徐志浩，蒋理添，林艾灵，伍丽群

1.中山大学药学院医药经济研究所，广东 广州 511400；2.深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心，广东 深圳 518000

根据罕见病数据库Orphanet 的数据，世界上大约有9 603 种罕见病，但罕见病的定义却因地区的不同而不同[1]。 在中国，罕见病的定义，仍未有一个明确的结论。2018 年5 月，国家卫健委等五部委联合发布《第一批罕见病目录》，共收录121 种(类)罕见病。 2019 年2 月，国家卫健委发布了《罕见病诊疗指南（2019 年版）》，旨在提高我国罕见病规范化诊疗水平，保障医疗质量和医疗安全，维护罕见病患者健康权益。基于此，我国在罕见病药品保障领域取得实质性突破，出台了不少利好于罕见病药品政策，学术界的相关研究也如雨后春笋般涌现。解决罕见病高值药物的用药保障，有着重要的社会意义和时代意义。 ①罕见病与其他疾病仅有临床特征之异，并无社会属性之殊，罕见病患者作为基本医疗保险的参保人，理应得到公平的用药保障权利。②要实现“健康中国2030”规划，必须健全多层次医疗保障体系，做到“一个都不能少”。 ③解决罕见病高值用药保障有助于促进创新药企业的发展，刺激药品的研发，在原本乏人问津的罕见病用药领域引领全球医疗健康创新。

未来随着越来越多的创新药和新的诊疗技术在中国上市，如何对药物遴选，如何评估、支付并管理这些年花费在百万乃至千万的罕见病药物，是医疗保障领域亟待研究的重大课题。 该文通过对相关研究的梳理，总结学术热点、研究角度和研究成果，并展望未来方向。

1 我国罕见病保障相关研究综述

凡事欲求落实，皆以理论先行。 在罕见病药品保障领域，卫生政策的发布和出台无不以理论研究作为坚实后盾。当前众多学者对罕见病用药保障已进行了多角度的研究，集中在以下几个方面。

1.1 罕见病药品保障的伦理性

从宏观的社会学角度来看，罕见病药品的经济可及可以通过社会的干预得到改善，这也是社会公平、正义的要求。当罕见病药品存在但患者不能像其他普通基本患者一样得到有效治疗时，患者的生存权益则受到了破坏[2-5]。

1.2 药物经济和综合价值评估

在药物经济学方面，国内学者胡善联[6]教授致力于罕见病药物的药物经济学研究。①他认为由于发病人数少，传统的随机对照双盲实验和平行开展的药物经济学研究难以应用到罕见病药品以测试临床疗效；②罕见病药品的成本效果比远高于其他药品，大概率会超过指南推荐的1～3 倍GDP，为此，许多国家因此为罕见病设立单独的评估机制，如2013 年英国国家卫生和临床优化研究所（national institute of health and clinical excellence，NICE）提出了高特技术的新概念，调整包括ICER、获得的增量QALY 值以及权重的建议；③单一病种进入医保报销目录会诱导越来越多的罕见病种被纳入，给医保基金带来不可控的风险。

在综合价值评估方面，宣建伟等[7]认为，现有的药物经济学模型用于需要有较为完整的经济负担和临床转归数据，而这在评价罕见病经济性时难以做到，故在疾病严重程度、罕见程度、对照数据模型建立等方面具有局限性，无法全面评价罕见药为患者、医疗保健系统和社会产生的全部收益。 对于罕见病药品的评估可基于：临床价值、经济价值、患者价值和社会价值做综合评估。同样地，李洪等[8]也建议高度关注收集罕见病患者生命质量方面的信息，用真实世界研究方法补充随机临床研究的不足，例如建立多个观察点的注册研究长期观察患者的情况。

1.3 可及性及可负担性研究

此类研究集中在政策环境和价格水平的讨论。在可及性方面，王雪等[9]统计后发现，自2016 年优先审评审批提出至2020 年11 月，有19 个罕见病用药通过优先审评审批途径上市，绝大部分为临床急需名单中的境外新药，其中16 个药品对应的罕见病适应证收录在《第一批罕见病目录》中。在国家药品监督管理局药品审评中心已经公布的三批共73 个临床急需境外新药中，超半数为罕见病用药，说明我国对罕见病用药的重视，各项政策的发布和实施也提高了罕见病用药的可及性，加速了患者可及。

在价格水平方面，朱楚玉等学者[10]的研究表明，罕见病药品原研药和仿制药价格差异较大，中位价格比中位数分别为1.13 和0.37。 进口原研药的总体价格水平显著高于仿制药，也高于国际参考水平，部分原研药境内外价格差异明显。 有6 种药品的年费用超过2020 年全国居民人均可支配收入的40 倍，达140 万元以上，且均未纳入医保，给患者造成极沉重的经济负担，严重降低了患者的用药可及性。 与日本和韩国相比[11]，121 目录中的25 个罕见病药品价格水平处于中等偏上水平，用汇率换算的方法测得8 个药品的中国药价高于日本或韩国价格，用购买力平价换算的方法测得13 个药品的中国药价高于日本或韩国价格，说明中国部分罕见病药品存在降价空间。周盛明等[12]学者采用世界卫生组织/国际健康行动组织(WHO/HAI)标准调查法、致贫性评价法和灾难性支出评价法，发现纳入研究的34 种药品中的16 种药品使城镇居民负担较重，19 种药品使农村居民负担较重；按致贫性评价法，罕见病用药的支出会导致全国超过268 万居民（农村居民131 万，城镇居民137万）陷入贫困；按灾难性支出评价法，34 种罕见病用药会导致全国超过302 万的居民发生灾难性支出。说明我国居民罕见病用药可负担性因不同疾病类型有差异，但总体可负担性较差，不同收入水平的居民均有因病致贫、药品支付困难的现象。

1.4 准入机制和立法研究

在准入机制方面，丁锦希等[13]学者探究了用量价协议（price-volume agreement, PVA）来控制高值药品纳入医保后销量急剧扩增的风险，但是医保部门自身不具备收费能力，无法直接参与款项的收付。同时，我国医保目录由国家层级制定， 但却由地方层级统筹基金支付，无法确定应将超额费用退给哪个基金统筹地区。而药品支付标准的调整将带来不稳定性，导致各统筹地区结算混乱和支付不公平等问题。

在准入评估方面，周静等[14]认为罕见病用药价值评估需要考虑三大准则，包括受影响人群特征、疾病严重性、未满足的需要、疾病负担和道德与伦理考虑等的疾病相关准则，安全性、有效性、经济性、创新性和证据质量等的药物相关准则，以及其他国家或机构报销情况、政府目标与优先项、药企保证供应、对环境的影响等的其他外部相关准则。

在立法方面，迄今我国尚没有专门的罕用药法律，现存罕用药市场保障法规零散地分布在相关的政策之中，尚未形成体系。一般而言，研发一种罕用药新药的时间成本和金钱成本是大多数小型药企难以承受的，再加上成功率仅10%左右[15]，若没有相应的制度保障，研发风险很大。从现状来看，我国新药研发能力相当薄弱，加之缺乏政策激励（如研发经费支持等）及法律保障（如一定期限的市场独占权），企业缺乏研发动力，我国罕用药自主研制市场几近空白，主要依赖进口[16]。 法制保障不足还导致我国罕见病患者医疗权无法实现的社会问题，这与传统观念对罕见病患者的歧视、偏见有关，与政府对罕见病的公共卫生资源分配不足及社会保障体系整体构建滞后有关[17]。

2 研究评述

综合多方研究来看：①在药物经济学方面，罕见病用药的特殊性显而易见，无论是在进行成本效果、预算影响等分析，还是在准入评估方面，应该跳出原有的对普通药品评价的标准和实施框架，设立单独的技术标准，更要关注包括社会，患者等在内的综合价值。 ②在卫生管理方面[18-19]，罕见病用药仍然对社会造成一定程度的成本压力，加上政策、立法等其他因素，可及程度有待提高。 ③由于中国卫生系统的特点，现有保障机制尚无有效方式能够覆盖到每一个罕见病患者，缓解他们的经济负担。 故创新支付模式亟待研究，以提高罕见病用药可及性和可负担性。

该文通过梳理发现，当前尚缺乏对于实践层面筹资和支付机制的探索，如专项基金、专项谈判、风险分担协议支付等，仅仅是将个别省份对于罕见病药品保障的做法作为个例研究[20-21]。 其原因可能在于各地罕见病流行病学、人群特征、经济发展情况等因素的差异，难以实现国家级或省级统筹，各地倾向于依托当地特情况，因地制宜地开展保障工作。但罕见病的保障需要政府和社会治理产生强大的社会共济效应[22]，才能使医疗保障惠及到小群体。要做到对罕见病的保障可及，新型的筹资和支付模式势在必行。 2020 年2 月25 日，中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》着重提出加快发展商业健康保险， 丰富健康保险产品供给，探索罕见病用药保障机制。在2020 年的全国两会上，由丁洁教授牵头提出的“关于建立中国罕见病医疗保障“1+4”多方支付机制的建议”，即：“1”是指首先将2018 年发布的《第一批罕见病名录》相关药物逐步纳入医疗保障，进入国家基本医保用药目录，或在政策容许的情况下，进入省级统筹范畴；“4”是指建立罕见病专项救助项目、整合社会资源、引进商业保险以及罕见病患者个人支付。由此，普惠型商业健康补充保险相继在各地推出，成为有望支持罕见病高值药物市场准入， 降低经济负担，提高可及性的又一创新模式。 但这类商业健康险大多数是“城市定制型”，即每个城市制定自己单独的保险产品和方案，且保费低廉亲民。故其作为一种对于罕见病药品的新型保障机制，保障程度和可持续性还有待探讨。