秦伟凯，赵勇，侯成志，董永丽

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

0 引言

膝骨关节炎是一种以关节软骨退行性改变为主要病理变化，而引起的以关节疼痛、活动受限、畸形为主要临床表现的骨关节病，在我国其患病率高达15.6%，目前已是骨科诊治的最主要病症之一[1]。膝骨关节炎最多发生于内侧间室，且单纯内侧间室的骨关节炎患者占很大部分。针对内侧间室膝骨关节炎目前采用阶梯治疗的方法，胫骨高位截骨术(HTO)、单间室关节置换术(UKA)、全膝关节置换术(TKA)是临床常用的手术方法[2]，但对于早中期膝骨关节炎患者仍主张首选非手术治疗，关节腔注射玻璃酸钠仍然是临床最常采用的非手术治疗方法之一[3]。膝关节注射有多种穿刺入路，目前临床上多数学者倾向选择自己最常用的注射方式，其中以髌上外侧入路采用的最多。由于内侧膝眼入路容易刺激滑膜及脂肪垫而引起疼痛，所以多不被临床医师采用，然而能够将玻璃酸钠直接注射至膝关节内侧间室的是内侧膝眼入路。目前有关入路不同是否影响内侧间室膝骨关节炎临床疗效的研究较少，本研究对采用内侧膝眼和髌上外侧两种不同入路注射治疗内侧间室膝骨关节炎的疗效进行了比较，获得了一定的临床经验，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015 年6 月至2019 年12 月在中国中医科学院望京医院及骨伤科研究所门诊就诊的内侧间室膝骨关节炎患者78例，所有患者均采用关节腔注射玻璃酸钠的治疗方式。根据所采用的注射入路不同，分为内侧膝眼入路注射组和髌上外侧入路注射组。内侧膝眼入路注射组40 例，男性8 例，女性32 例，年龄(59.00±6.32)岁，侧别(左膝19 例，右膝21 例)，体重指数(25.03±2.63)kg/m2，发病时间(15.00±12.93)天；髌上外侧入路注射组38 例，男性14 例，女性24 例，年龄(56.97±6.12)岁，侧别(左膝20 例，右膝18 例)，体重指数(24.95±2.71)kg/m2，发病时间(13.39±11.01)天。两组患者治疗前基线资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照《骨关节炎诊治指南(2018 年版)》推荐的KOA 的诊断标准[4]：①近1 个月内反复膝关节疼痛；②X 线片(站立位或负重位)显示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；③年龄≥40 岁；④晨僵时间≤30min；⑤膝关节活动时有骨摩擦音(感)。符合①+(②③④⑤条中的任意2 条)即可诊断膝骨关节炎。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②膝关节疼痛部位在关节内侧；③50 岁≤年龄≤70 岁；④X 线片显示膝关节内侧间室退变或变窄，且Kellgren-Lawrence 骨关节病分级[5]Ⅰ～Ⅲ级；⑤膝关节局部无关节注射禁忌症者；⑥如果已经接受过其他相关治疗者，需经过5 天以上的洗脱期。

1.4 排除标准

①合并有严重心脑血管、肝、肾疾病或脏器衰竭等不能耐受关节注射者；②合并风湿性、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、半月板损伤、骨折等引起关节疼痛者；③膝关节周围皮肤破损及存在红、肿、热、痛炎症反应；④有出血倾向者；⑤过敏体质或对注射药物已知过敏者。

1.5 治疗方案

1.5.1 内侧膝眼入路注射组

内侧膝眼入路注射组以内侧膝眼为穿刺点。患者仰卧位，以髌韧带内侧0.5～1cm 的膝眼凹陷处为穿刺点，并进行标记，膝关节屈曲90°，以穿刺点为中心、直径5cm的范围常规皮肤消毒，严格无菌操作，将注射器平行于胫股关节面刺入内侧间室关节腔，如回抽无血、推注无明显阻力则缓慢注入3mL 玻璃酸钠注射液。注射过程中如遇阻力较大，须及时调整穿刺的方向。注射完毕后棉球按压针眼，保证无出血后以无菌敷料覆盖针眼。嘱患者24 小时内保持敷料干燥。

1.5.2 髌上外侧入路注射组

以髌骨外上缘与股外侧肌交界处为穿刺点。患者仰卧位，膝关节为伸直位或略屈曲位，找准穿刺点，其余操作同内侧膝眼入路注射组。

两组所用的玻璃酸钠注射液均为上海昊海生物科技股份有限公司生产，批准文号：国药准字(H20051838)，3mL/30mg。每周注射一次，连续注射5 次。

1.6 观察指标

1.6.1 关节疼痛程度评价

采用视觉模拟评分(visual analog scale，VAS)进行关节疼痛程度评价[6]。视觉模拟评分中0 分表示无痛，10 分表示感受最痛、不可忍耐的程度，让患者根据自己的痛觉来判定并画在数字上，最后由医生根据患者在标尺上的标注位置进行评分。

1.6.2 局部最明显痛点的压痛测定

对患者感觉膝关节内侧最明显的痛点采用压痛仪测定。压痛仪为天津明通公司生产的YT-10A 压痛测试仪，该测试仪通过测试患者对痛点部位可耐受的压力，来反映局部痛点的疼痛程度，可将疼痛程度进行客观化、数字化，数值越大代表局部疼痛程度较轻，数值越小代表局部疼痛程度较重[7]。

1.6.3 Lysholm 膝关节功能评分

Lysholm 评分由Lysholm、Gillqui 于1982 年创立，在临床应用中具有可靠性、有效性和敏感性。该评分系统由8 方面的问题组成，包括跛行、支撑、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲，满分100 分，分值越高关节功能越好[8]。

1.6.4 综合疗效评定

参考《中药新药临床研究指导原则》的评价标准进行综合疗效评定[9]。临床控制：膝关节疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%；显效：膝关节疼痛等症状消失，关节活动不受限，70%≤积分减少＜95%；有效：膝关节疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，30%≤积分减少＜70%；无效：膝关节疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少不足30%。

分别于治疗前、治疗中(第四次注射前)和治疗后(第5 次注射一周后)记录两组患者的VAS 评分、最明显痛点压痛值、Lysholm 关节功能评分，并于治疗后对患者进行综合疗效评定。

1.7 统计学处理

所有数据采用SPSS 16.0 统计软件进行分析处理，均值与标准差表示计量资料，频数、百分数形式表示计数资料。两组的年龄、体重指数、发病时间的组间比较采用独立样本t检验；性别、侧别的组间比较采用四格表检验法(χ2法)；观察指标的组内不同时间点比较用单因素重复测量方差分析；两组不同时间点的比较用秩和检验或独立样本t检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组关节疼痛程度比较

如表2 所示，治疗前两组关节疼痛程度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；组内比较，两组治疗中、治疗后疼痛程度均低于治疗前，差异均具有统计学意义(P＜0.01)；治疗中组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明两种注射方法均可缓解关节疼痛程度，治疗中内侧膝眼入路组的疗效稍优于髌上外侧入路组。

表2 两组不同时间点VAS 比较

2.2 两组痛点压痛程度比较

如表3 所示，治疗前两组最明显痛点压痛程度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；组内比较，两组治疗中、治疗后压痛程度均低于治疗前，差异均具有统计学意义(P＜0.01)；治疗中组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗后组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明两种注射方法均可缓解关节内侧最明显痛点的压痛程度，治疗中观察内侧膝眼入路组在缓解压痛程度上明显优于髌上外侧入路组。

表3 两组不同时间点痛点压痛值比较

2.3 两组Lysholm 关节评分比较

如表4 所示，治疗前两组Lysholm 关节评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；组内比较，两组治疗中、治疗后压痛程度均低于治疗前，差异均具有统计学意义(P＜0.01)；治疗中组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗后组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。说明两种注射方法均可改善膝关节功能，其中治疗中内侧膝眼入路组的疗效略优于髌上外侧入路组。

表4 两组不同时间点Lysholm 关节评分比较

2.4 两组总体疗效比较

如表5 所示，两组总体疗效评价比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表5 2 组总体疗效评价比较

3 讨论

膝关节由髌股间室、内侧间室和外侧间室组成，骨关节炎可发生于其中的任何一个间室，但早期患者多仅局限于1 个间室[10]，由于正常人行走过程中膝关节承受的负荷总和接近体重的2～3 倍[11]，而其中60%～80%的地面反作用力经由膝关节内侧向躯干传递，所以膝骨关节炎最多发生于内侧间室，其发生率可高达90%[12]。内侧间室膝骨关节炎一直是临床关注的重点，多种的手术方式在临床中广泛开展，但对于早中期的膝骨关节炎患者仍首选非手术治疗，关节腔注射玻璃酸钠仍然是许多指南推荐的治疗方法之一[13]，文献报道关节腔注射玻璃酸钠可以改善膝关节功能、缓解关节疼痛，目前也是很多医生临床中最常采用的方法。

膝骨关节炎的发生是由于在多种致病因素作用下导致关节软骨蛋白多糖的合成受到抑制，胶原纤维遭受破坏，软骨的弹性丧失，而使关节软骨承受应力升高则容易出现退变。另外膝关节退变后滑膜细胞的分泌功能障碍，关节腔内滑液减少并且自身的理化特性发生改变，失去了对关节软骨的润滑和保护作用，更加速了关节软骨发生进行的破坏[14]。玻璃酸钠是一种高分子多糖体生物材料，由葡萄糖醛酸及乙酰氨基已糖组成的双糖单位聚合而成，是关节滑液和关节软骨基质的主要成分。通过外源性的补充注射玻璃酸钠至膝关节，可覆盖于关节软骨表面并形成保护层，增加了润滑也就降低了关节面的摩擦，促进内源性高分子玻璃酸钠的生成，隔离了关节腔中神经细胞膜的痛觉受体，抑制了关节腔内的炎症反应，可达到缓解关节疼痛、改善功能的目的[15]。

膝关节注射玻璃酸钠的穿刺入路有多种，包括髌骨外上、髌骨内上侧、内侧膝眼和外侧膝眼等。多数学者存在的观点认为膝关节各间室相互交通，不管采用什么入路注射，经膝关节活动后药物均可扩散至各个间室，而达到一致的效果。其中髌骨外上入路因其局部神经分布少、穿刺经过的组织少、不容易引起疼痛，并且可有利于关节积液的抽取，在临床中是多数医生选用最多的穿刺入路[16]。玻璃酸钠要达到润滑和保护软骨表面的作用，需要对病变软骨形成全面的覆盖，然而膝骨关节炎软骨病变的部位多数都在内侧间室，内侧膝眼入路是距离内侧间室最近的穿刺点，而从髌上外侧入路注射的玻璃酸钠需要经过髌股关节才能达到内、外侧胫股关节面，内侧间室软骨获得的玻璃酸钠剂量必然减少，则也会影响临床疗效。有关尸体标本的实验研究也证明，透明质酸通过不同的给药位点进入关节腔后，其药物的分布由于关节穿刺位点和膝关节大小的差异存在明显不同，对于内外间室骨关节炎应优先选择关节线注射方式[17]。

本研究的结果从临床角度表明，通过内侧膝眼入路注射玻璃酸钠的早期临床疗效要优于髌上外侧入路，说明了内侧膝眼入路是内侧间室的最直接入路，能够保证将玻璃酸钠完全并直接注射至内侧胫股间隙，达到对局部关节软骨最全面的润滑和保护。但经过多次的注射后，可能经髌骨外上入路注射的玻璃酸钠经关节活动也逐步达到对病变部位的覆盖，或通过改变整体关节内炎症反应，从而也能达到缓解症状的效果。

内侧膝眼入路因经过的组织多，引起疼痛的机率大，在临床穿刺中使用的比例不高，但通过以上分析，我们认为对于内侧间室的膝骨关节炎在早期可采用内侧膝眼入路注射2～3 次，能够较快地为患者缓解疼痛。临床医生在临床中应根据膝关节病变部位针对性的选择注射入路，将多种注射方式相结合使用，取长补短，才能发挥最大的临床疗效。