●李靖

慢性阻塞性肺病（慢阻肺，COPD）的诊疗理念正不断更新，其中肺康复的作用逐步被确认。肺康复是目前研究的热点，是一个复杂的系统工程，是一整套的肺部疾病康复计划。需要多学科合作参与，包括社会工作者、职业治疗师、营养师、运动生理学家、物理治疗师、内科及全科医师、呼吸治疗师、护士、心理学家、行为学家等，从营养调理、科学运动设定及心理疏导等全面进行。最终目的是提高病人的生活质量，增加运动耐力，延缓肺功能下降，从而延长寿命。

运动训练，肺康复的核心

慢阻肺最典型的症状是气促，特别是活动时更透不过气，很多病人常常用能不动则不动的方式来应对日益加剧的憋气，而这种消极的应对方式，带来的是恶性循环的后果：四肢肌肉和呼吸肌等运动肌进行性衰退、萎缩，同时相应的血管变细了，氧的输送能力和氧的利用能力也在进行性下降。随着病程的进展，患者呼吸困难的症状越来越明显，甚至上个厕所也感到费力和气促。

运动疗法是改善肌肉功能的最佳手段。无论慢阻肺处于哪一期，均可以从运动训练中获益，通过合理有效的运动锻炼，可以增加肌肉，改善肌肉力量，进而逐步缓解呼吸困难。因而，肺康复中运动训练是重中之重，是其核心。

一般而言，全面的运动训练应该包括：①有氧运动（耐力训练），这是基础，骑车或步行是适合慢阻肺患者常见的有氧运动模式。尤其是步行运动，在饭后进行适当的散步，除了可以增强肺活量，还能有助于食物的消化与吸收；②阻抗运动，即通过重复举起一定的负荷来训练某一组肌肉的运动。俯卧撑、举哑铃、仰卧起坐、深蹲等是常用的阻力训练方式。阻抗训练能增强患者肌力，防止慢性肺病的一些并发症；此外，柔韧性运动和平衡运动，可以帮助患者维持身体灵活性。

大多数研究认为，慢阻肺患者急性加重期间，不主张进行运动训练，应待病情稳定再开始。一次有效的运动康复计划至少应该持续6 周以上，持续的时间越长效果越明显。

运动训练三要点

一是慢阻肺患者的运动不同于一般的运动，采用什么样的运动方式，运动量、时间、频率等都需医生根据个人情况量身定制，开出适合的运动处方。因此，在开始运动训练前，康复评估是重要一环。康复评估的内容包括症状、日常生活功能、运动能力及健康相关生活质量（HROL）等，常用的测试方法有6分钟步行试验、心肺运动试验。患者根据运动处方实施3～6 个月后，建议再次进行评估，并根据需要调整运动处方。

二是为了保障慢阻肺患者能够安全有效的进行训练，在运动的同时可以给予支气管扩张剂、氧疗、无创通气等辅助治疗，来达到安全高效训练的目的。如对于运动引起严重低氧血症（血氧饱和度低于90%）的患者，需要携带氧气装置进行康复运动。运动中使用无创通气（指呼吸机通过口或鼻面罩与患者相连进行的正压通气，无需建立有创人工气道），可减少患者的呼吸做功，增加通气量，有效缓解呼吸肌疲劳，从而减轻运动时气短症状，延长运动时间，增加运动耐量。目前推荐将无创通气作为运动训练的辅助治疗用于严重（Ⅲ、Ⅳ级）的慢阻肺患者。

三是在运动基础上，患者应配合呼吸肌训练。如深而慢的呼吸锻炼、缩唇-腹式呼吸锻炼、有效排痰训练，节能呼吸等。

三大肺康复运动疗法

中医运动疗法通过呼吸的吐纳、肢体的活动，采用动静结合，形神合一的理念，注重三调（即调心、调息和调身），练养相兼，从而达到脏腑调和、精气流通、形神共养。诸多研究证实，将中医运动疗法融入慢阻肺肺康复策略中，不仅能有效降低及改善FEV1、FEV1/FVC 和FEV1%等肺功能指标，而且安全可靠，有效缩短患者住院天数，提高生活质量。

常见的中医传统运动项目主要有八段锦、太极拳、六字诀等。

太极拳 在运动中采用气息的升降、出入为主的深慢腹式呼吸方法，可增加肺循环血量，加快气体通气和换气，提高血氧饱和度，降低血二氧化碳水平。太极拳步法上采用“进、退、眼、定”等，配以吸气及缓慢深长呼气，以气带动全身，使肌肉、筋骨、四肢关节均得到同时性的放松锻炼，有效地刺激全身的经络和穴位，起到舒畅全身气机，增强肺气，强壮筋骨的作用。

太极拳适用于慢阻肺稳定期患者，每次康复锻炼60 分钟，每周5～7 次，康复疗程3 个月以上。

八段锦 是集养生与康复为一体的锻炼方式，融入了中医的阴阳五行和经络学说。其特点是呼吸柔和，同时配合膈肌及胸廓运动，促进吸入更多新鲜空气，吐出残余浊气，增加呼吸有效腔，促进肺泡膨胀，以有效改善慢阻肺患者的肺功能。适用于慢阻肺稳定期患者，每次康复锻炼30 分钟，每周4 次以上，康复疗程3个月以上。

六字诀 是通过呬、呵、呼、嘘、吹、嘻6 个字的不同发音口型，调节脏腑经络气血运行的呼吸吐纳法。慢阻肺患者呼气时胸膜腔内压增大，呼气量减少，导致二氧化碳潴留。六字诀采用腹式呼吸结合缩唇呼吸的方式，不同发音口型可使胸腹腔产生不同的内压力，通过调整体内气息的升降出入，吸气时腹部隆起，膈肌收缩，而呼气时要求腹肌收缩使腹部下凹，锻炼了呼吸肌，可以增加潮气量，减少残气量，降低血二氧化碳水平，同时有利于缓解呼吸困难。尤其六字诀呼吸操中的“呬”字诀，主肺，对调整肺部的气脉运行和气血融合起到至关重要的作用。

六字诀适用于慢阻肺稳定期患者，每次康复锻炼30 分钟，每周5次以上，康复疗程3 个月以上。

关注患者运动依从性

运动依从性是指病人运动与既定的运动处方的符合程度。慢阻肺康复锻炼在住院期间能接受医护人员指导，有计划地逐步完成，因此病人依从性高，治疗效果较好。出院后本应继续按照运动处方完成康复锻炼，但由于缺乏监督，病人依从性下降，治疗效果大打折扣，这种现象极为普遍。

运动依从性受个人、社会、心理等多因素影响，可以将这些因素分为两大类。其中一类是不可控因素，如年龄、性别、既往史、经济状况、并发症等。这些因素很难通过临床干预来改变，但在制订相关的干预计划时要考虑这些因素的影响；另一类为可控因素，包括认知程度、心理状态、自我管理和社会支持等。这些因素都可以通过一些干预措施来改变，如通过各种健康教育，让病人对疾病有充分了解，进而愿意主动去维护自身健康、规避危险。许多慢阻肺病人由于反复发病，面对疾病常常会感到无能为力，心生恐惧。帮助他们摆脱心理束缚，树立应对疾病的信心，就是提高运动依从性的有效方法。此外，家庭支持是影响慢阻肺病人运动依从性的一个重要因素。家庭成员间亲密互助的关系，可以形成良好氛围，有利于彼此间情感交流，让病人有安全感，从而更愿意主动对抗疾病。