时利可

(郑州大学第二附属医院 ICU，河南 郑州 450014)

脓毒症相关性脑病(SAE) 是脓毒症患者同时伴有意识障碍的神经系统并发症，排除中枢系统感染及脑出血、脑梗塞、肝肾性脑病、肺性脑病、自身免疫性脑病、代谢性脑病等相关脑病，因全身感染引起的弥漫性脑功能损伤。SAE 病情从精神活动迟钝、注意力受损到意识状态的改变，从谵妄到昏迷，临床表现多种多样，早期诊断及预防相对困难，大部分患者存在长期认知功能障碍，影响患者预后及生活质量。由于SAE 的临床表现没有特异性，发病机制尚不明确，目前研究缺乏对脓毒症相关性脑病发生和发展的全面认识，导致SAE 发病率较高。本研究对郑州大学第二附属医院ICU 收治的脓毒症患者的临床资料进行回顾性分析，研究SAE 的早期预警因素，为临床预防SAE 提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2018年12月至2019年12月本院ICU 收治的脓毒症患者共136 例，按是否发生SAE 将其分为SAE组(n=51) 与非SAE 组(n=85)。SAE 组：男30 例、女 21 例；平均年龄(54.9±6.9)岁。非SAE 组：男51 例、女34 例；平均年龄(53.8±7.8) 岁。

纳入标准：脓毒症参照美国危重病医学会等在联席会议上制定的脓毒症[1]诊断标准；SAE 诊断是在脓毒症诊断明确的基础上合并有意识障碍，头颅CT 及核磁检查无中枢神经系统器质性病变。

排除标准：合并高热惊厥、肝肾性脑病、内分泌及代谢性脑病、肺性脑病、自身免疫性脑病、心肺脑复苏术后、应用镇静药物等影响中枢神经系统(CNS) 症状判断的患者。

1.2 方法

回顾性分析两组患者的临床资料，包括基本信息、诊疗资料、化验结果等，危险因素主要包括：性别、年龄、实验室指标( 入院6 小时内收集的数据)。实验室指标包括血乳酸、血小板计数 (PLT)、白蛋白、PaCO2、PaO2、D- 二聚体、急性生理学与慢性健康状况评分 (APACHE Ⅱ评分)[2-4]。

1.3 观察指标

观察两组患者的性别、年龄、血乳酸、PLT、白蛋白、PaCO2、PaO2、D- 二聚体、APACHE Ⅱ评分，对两组患者以上的相关临床因素进行比较分析，同时对有统计学差异的预警因素进行多因素Logistic 回归分析。

1.4 统计分析

以SPSS 20.0 统计学软件进行处理，计量数据用±s表示，采用t检验；计数资料用例数表示，采用χ2检验；相关性采用多因素Logistic 回归分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

表1 两组患者一般资料及临床指标比较(±s )

表1 两组患者一般资料及临床指标比较(±s )

SAE 组(n=51) 非SAE 组(n=85) t/χ2 P 54.9±6.9 53.8±7.8 0.831 0.408因素 年龄 性别(男/女) 30/21 51/34 0.018 0.892血乳酸 3.9±0.9 2.8±0.7 7.955 ＜0.005 PaCO2 45.7±7.5 44.1±6.8 1.278 0.204 PaO2 83.9±13.5 97.2±19.7 4.256 ＜0.005 PLT 118.5±27.8 138.0±29.9 3.779 ＜0.005 D-二聚体 1.2±0.4 0.9±0.3 4.970 ＜0.005 APACHE Ⅱ评分 27.6±2.1 24.1±2.0 9.577 ＜0.005白蛋白 29.5±2.4 32.7±2.8 6.798 ＜0.005

2 结 果

2.1 两组患者一般资料及临床指标比较

两组患者年龄、性别、PaCO2差异无统计学意义(P＞0.05)，血乳酸、PaO2、PLT、D- 二聚体、APACHE Ⅱ评分及白蛋白的差异比较有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 患者预警因素的logistic 回归分析

多因素logistic 回归分析显示血乳酸、D- 二聚体、APACHE Ⅱ评分为SAE 的独立危险因素。见表2。

表2 患者预警因素的logistic回归分析

3 讨 论

许多脓毒症患者在发病早期就出现了中枢神经功能障碍，如迟钝、谵妄、嗜睡，患者可能自诉有眩晕、头痛等不适症状，但早期症状容易被忽视，与ICU 患者常见的焦虑及单纯的谵妄难以鉴别，导致意识状态进一步加重甚至严重者可出现不同程度的昏迷。患者意识状态改变( 不同程度的昏迷) 可影响患者呼吸及循环，甚至会出现患者需要呼吸机辅助通气、肺部感染等影响患者预后的情况，威胁患者的生命安全。由于入住ICU 的危重患者多存在机械通气、镇静镇痛药物应用等诸多干扰因素，使得SAE 的早期诊断更加困难，SAE 使脓毒症患者的死亡率明显增高[5]。深入研究分析SAE 发生的早期预警因素，针对预警的危险因素采取相应的预防措施，可明显减少SAE 的发生，有助于提高患者生存质量。

本研究对本院ICU 收治的136 例脓毒症患者进行回顾性研究，按是否发生SAE 分为SAE 组和非SAE 组，结果显示血乳酸、PaO2、PLT、D- 二聚体、APACHE Ⅱ评分及白蛋白的差异比较有统计学意义。SAE 组患者血乳酸值、D-二聚体、APACHE Ⅱ评分明显高于非SAE 组，而PaO2、PLT 及白蛋白水平明显低于非SAE 组。性别、年龄、PaCO2比较无统计学意义。理论上，PaCO2升高，患者也会出现SAE 的症状；但由于ICU 有呼吸机辅助通气等治疗措施，患者很少会出现PaCO2过高的临床表现，因此两组比较无明显差异。

对以上有统计学差异的指标进一步行多因素logistic回归分析发现：血乳酸、D- 二聚体、APACHE Ⅱ评分是SAE 发生的高危预警因素。血乳酸作为SAE 发生的危险警因素之一，目前大量文献表明[6-7]脓毒症时在炎症因子风暴效应、一氧化氮(NO)等作用下，触发细胞凋亡，使得线粒体合成减少，器官氧利用障碍，出现高乳酸血症。乳酸值越高，患者脓毒症炎症风暴越激烈，SAE 发生的可能性越大。D- 二聚体是SAE 发病的另一个危险因素，因为脓毒症可导致炎性介质大量释放，使血管内皮细胞发生不同程度的损伤[8], 引起微血管血栓形成、微血管痉挛，最终导致组织缺氧和器官损害。同理，脑血管内皮细胞也可出现上述病变，且更为敏感。D- 二聚体越高，微血管血栓形成和微血管痉挛表现越明显，导致脑组织缺氧甚至昏迷。

本研究显示APACHE Ⅱ评分值也是SAE 发病的危险因素，APACHE Ⅱ评分值越高，患者的严重程度及病死率越高。脓毒症时APACHE Ⅱ评分增高，多见于严重感染所致的机体多器官功能障碍和内环境紊乱严重，从而导致并发SAE 的风险增加[9]。因此，脓毒症患者一旦出现血乳酸、D- 二聚体值明显升高，APACHE Ⅱ评分过高，需尽早临床干预，预防病情进一步加重及SAE 发生。

综上所述，血乳酸、PaO2、PLT、D-二聚体、APACHE Ⅱ评分及白蛋白的差异与SAE 的发生有很大的相关性。入院时的血乳酸、D- 二聚体、APACHE Ⅱ评分可作为临床上预防SAE 发生的预警因素，可减少SAE 的发生，提高患者生存质量。