潘青，施冬冬，魏玮，陈昌成，陈伟，陈前芬

(1.广西医科大学，广西 南宁 530000；2.广西医科大学第二附属医院 骨科，广西 南宁 530000；3.解放军第923 医院 骨科，广西 南宁 530000；4.广州中医药大学第一附属医院 麻醉科，广东 广州 510000)

0 引言

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH) 是引起长期慢性腰腿痛的主要疾病之一，继发于腰椎间盘突出症(LDH)的腰痛是发病的主要原因。其终生患病率为60%至80%，其中男性和女性的坐骨神经痛率分别为5%和4%[1]。大多数患者腰椎间盘突出组织可以自发消退[2]，大约60%-90%的腰椎间盘突出患者可以采取保守治疗[3]，当保守治疗失败时，出现迁延不愈症状的患者通常需要手术干预[4]。常规开放椎间盘切除术(OD)、显微镜下开放显微椎间盘切除术和内窥镜椎间盘切除术技术(ED)，包括经皮内窥镜腰椎间盘切除术(PELD)、显微内窥镜椎间盘切除术(MED)是用于治疗椎间盘突出症的主要外科手术。

传统的开放式椎间盘切除术是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。因为它需要剥离椎旁肌肉、切除椎板和小关节、牵拉硬膜囊和神经根，这导致医源性不稳定[5,6]，以及慢性腰背痛。因此，这种治疗的应用受到越来越多的质疑。而小切口开窗髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症经典的手术方式，目前广泛应用于临床治疗腰椎间盘突出症[7,8]。

随着现代脊柱外科技术的快速发展，经皮内窥镜腰椎间盘切除术被引入并引起了人们的关注[9]。该技术具有创伤小、失血少、并发症发生率低、恢复快等优点[10]。然而，经皮内窥镜腰椎间盘切除术仍是一项相对较新的技术，其短期和长期临床疗效仍需进一步研究。

因此，本研究通过回顾性分析本院2017 年01 月24 日至2019 年8 月27 日收治的114 例腰椎间盘突出症患者作为本次的研究对象，观察对比椎间孔镜下腰椎髓核切除术与小切口开窗腰椎髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症的治疗效果，具体研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017 年01 月24 日至2019 年8 月27 日收治的114 例腰椎间盘突出症患者作为本次的研究对象。纳入标准：(1)经CT 或MRI 检查证实为腰椎间盘突出症；(2)患者在院内或院外经3 个月以上严格保守治疗无效；(3)年龄25～70 岁。排除标准：(1)腰椎管狭窄症患者；(2)腰椎不稳患者；(3)腰椎感染、畸形患者；(4)凝血功能障碍患者；(5)患者合并心、肺、肝、肾等重要器官疾病；(6)伴有急性感染疾病患者；(7)妊娠或哺乳期妇女；(8)精神疾病合并认知障碍患者；(9)依从性较差患者。根据治疗方法不同分为观察组和对照组两组，将患者分为对照组(54 例)和观察组(60 例)。对照组男性30 例，女性24 例，年龄25 - 65岁，平均(45.76±10.59)岁。观察组男性34 例，女性26 例，年龄26-64 岁，平均(44.07±10.14)岁。手术节段：对照组54 例，L3-4 节段7 例，L4-5 节段22 例，L5-S1 节段25 例，观察组60 例，L3-4 节段8 例，L4-5 节段24 例，L5-S1 节段28 例。两组患者的性别、腰椎间盘突出节段比较差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者均自愿参与本研究并签署知情同意书，并经医院伦理委员会同意批准。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组

患者行德国maxmorespine 椎间孔镜手术治疗。患者侧卧于手术台，患侧在上，腰部垫枕，C 臂X 线机正侧位定位，标记穿刺点，2%盐酸利多卡因行穿刺点皮肤、皮下、深筋膜局部阻滞麻醉。用穿刺针向下向前穿刺至目标节段间隙的上关节突肩部，插入导丝，拔除穿刺针沿尖刀做一长约7.5mm 切口，扩张器扩张软组织，在C 臂X 线机透视下将导棒紧贴病变节段上下关节突内侧缘，经椎板间隙进入椎管内，正位透视至病变节段椎弓根内侧缘。置入7.5 mm 直径工作套管至病变节段右侧椎弓根内侧缘，固定工作通道，拔出导棒。经工作通道置入椎间孔镜，在椎间孔镜监视下经3.7mm 孔镜中央工作通道，使用动力磨钻磨除病变节段右侧椎板及上关节突部分骨质或周围增生骨赘。使用各种型号和角度的髓核钳和髓核剪切除突出的病变节段椎间盘组织。探查见神经根松弛，患肢直腿抬高试验阴性，拔除孔镜及工作通道，术毕。

1.2.2 对照组

患者行小切口开窗髓核摘除术治疗。患者全身麻醉，俯卧于脊柱外科架上，C 臂X 线透视，确定手术节段无误，以手术阶段为中心作腰背部后正中纵形切口，长约3～4cm，切开皮肤，皮下筋膜，棘上韧带，在左右两侧沿棘突和椎板，于骨膜下剥离椎旁肌。放置半椎板拉钩牵开肌肉，显示病变腰椎间隙。用椎板咬骨钳在腰椎间隙咬除少许腰椎板，咬除黄韧带，进入椎管，用神经剥离子将神经根及硬膜囊拨向内侧，保护，显露病变节段椎间盘纤维环。尖刀切开纤维环，髓核钳咬除髓核。检查无活动性出血，放置引流管，缝合筋膜层，、皮下、皮肤，术毕。

1.3 总指标及判定疗效标准

本次研究对两种手术方式做综合研究评价。具体包括以下方面：①手术指标：手术时间，手术切口长度，出血量，住院天数；②疗效指标：应用VAS 评分评估疼痛情况，评估的疼痛为患者全身包括腰痛、下肢痛等疼痛的总体感觉，评分范围为0～10分，评分越高代表疼痛越明显，应用ODI 评分评估腰椎Oswestry功能障碍表现指数，评分越高代表腰椎功能障碍越严重，采用改良的 MacNab 标准做疗效评价[11]; ③手术并发症情况。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS 25.00 统计学软件对数据进行处理。两组间性别、手术节段、MacNab 优良率等计数资料采用χ2检验；两组间年龄、住院时间、切口长度、手术时间、术中出血、VAS评分、ODI 指数等计量资料采用两独立样本的t检验；手术前后的VAS 评分和ODI 指数采用单因素重复测量方差分析；同一组内不同时间点的VAS 和ODI 指数分析采用配对t检验，规定P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，无中途转为其他手术方式者，术后均获随访一年，一年内无腰椎和下肢外伤及其他手术史。

2.1 年龄及手术相关指标比较

两组患者的年龄无统计学差异(P＞0.05);对照组的住院天数、切口长度、出血量显著大于观察组，差异有统计学意义(P＜0.05);对照组的手术时间小于观察组，差异有统计学意义(P＜0.05)见表1。

2.2 疗效指标比较

两 组 患 者 术 后3 天、2 周、3 月、1 年 的VAS 评 分 和ODI指数均较术前显著降低，且随着时间的延长，均呈现下降趋势(P＜0.05)；对照组术后3 天的VAS 评分和ODI 指数显著高于观察组，差异有统计学意义(P＜0.05)，其他各组未见明显组间差异(P＞0.05)，见表2。

术后1 年随访时，对照组和观察组通过MacNab 疗效评价优良率分别为94.4%和93.3%，两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表1 两组患者的年龄及手术指标比较

表2 两组患者的VAS 评分和ODI 指数比较

表3 两组患者术后1 年的MacNab 疗效评价

2.3 手术并发症

观察组患者术后2 例出现下肢感觉减退；对照组术后1 例出现患肢感觉异常，1 例浅表组织感染，均经对症治疗后康复出院。术后随访期间，观察组1 例、对照组2 例的腰椎过伸或过屈侧位片腰椎矢状位滑移＞3mm，但未引起相关症状，术后1 年未进一步加重。两组术后并发症比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病。开放椎间盘切除术是腰椎间盘突出症的主要治疗方法，但开放椎间盘切除术的应用受到手术创伤大和术后并发症(包括神经根粘连和腰椎不稳)发生率的限制[12]。传统的小切口开窗减压髓核摘除术采用后正中切口，可在最大程度维护脊柱稳定性，且直视下病变节段显露充分、减压彻底，其临床效果已得到广大医师的肯定[13]。现有研究发现，与孔镜下治疗腰椎间盘突出症相比，小切口开窗髓核摘除术可能在一定程度上损伤椎旁肌肉，导致椎旁肌肉萎缩和术后残留腰背部疼痛[14]。而且，还可能会增加椎管内神经根黏连的风险和引起腰椎不稳等问题[15]。随着脊柱外科微创的快速发展，椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症中虽已取得良好的临床效果，获得一致好评，但是手术并发症依然并不少见[16]。

本研究结果显示，两组患者的年龄、性别、手术节段及术前VAS 评分、ODI 评分比较，差异均无统计学意义，这说明两组一般资料均衡可比，具有对比性。观察组的出血量、切口大小和住院时间均优于对照组。与术前水平相比，两组的ODI 指数和VAS 评分均明显下降。表明经皮内镜腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症可以避免较大的手术创伤，减少失血，促进术后恢复，缩短住院时间，减轻患者家属的经济负担。可能的解释是，经皮内窥镜腰椎间盘切除术中的工作通道可以直接进入突出的椎间盘，去除髓核，从而直接切除突出部分。而且切口更小，靶向更准确，所以神经根会直接减压[17,18]。经皮内窥镜腰椎间盘切除术采用局部麻醉，避免了全身麻醉的风险，降低了神经根损伤的概率。同时，腰椎小关节突未被切断，从而避免了邻近椎旁韧带和肌肉的损伤。对椎管和神经结构影响不大，椎管内不会形成瘢痕组织[19,20]。手术切口小，给患者带来的痛苦小，恢复更快。

在本研究中对照组在手术时间上明显短于观察组，差异有统计学意义(P＜0.05)。可能的原因为，小切口开窗减压髓核摘除术作为一种经典的手术方式，学习曲线较短，易于掌握且由于多年的锤炼，手术医生的熟练度较高，手术时间相应缩短。而经皮内窥镜腰椎间盘切除术的学习上手就显得比较困难和缓慢，原因如下：(1) 孔镜下的解剖图像与传统解剖经验关联度不大，以往的手术经验帮助也不大，术者如欲熟练掌握还需重新学习；(2) 孔镜手术的穿刺路径、椎间孔成形等操作，均与传统手术迥异，如操作不熟练容易导致穿刺失败；(3) 为了手术安全性起见，多数经皮内窥镜腰椎间盘切除术在局部麻醉下开展，局麻效果和患者的疼痛耐受性均可影响其术中配合度，术中可能根据患者的疼痛情况不断调整局麻药物用量，甚至有少数患者会因难以忍受疼痛而被迫中途改变手术，这对手术医生的医患沟通和应急处理来说均是一项巨大考验。

在本研究中发现对照组患者术后3 天的VAS 评分、ODI 指数显著高于观察组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而2 周以后两组的VAS 评分、ODI 指数又趋于一致(P＞0.05)。而且术后1 年通过Mac Nab 疗效评价两种术式的总体疗效趋于一致的。我们分析对照组手术在术后早期(3 天)腰痛VAS 评分和ODI 指数较高的原因，可能与其切口相对较长(3.5 cm vs 0.8 cm) 、对椎旁软组织和肌群产生了剥离损伤和术中对神经根牵拉有关，导致术后早期存在一定程度的疼痛；但随着手术创伤的修复，两组在后期疼痛程度的差异逐渐减小，最终疗效趋于一致。

在本研究中观察组1 例、对照组2 例的腰椎过伸或过屈侧位片腰椎矢状位滑移＞3mm，但并没用引起相关症状，且术后1年随访也没有加重，由此警示我们：虽然两种手术方式均较微创，但术后仍有出现腰椎不稳的风险，但由于研究样本数较少和随访时间不长，本文在手术并发症上不能得出很好的结论，后期急需大样本、长随访的研究来进一步验证。

4 结论

综上所述，孔镜下腰椎间盘切除术与小切口开窗腰椎髓核摘除术在治疗腰椎间盘突出症上均具有显著的疗效，可以明显缓解患者疼痛，改善患者腰椎活动；孔镜手术相较于小切口开窗手术具有创伤更小，手术出血量少，住院时间短，术后康复快等优势，符合现代人对微创的需求。但小切口开窗腰椎髓核摘除术有手术方式简单易学且手术时间短等优势，适合于身体条件不好，对手术时间耐受较差的患者，所以两种手术方式各有优劣，临床应根据病人的身体情况以及主刀医生对两种手术的熟练度酌情选择合适的手术方式。