王泽易，普快荣，陈鹏，马钢，赵楠

平滑肌肉瘤是一种来源于中胚层组织的罕见恶性肿瘤，早期通常无明显症状，晚期症状主要取决于肿瘤的发生部位及体积。原发性颅内外沟通平滑肌肉瘤可侵及颅骨内外，解剖结构复杂，甚为罕见。治疗方式一般根据患者年龄、肿瘤所在位置、病理特点及远处转移情况决定，包括外科手术切除、放疗、化疗及生物治疗，外科手术是其目前最主要的处理方式。本文报道1例我院收治的原发性颅内外沟通平滑肌肉瘤术后复发并再次手术的患者，结合国内外文献分析其相关临床特点及诊治措施。

1 临床资料

1.1 第1次入院 患者，37岁，已婚男性，因“发现左额顶部皮下肿物1个月”于2015年5月10日入院。患者主诉1个月内皮下肿物逐渐增大。查体：左额顶皮下包块约4 cm×5 cm，质地柔韧，触之无压痛，边界清楚，无红肿，无皮肤破溃，无明显活动感，高于正常皮缘0.7 cm，未闻及包块内血管杂音。CT提示：左侧额部局部颅骨呈虫蚀状改变，颅骨内外侧见梭形等低密度影，部分脑组织轻度受压内移，其内密度欠均匀，CT值约为38 HU，边缘不均匀强化。MRI提示：左侧额顶骨见一梭形等T1长T2信号影，大小约2.2 cm×3.5 cm×4.0 cm，以颅骨为中心生长，相应颅骨吸收变薄，其内见骨质破坏影，呈不均匀低信号，增强后该位置异常不均匀强化，延迟扫描呈明显强化，相邻脑实质稍受压内移(图1)。

手术过程：术中见左额部肿物呈鱼肉状，质韧，与头皮无明显粘连，行术中冰冻病理检查，完全暴露颅骨外肿瘤后，颅骨钻孔，沿肿瘤咬开颅骨，环形剪开硬脑膜，肿瘤与大脑无粘连，全切肿瘤(图2)；术中冰冻病理检查提示恶性肿瘤后，继续扩大范围，切除周边组织约2 cm，切除正常颅骨及硬脑膜约8 cm×8 cm范围，行一期人工硬脑膜及钛网修补。

图2 第1次手术切除的平滑肌肉瘤组织(2a)、受累脑膜面(2b)及颅骨内面(2c)

病理诊断：平滑肌肉瘤；肿瘤内可见梭形、类圆形等不规则排列细胞，细胞核异常增大，核深染且显著异型，可见少许空泡状细胞，胞浆丰富嗜酸性，可见核分裂，弥漫呈片状，部分间质黏液样变性；浸银染色(+)，B淋巴细胞瘤-2(Bcl-2)(+)，平滑肌肌动蛋白(SMA)(+)，FLI-1(+)，FN(+)，CD68(散在+)，CD163(散在+)，Ki-67(约30%+)；标本边缘为正常组织(图3)。

术后随诊：术后9 d出院，因切除彻底且该肿瘤对放化疗不敏感，未行放化疗。常规复诊2年3个月，至2017年8月未见复发，期间行PET-CT检查未发现复发及远处转移。术后2年4个月，于左侧额颞顶部出现皮下包块，考虑为平滑肌肉瘤复发。

1a：术前CT见局部颅骨呈虫蚀状改变，颅骨外侧见梭形等低密度影，其内密度不均；1b：术前MRI(T1WI)信号不均匀密度影；1c：术前MRI(T2WI)为等高信号；1d：术前MRI增强呈环状强化；1e：术后1周复查颅脑CT显示肿瘤完全切除图1 患者第1次术前CT、MRI平扫、增强及术后CT表现

3a：SMA(+)；3b：Ki-67(+)图3 第1次术后镜下见肿瘤细胞呈梭形不规则排列，细胞核增大，部分细胞空泡状(免疫组化染色 ×400)

1.2 第2次入院 患者因“发现左额颞顶部包块20 d”于2017年9月27日再次入院，查体：左侧额颞顶部可见原手术瘢痕，左侧颞顶部可触及直径约3 cm皮下肿物，质地柔韧，触之无压痛，边界清楚，无红肿及皮肤破溃，无明显活动感，高于正常皮缘0.5 cm，未闻及包块内血管杂音。双侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大直径约3 cm。CT提示：左侧额颞顶部骨质缺如，左侧顶部可见宽基底段低密度影，边界明显，大小约3.2 cm×1.3 cm，CT值约39 HU。MRI提示：左侧额顶部包块及额骨术后改变，左侧顶骨内板见一不规则异常病灶，呈等T1稍长T2信号，约3.5 cm×1.6 cm×3.5 cm大小，增强后强化不均匀，占位征明显(图4)。

手术过程：术中见左侧额顶部三维钛网上约3 cm×4 cm肿物附着，与周围组织没有分界，予分块切除，取下钛网后见左颞顶部占位，直径4 cm，外观呈鱼肉状，分界清楚，切除该部位人工硬脑膜、肿瘤组织及受累颅骨，见肿瘤起源于顶部脑膜，向顶部扩大切除3 cm颅骨、硬脑膜、骨膜及皮下组织；向额颞部距肿瘤4 cm切除增生组织、人工硬脑膜、脑组织及颅骨，切除肿瘤所在部位皮瓣2 cm×5 cm；行一期人工硬脑膜及钛网修补。

病理诊断：平滑肌肉瘤(WHO Ⅲ级)；肿瘤内见梭形、类圆形等不规则排列细胞，核深染且巨大，显著异型，伴少许空泡状细胞，核分裂象明显，片状弥漫分布，部分间质黏液样变性(图5)；浸银染色(+)，SMA(+)；周边组织未见肿瘤。颈部淋巴结针吸细胞学活检未见肿瘤细胞。

图5 第2次术后镜下见肿瘤细胞核深染，显著异型，明显核分裂象(HE，×400)

4a：术前CT宽基底段低密度影，边界清楚；4b：术前MRI(T1WI)软组织呈较低密度影；4c：术前MRI(T2WI)为等高信号；4d：术前MRI增强呈不均匀强化；4e：术后1周复查颅脑CT显示肿瘤完全切除图4 患者第2次术前CT、MRI平扫、增强及术后CT表现

术后随诊：术后10 d出院，考虑平滑肌肉瘤复发无转移，术前术后均未行放化疗。出院后定期复查，截至2020年6月1日，已复诊2年8月余，未出现明显并发症，继续随访中。

2 讨论

平滑肌肉瘤是一种发生于中胚层组织的罕见恶性肿瘤，好发部位有子宫、胃肠道及腹膜后，头颈部平滑肌肉瘤占总体平滑肌肉瘤的1%～4%[1-2]。原发性颅内外沟通平滑肌肉瘤甚为罕见，多来源于脑膜间质，而与脑膜上皮细胞无关[3]。该肿瘤可发生于任何年龄，无明显性别差异，通常见于免疫功能低下的个体[4]，尤其是携带EB病毒的人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)阳性患者[5]。颅内肉瘤多见于幕上，极少在小脑或脊髓，症状和体征因肿瘤位置不同而存在差异。颅外平滑肌肉瘤多以皮下包块就诊，颅内平滑肌肉瘤常见的症状为头痛、呕吐、继发癫痫等。本例以皮下包块就诊，未出现相关颅内症状。

目前临床上多依据肿瘤的影像学表现和病理免疫组化结果进行诊断。CT下表现多为中等大小软组织肿块影，边界清楚，小部分可见浸润生长，边界模糊；MRI下表现一般欠均匀信号，部分伴有囊变、坏死，增强后边缘呈环状强化[6]。本例肉瘤部分与正常脑组织分界清楚，边缘仅有轻度水肿，其内信号不均匀，MRI增强后明显不均匀强化，内可见片状无强化区。病理学检查：颅内外沟通平滑肌肉瘤与其他位置软组织平滑肌肉瘤一样，多以不规则梭形细胞束状排列为主，镜下部分可见血管外周细胞瘤样结构，显著异型，细胞核细长多变，颜色深染，核分裂象易见，胞质嗜酸或淡染，空泡状常见。免疫组化多以SMA、钙结合蛋白、波形蛋白呈弥漫强阳性，Ki-67约30%阳性[7]。

原发性颅内外沟通平滑肌肉瘤需要与相关的颅内外病变，如良性脑膜瘤、颅内血管外皮细胞瘤、骨嗜酸性肉芽肿、颅骨骨肉瘤、胶质肉瘤及纤维肉瘤等相鉴别[8-14]。

目前，平滑肌肉瘤的治疗仍以手术切除为主，切除肉眼可见的肿瘤，尽量保证切缘的术中病理组织学阴性，并再扩大切除大于2 cm的正常组织。晚期肿瘤恶性程度较高，无疾病生存期短，多在6～24个月[15]，且手术很难做到完全切除，故可于术前或术后辅以放疗[16]。研究表明贝伐珠单抗可以治疗某些软组织肉瘤且有效[17]，但对于原发性颅内外沟通平滑肌肉瘤还缺少临床数据支持。本例患者有骨质破坏，首次行扩大切除术后效果理想，复发后行2次手术再次扩大病灶切除范围3～4 cm，随访至2020年6月1日未见复发，自首次术后已生存5年，可见外科手术扩大切除肿瘤仍是该肿瘤的主要治疗方式。目前对其手术切除的范围暂无统一标准，建议术中快速病理组织学检查显示切缘阴性仍需继续扩大切除范围2 cm以上。