文/李琦

1 介绍

颈肩肌筋膜综合征是指由于急性损伤没有得到良好治疗或长期慢性劳损而引起肌肉、筋膜、韧带、肌腱的无菌性炎症从而导致颈肩部肌肉疼痛及痉挛的一组症候群。主要表现为颈肩部肌肉出现酸、麻、痛等症状，时重时轻、病情反复。此疾病占疼痛门诊的25%左右，其中青少年的占比较高，是一种常见的肌肉骨骼系统性疾病，肌肉的激痛点和压痛点的出现是该病的主要特征[1-3]。现目前主要的治疗手段有物理因子、神经阻滞、小针刀疗法、推拿按摩、牵拉[4-6]、运动疗法等[7]，不过以上的这些方法也有其自身的局限性。如物理因子、推拿按摩、牵拉等治疗方法，虽然它们不会对人体皮肤和肌肉造成伤害，但是它们却没有完全松解粘连、削减疼痛的功能，甚至还存在有复发的风险。而小针刀、神经阻滞等有创治疗却又很容易伤害到神经从而导致无法挽回的严重后果。因此，目前我们所要做的便是寻找对于此类疾病更有效、安全、健康的治疗方法[8]，我们根据现在国内外发表的很多研究文献中的实验数据发现[9-10]：发散式冲击波对人体肌肉、骨骼等组织都拥有着广泛的应用且治疗效果非常好，我做此项研究只是为了确定发散式冲击波对颈肩肌筋膜疼痛综合征是不是也拥有着良好的疗效。

2 受试者来源与盲法

2.1 来源

选取42例自2018年8月-2019年4月间来昆医附二院就诊的患此类疾病的患者，随机化分配病人。

即用1-42等数字代表收集到的42例患者并将其从1-42进行编号，然后将上面的数字遮盖，采取抽签的方式分为两组，其中观察组21例，男8人，女13人，年龄25-59岁之间，从发病到来就诊的时间在一年到四年半之间；对照组21例，男9人，女性12人，年龄22-60岁之间，从发病到来就诊的时间在一年到五年之间。随后再采用单边盲法即指在治疗师不知道患者是观察组或对照组，而患者是知道自己是做哪种治疗的情况下进行研究，治疗师按治疗周期记录两组患者治疗数据并进行分析。

2.2 纳入标准

（1）参与此项研究的42例患者年龄在20-60岁之间；（2）这些病人的患病时间均在1-5年之间；（3）选取的42例患者均排除有精神和智力方面的问题，且患者本人具有准确判断自身疼痛的能力；（4）符合颈肩肌筋膜疼痛综合征的诊断并确诊。诊断要点：①有慢性劳损或风湿寒冷病史；②颈肩部出现酸痛、胀痛、隐痛，常在劳累或受寒时加重；③在患者颈肩部疼痛处触诊时可有肌紧张且多处肌肉有压痛点和条索状物、痛点固定、热敷后缓解；④在患者疼痛部位出现肌肉僵硬、触压时呈酸痛感，揉压时患者感到舒适；⑤于颈肩部肌肉骨骼附着处触及明显压痛点，颈肌痉挛、颈部ROM受限；⑥皮肤感觉及腱反射正常；⑦专科及辅助检查无异常。只要我们的检查结果符合以上诊断中的三项就可以确诊；（5）患者签署知情同意书。

2.3 排除标准

颈椎病、有严重的颈肩部疾病、颈肩MPS合并有严重脏器疾病、有严重心、肺、肾脏疾病、装有心脏起搏器、肿瘤、血栓形成、治疗部位有感染或皮肤破损者及怀孕者禁用。

3 干预措施

3.1 对照组

常规治疗（1）物理因子疗法（超声）：采用浅层或深层，频率分别为0.5或0.75M，浅层输出功率为0.30W/cm2，深层为0.70W/cm2，治疗以两种模式为主，然后根据患者具体情况选择大小超声探头、治疗频率及输出功率。治疗时间10min，1次/d，5次为1疗程。（2）手法（推拿按摩、牵拉）：①推拿按摩：操作时让患者使患部肌肉处于伸展位，治疗师用手指或手掌由浅入深、较柔和地在肌肉激痛点处逐渐加压，手下遇到一定的阻力后，即保持该种程度压力，手指沿着已经松驰的肌肉部位纵向缓缓地柔动推进，此刻患者会感觉到局部不适或酸胀痛，一般每个位点要施压约1分钟，每次可治疗10-12个位点，隔1-2天可重复治疗。②牵拉：患者坐位，治疗师先用按摩手法放松患者颈肩部僵硬或疼痛的肌肉，然后嘱咐患者自主前屈，一直活动到患者不能前屈时治疗师一手固定患者头部，另外一只手固定患者身体，再顺着患者前屈的方向根据患者的情况缓慢轻柔地用力使颈后部的肌肉处于拉伸状态，每日牵拉一次、一次10组、每组10-15s。颈后伸、左侧屈、右侧屈的牵拉方法同上。（3）运动疗法（肌力训练）：应用弹力带对颈肩部各活动方向进行抗阻训练，开始训练前先嘱咐患者自己随意活动一下颈肩部的肌肉，时间为10钟左右。具体训练方法如下：患者坐位，治疗师使用弹力带绕过患者头部并将弹力带的两端分别绑在固定点处，然后根据治疗师的指令进行颈肩部各方向的抗阻肌力训练，每个动作8-12次，持续10s/次，一天1次，每周至少4次，四周为一个疗程。训练时根据患者实际情况逐渐增加阻力，每两周进行阻力调整增加。

3.2 观察组

在常规治疗的基础上加入发散式冲击波:在常规治疗过后立即采用型号为STORZ-MP100 的发散式冲击波治疗仪器进行治疗，治疗时按实际情况采用对患者来说比较舒适又方便治疗师操作的的体位(卧位或坐位)。提前用记号笔对颈肩部肌肉的压痛点以及相关肌肉的起止点进行标记，并在标记的区域涂上足量的耦合剂，然后选择合适的治疗探头(大多为直径15mm或20mm)。以上的操作需要在治疗师了解患者实际情况的前提下进行，并调整相应治疗参数，大多数情况下为1.5-3kPa，频率为5-20Hz，次数为2000次均可，治疗时间视患者病情而定，治疗周期7d/次，患者连续治疗8次。

4 结局指标

4.1 疼痛评定

（1）VAS(0分：无痛，0-3分：轻度疼痛，4-6分：中度疼痛、轻度影响睡眠、能忍受，7-10分：重度疼痛，疼痛不能忍受，会严重影响到患者食欲，甚至引起失眠)。治疗师根据患者主观感受采用划线的方式记录患者治疗前后各个阶段的VAS评分数据。（2）MPQ评定主要指现时疼痛强度(PPI)，PPI将疼痛分为5个等级：①轻度疼痛(1分)，②引起不适感的疼痛(2分)，③具有窘迫感的疼痛(3分)，④严重的疼痛(4分)，⑤剧烈疼痛(5分)。根据患者的主观感受和治疗师的客观评价相结合记录各治疗阶段的MPQ评分。将前面两种评分标准评估三次，取其平均值作为研究指标。治疗效果：优：治疗后症状改善率＞85%，良：治疗后症状改善率在55%-85%之间，中：治疗后症状改善率在20%-55%之间，差：治疗后症状改善率在20%以下。

4.2 颈椎的ROM评定

颈部的活动包括前屈、后伸、左右侧屈四个活动方向的活动度均为0-45度、旋转(0-60度)，并记录患者治疗前、治疗后两周、四周、2个月这几个时间段内患者的AROM和PROM，加以整理，进行分析。经过治疗后颈椎ROM能达到正常ROM90%以上则判定为治愈，在60%-90%之间为明显有效，20%-60%之间是为有效，治疗后的ROM＜20%则为无效。三项评定标准的总有效率为经治疗后有效果的人数相加/总例数×100%。

5 统计学分析结果

使用SPSS24.0统计软件对VAS、MPQ、颈椎ROM等三项评分结果进行统计分析，采用t检验，数据以(x±s)表示，P＜0.05，统计学有意义，P＞0．05，统计学无意义。在参与治疗研究的42例患者中对照组与观察组在治疗前、治疗后2周、4周、2个月的VAS与MPQ比较除治疗前两组之间无差异，P＞0.05，其他三个阶段两组治疗比较均有差异，P＜0.05（见表1、表2）。颈椎ROM评定中观察组患者治疗前也是无差异，但往后三个治疗阶段患者活动范围得到了很大的改善，P＜0.05，有明显的差异（见表3）。两组的总有效率比较也有着相当大的差距，观察组的总有效率为95.23%明显高于对照组的80.95%，有统计学意义（见表4）。

表1 两组患者在各治疗阶段的VAS比较（±s）

表1 两组患者在各治疗阶段的VAS比较（±s）

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表2 两组患者在各治疗阶段的MPQ比较（±s）

表2 两组患者在各治疗阶段的MPQ比较（±s）

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6 结论

据数据研究显示两组患者经过常规治疗与常规治疗加发散式冲击波治疗后VAS、MPQ及颈椎的ROM均有所改善，经治疗后各阶段观察组患者的VAS、MPQ评分均低于对照组，颈椎ROM评分观察组均高于对照组，(P＜0.05)。观察组总有效率为95.23%高于对照组的80.95%，(P＜0.05)。观察组患者生活质量相对对照组患者有所增加，表明发散式冲击对此病比常规治疗更适合、也具有更好的针对性，很有实践价值，可以在今后的治疗中多做一些研究来探讨其可行性意义。

表3 两组患者在各治疗阶段颈椎ROM比较(活动范围)（±s）

表3 两组患者在各治疗阶段颈椎ROM比较(活动范围)（±s）

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表4 两组患者治疗结果及疗效比较[n(%)]

7 讨论

在此项研究中虽然存在有一些不足之处，如：①在选取的42例患者中有些患者因个人原因不能全程参与治疗或中途就退出该研究；②参与研究的患者在常规治疗中遇到的治疗师不同也会对治疗的结果产生影响。但是与一般的治疗方法相比RESWT在对该病的治疗上仍具有很大的优越性，如：操作简便、安全高效、损伤性小、治疗风险低、使大部分患者的疼痛、并发症明显降低、缩短治疗时间节省医疗费用，对颈肩部关节功能的恢复效果也更加明显。比常规治疗更适合治疗颈肩肌筋膜疼痛综合征，也比常规治疗更具针对性，因此不论是对肌筋膜疼痛综合征还是对一些疼痛性疾病的治疗上都有着重要的实际应用价值，应用前景非常可观。