,应与该处血管的位置受呼吸运动及体位改变等因素影响较大有关[16]。本组2例病人是腹壁动脉药盒，有1例病人腹壁上有造口，造口在药盒旁边，反复排气、排便；还有一些增加腹压活动(排便、咳嗽、呃逆)等；受腹式呼吸影响；体位改变等因素增加了导管漂浮移位的机会。本组发生率不高，占1.38%。而陈华等[16]报道股动脉导管移位发生率较高，这可能由于我区动脉药盒例数不多的缘故。

3.4 动脉药盒注射座反转 本组1例病人(女性)发生动脉药盒注射座反转，年龄58岁，体质指数结果正常，营养风险评分为4分。表现为药盒基底面转向皮肤表面侧，经皮不能穿刺，该病人药盒置管位置在右腹壁，是腹部手术时一起植入，药盒注射座在术后27 d出现反转。动脉药盒埋在腹壁局部皮下组织，病人腹部皮肤松弛会加大其固定难度，增加其翻转可能。一般女性在45岁左右皮肤显著衰退，表现为皮肤松弛、皮下组织变薄，男性则晚10年[17]。对癌症病人来说，由于癌细胞会大量消耗体内营养成分；加上通过化学治疗引起恶心、呕吐等消化道反应，会影响病人食欲和进食量，这样导致发生皮脂减退，从而加剧皮肤松弛。病人皮下组织松弛，整体皮肤弹性减弱，药盒翻转均发生在早期小于30 d内[18]。动脉药盒注射座反转病人，在介入手术室进行位置调整，最后由于病人不愿意进行动脉化疗治疗，要求把动脉药盒取出。

3.5 动脉药盒外周感染 本组有1例病人在接受动脉化疗泵1周后发生动脉药盒外周感染,表现为药盒周围皮肤红、肿、热、痛伴有硬结，病人体温均正常，范围大约12 cm×20 cm。病人出现感染，疑似导管相关性感染。后经手术医生及外院介入科医生会诊，家属及病人统一意见，予拔除动脉药盒。感染是由于多方因素引起，病人在伤口出血时没有按时去更换敷贴；加上化疗后病人睡眠质量差，免疫功能低等多方因素引起感染的发生。

3.6 动脉药盒化疗药物外渗 本组有1例股动脉药盒糖尿病病人在当地医院换药后一直进行持续动脉化疗,化疗药物误注入药盒以外皮下组织而导致皮肤溃烂，后来在介入手术室拔除动脉药盒导管。分析原因，主要是南方气候特点，天气炎热，气温高，容易引起病人出汗，出汗后导致薄膜松脱及蝶翼针头脱出，造成化疗药物外渗。

3.7 置管后维护受限 本组1例病人由于住所距本医院较远，认为置管后回家护理不便，在当地行药盒护理后发现维护难度大，所以病人以药盒不具备护理条件要求拔管。这与包逸等[19]报道病人置管后要求拔管的原因一致。

3.8 拒绝治疗 本组1例女性病人，年龄偏大(72岁),自我感觉全身化疗加动脉化疗,治疗后毒副反应大，病人表示难以承受，要求提前拔出动脉药盒。

3.9 植入位置 本组1例腹壁动脉药盒病人皮下脂肪厚，皮下组织松弛，整体皮肤弹性差，增加腹压(平卧床上说话，咳嗽)等所有的运动会造成蝶翼针头脱出。这与病人腹壁皮肤过于松弛，造成药盒有较大运动度有关。

4 预防对策

4.1 动脉药盒置管前全面评估 动脉药盒置管前全面评估病人情况，特别注意有无血管畸形史、皮肤有无过敏史等；还有实验室相关检查、血管影像学评估、生命体征测量、心理评估及术前健康教育。此外，还需评估病人药盒导管日后维护的情况，根据病人需求为其提供居住地附近有资质维护医院，为其解决留置药盒期间维护的问题。

4.2 动脉药盒护理 关于动脉药盒冲管维护时间及肝素封管的浓度有不同的版本。汤垂丽等[20-21]认为，化疗间歇性每个月冲管1次，肝素浓度为100 U。沈毅敏等[22]提出术后每隔1周用肝素生理盐水冲洗药盒，防导管堵塞；冲洗时切忌回抽血后再注入，以免堵管。我们病区2013年—2015年动脉药盒使用肝素浓度为100 U冲管，2016年—2018年药盒使用枸橼酸钠冲管。由于病例数不多，没有对其封管的种类及浓度进行分析及比较。出现堵管后根据最新版肿瘤治疗通路工具指南护理实践与教育中坎普索勒尔[23]指出动脉药盒每周冲管1次，肝素浓度为2 000～5 000 U。现在我们制定肝素封管的浓度为2 500 U(1支2 mL肝素原液共12 500 U,加上3 mL生理盐水就是2 500 U)，封管液使用为4 mL，动脉药盒维护的时间是每周冲管1次，防止动脉药盒堵塞。

4.3 动脉化疗前准备与风险管控 动脉化疗前先评估病人及动脉药盒周围皮肤及同侧肢体活动情况，了解病人手术记录及动脉药盒放置情况。为了动态认识动脉药盒，组织大家观看动脉药盒植入过程，让护士对药盒有一个形象的认识。主管医生开立动脉化疗的医嘱，在动脉化疗前要确定管道通畅。由于化疗药物是由化疗药房配药，动脉化疗是每隔28 d执行1次，动脉造影可以2个月做1次。药盒不需要做造影的时候，要先进行药盒维护(先用生理盐水冲管，然后用浓度2 500 U肝素4 mL封管)。一定要确保管道通畅，再用化疗药物配制动脉化疗药物，防止动脉化疗药物由于药盒并发症，不能使用化疗药物造成浪费，导致医患关系的矛盾。配制好动脉化疗药物，接动脉化疗药前时先用生理盐水冲管，然后才接化疗。合理安排动脉化疗输液的顺序。灌注动脉化疗前预处理，输注奥沙利铂时使用加压泵，独立输液架，做好管路标识，输液袋粘贴动脉灌注醒目标识。还有FUDR及地塞米松入化疗泵连续14 d以0.9 mL/h持续泵注，药液滴速过慢，交代病人有情况保持联系，必要时回医院处理。

4.4 动脉造影的重要性 动脉造影是动脉药盒最直接的检查方法，一定要做好健康教育，使病人知道按时造影的重要性。要求本组护理人员办理入院手续时一定询问病人动脉药盒上一次造影的时间(或者在电脑查看上一次做造影的时间)。如果这次已经到了行造影检查时间，马上在工作微信群通知主管医生，主管医生可以提前与介入科医生联系行造影检查的安排。同时本科室与介入科达成统一意见，造影后蝶翼针头不可拔出，直接可供动脉化疗使用，避免造成病人二次扎针。本组动脉药盒并发症多数是在造影检查发现,所以造影可以最直接了解药盒情况，一定要和病人强调造影的重要性。病区病人出入院量大,加强医护、介入科室(做造影)沟通,提醒主管医生药盒要按时预约做造影检查。

4.5 加强多学科合作 本组有1例病人动脉药盒外周感染，明确强调操作要严格无菌操作；1例腹壁皮下脂肪厚，皮下组织松弛，整体皮肤弹性差，药盒如何选择最佳的位置，药盒可以由原来两点固定改为三点固定，三点固定会更牢固不易移动，同时方便护士操作及固定；还有1例腹壁有肠造口病人，由于肠造口的排便排气对药盒产生影响，以后对于腹壁有肠造口病人植入动脉药盒，动脉药盒是否选择在腹股沟植入更合适；如果还是在腹壁植入动脉药盒，手术中尽量避开肠造口部位，给手术医生在术前为病人制定个性化治疗提供参考；通过和手术医生、介入室医生、药盒厂家等多方沟通，共同探讨，制订治疗方案。

4.6 做好健康教育 首先对院外化疗病人自我护理能力进行评估。对年龄偏大、接受能力比较弱的病人，健康教育的对象不但是病人，还要对陪护家属进行药盒健康教育。健康教育内容包括新放置药盒术后伤口如何处理、日常活动指导，还有药盒出现异常症状寻求解决问题的途径，如何观察电子输注泵数据、更换敷料时机、电池观察及蝶翼针指导、饮食指导等。制作腹壁及股部动脉药盒连续14 d化疗健康教育单，为家属及病人提供了解药盒相关知识。为了更好地提供延续护理，建立微信圈，为病人提供动脉药盒相关知识，以图片、视频、文字等多种形式。帮助病人建立有效的自我管理，提高动脉药盒维护的依从性和对相关知识的掌握能力。对不会使用微信的老年病人，可以打电话到护士站，护士给予指导，必要时返院处理。对异地病人，动脉药盒由于各种原因无法回我院维护，我们也有建立护理网点，让他们到最近护理网点医院处理。这样病人在治疗期间如果出现问题可以随时联系医护人员，得到及时回答。

5 小结

肠癌肝转移化疗病人动脉药盒非计划性拔管原因较多，护理人员应该选择合适动脉药盒维护间隔时间及肝素封管浓度；合理安排动脉化疗给药；加强多学科合作；建立多种健康教育方式服务大众，提高病人的依从性；按时进行动脉造影检查，及时发现各种并发症,处理各种并发症,从而减少非计划性拔管的发生，保证动脉化疗的顺利执行。