汤振华

（新泰市人民医院医学影像科 山东 泰安 271200）

冠状动脉CTA（Computer Tomography Angiography）已成为安全、快速、经济，能给临床医师评价冠状动脉疾病提供直观、可靠的诊断信息的首选检查方法[1]。CTA检查过程中辐射损害及对比剂的不良反应是其主要缺点，应尽量在低管电压与低对比剂用量的前提下，保证图像质量。本研究对比分析前瞻性心电门控大螺距联合低管电压、低剂量对比剂、低流速注射冠状动脉CTA 与DSA,探讨三低方案冠状动脉CTA 诊断冠状动脉疾病的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月～2019 年8 月在我院进行三低方案冠状动脉CTA 检查后2 周内又做了DSA 检查的冠心病患者50 例，男31 例，女19 例，年龄45 ～76 岁,平均（58.6±9.7）岁。

纳入标准：BMI 19.0～24.9 kg/m2，稳定的窦性心律，HR ＜65 次/min，心功能正常。排除标准：支架植入术后、心脏瓣膜置换术后、冠状动脉搭桥术后、对碘对比剂过敏，有肝、肾功能不全，呼吸功能不全，甲亢等不能接受碘对比剂增强扫描患者。

1.2 冠状动脉CTA 检查

采用西门子第二代双源CT 进行扫描，扫描范围从气管分叉下1 ～1.5 cm 至心底水平。扫描前准备：窦性心律控制在65 次/min，心率波动小于5 次/min；舌下含服硝酸甘油0.5 mg；训练屏气，以减少屏气不佳产生的伪影。增强扫描采用美国 STELLENT 双筒高压注射器。经肘前静脉注射，对比剂用量0.7 mL/kg，流速3.5 mL/s；注射完毕后均即刻以相同流速注入50 mL 0.9% NaCl 溶液。采用对比剂跟踪法，感兴趣区选择在主动脉弓根部，同时监测CT 值，CT 阈值达到100 HU 时，延迟10 s 后自动行触发扫描，前瞻性心电门控3.4 大螺距扫描，管电压80 kV、管电流370 mAs，触发扫描在60% R-R 间期，准直128×0.6 mm，矩阵512×512，FOV 150 mm×150 mm ～200 mm×200 mm。

1.3 图像评价

由2 名5 年以上从事心血管影像诊断经验的主治医师对图像进行分析，根据美国心脏协会(AHA)推荐的16分段标准进行冠状动脉分段[2]，评价所分16 个节段,闭塞血管以远端和冠状动脉直径＜2.0 mm 不记入分析，以DSA 检查结果为标准，比较分析CTA 对冠心病节段及非冠心病节段的检出情况及评价。

1.4 DSA 检查

所有患者均在CTA 检查后2 周内进行冠状动脉DSA检查,应用飞利浦CV-20 数字血管造影机，经股动脉穿刺置入动脉鞘，注射对比剂优维显(370 mgI/ml)。

1.5 统计学处理

应用SPSS 18.0 统计学软件进行分析，CTA 与DSA 诊断冠心病比较的一致性分析采用Kappa 检验。采用χ2检验比较两组间差异，若组间差异P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉CTA 及DSA 节段数显示比较

50 例患者中CTA 组冠状动脉节段数理论值为800个，实际显示754 节段，占94.25%，其中可以满足下一步诊断要求的共716 个节段，占94.98%。716 个节段中CTA 诊断冠心病的节段共184 个，非冠心病节段532 个；DSA 诊断冠心病的节段共182 个，非冠心病节段534 个，CTA 与DSA 比较，诊断冠心病的敏感性90.11%，特异性96.25%，准确性94.69%，Kappa 值0.861,阳性预测值89.13%,阴性预测值96.62%，Kappa 检验具有高度一致性，见表1。

表1 CTA 与DSA 诊断冠心病对照（n=50，个）

2.2 冠状动脉CTA 及DSA 两种检查方式冠状动脉狭窄程度检出率对比

CTA 诊断冠心病的节段共184 个，其中轻度狭窄47个，中度狭窄46 个，重度狭窄84 个，闭塞7 个，DSA诊断冠心病的节段共182 个，轻度狭窄56 个，中度狭窄43，重度狭窄76 个，闭塞7 个。CTA 检查在各血管支狭窄程度中度及重度检出率上均较DSA 检查高，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 冠状动脉CTA 及DSA 两种检查方式冠状动脉病变血管节段狭窄程度检出对比（个）

3 讨论

西门子第二代双源CTA，其独有的前瞻门控大螺距螺旋扫描技术完成整个心脏扫描仅需0.25 s，可显著降低辐射剂量，实现＜1.0 mSv 冠状动脉成像。本研究采用前瞻性心电门控3.4 大螺距扫描，管电压80 kV、管电流370 mAs，对比剂用量为0.7 mL/kg、流速为3.5 mL/s，结果显示，低管电压、低流速、低剂量对比剂前瞻性心电门控大螺距扫描CTA 能够满足诊断要求，有效辐射剂量仅为（0.38±0.03）mSv[3]。冠状动脉CTA 优点是创伤小、费用低，经过各种后处理方法冠状动脉血管走行、形态显示详细，可观测冠状脉血管的异常起源、变异及狭窄程度，密度分辨率高，能够分辨斑块性质及其稳定性，对冠状动脉管壁斑块的成分及钙化程度做出评估，为冠状动脉造影检查提供重要参考依据。

碘对比剂通过肾脏代谢，容易诱发肾脏疾病，特别是既往有肾脏疾病患者。因此，在进行CTA 检查过程中要在保证图像质量的同时减少对比剂用量。低管电压不仅可以使辐射剂量显著降低，而且可使光电效应增强，再联合迭代重建技术，使腔内碘对比剂的CT 值增强，从而增加强化后动脉血管与周围组织的对比度[4]。研究表明当冠状动脉血管强化CT 值能够达300 ～350 HU 就可满足诊断要求[5]。冠状动脉CTA 成像效果除受总碘量的影响外，还受到注射流速的影响。降低管电压，使强化血管CT 值增大的办法可以降低高浓度对比剂的注射流速，也可在相同条件下使用低浓度对比剂。研究认为，用低浓度的对比剂进行成像，再结合相应的注射流速，能够使冠状动脉内CT 值更均匀，成像效果更好[6]。本研究CTA 组冠状动脉管腔内的CT 值均在300 HU 以上，能够达到诊断要求。

冠状动脉DSA 能够确切地判断冠状动脉管腔发生狭窄的位置与严重程度，是诊断冠心病的“金标准”，但冠状动脉DSA 属于费用较高的有创性检查。三低方案冠状动脉CTA 对于冠心病的诊断，通过与DSA 对照，敏感性、特异性和准确性都比较高，分别为90.10%，96.25%，94.18%，阳性预测值、阴性预测值分别为89.13%，96.62%，Kappa检验具有高度一致性。三低方案冠状动脉CTA 及DSA 两种检查方式冠状动脉狭窄程度检出率对比发现CTA 检查在各血管支狭窄程度中度及重度检出率上均较DSA 检查高，但是两者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，冠心病患者（HR ＜65 次/min，BMI 19.0 ～24.9 kg/m2）在前瞻性门控大螺距联合低管电压、低剂量对比剂、低流速条件下行冠状动脉CTA 可获得满足诊断需求的图像，与DSA 比较具有较高的一致性，值得临床推广应用。