钱来，金佳丽，徐运

南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科，江苏 南京 210008

神经内科涉及中枢神经系统、周围神经系统以及骨骼肌等疾病，内容广泛，学科交叉性强，是一门专业性很强的临床实践医学，其临床教学一直是教学难点。 医学院附属教学医院承担着神经内科的主要临床教学任务，教学时既要针对不同层次的教学主体，如本科生、研究生以及轮转规培生等，进行授课，同时还要结合本专业知识的更新和研究最新进展授课。对于医学生而言，临床教学阶段是理论知识过渡到临床实践的关键时期，学习如何利用理论知识解决临床实际问题。在传统教学过程中，医学生多依赖教师的课堂讲解，以教师为中心，缺乏师生互动及学习主动性，进入临床工作时，常常理论脱离实践，无法成为临床技能型专业人才。因此，在神经内科的临床教学过程中，应该注重教育理念的改变，要以学生为中心，充分调动其主观能动性，培养他们解决临床实际问题的能力。鉴于以上，该文将就如何提高神经内科临床教学质量进行初步探讨。

1 教学内容具有针对性

神经内科临床教学对象较多，包括本科实习生、研究生以及轮转规培医生等，不同的教学对象，所需要掌握的神经系统疾病知识重点不同，因此需要给予针对性的教学内容。

本科实习生、研究生以及非神经内科轮转规培医生，神经系统基础知识普遍薄弱，且多数学生感到神经病学内容晦涩难懂，不能积极主动学习。针对此类学生，首先要明确教学目的是掌握神经内科常见病的诊治原则，并以此制订合适的教学计划和内容。 重点学习神经内科相关基础知识、神经系统症状学以及基本体格检查方法等。学习多集中于小讲课，同时结合神经解剖模型、典型病例教学视频等多媒体资料，提升教学效果和直观性，便于学生理解和掌握。

神经内科专科规培医生，由于其常具备一定的神经内科基础知识，能较熟练地掌握神经内科常见疾病的诊治原则， 因此教学重点应着重于疑难疾病的学习和掌握。教师的作用更多在于引导和启发，将神经系统疾病定位定性诊断、鉴别诊断、治疗和预防等知识点层层引出，让学生自己去发现问题、分析问题和解决问题，逐步归纳总结，加深理解。

2 结合神经系统解剖、生理特点，学习神经系统症状体征

神经内科是以神经解剖、生理为基础的临床学科，复杂抽象且理论性强，医学生常难理解，尤其在学习神经系统疾病症状和体征时，医学生常不能结合神经解剖及生理来帮助理解[1]。 因此，在临床带教过程中，教师需要引导医学生通过结合神经系统解剖及生理特点来帮助理解神经系统损害的症状和体征。例如在学习运动障碍时，教师可以指导医学生先复习运动传导通路的解剖特点，然后再学习不同部位损害时运动障碍的特点及可能出现的伴随症状，最后推断出病变部位。 这种教学方式，不但可以培养医学生神经系统定位诊断的能力，还可以培养其分析问题、解决问题的能力，加深了理论知识的掌握和理解，最终提高临床实践能力。

3 多样化的教学方法，提高主动学习能力和临床思维

神经内科传统教学，以教师课堂讲解为主，学生被动接受知识，学习主动性和积极性低，教学效果难以提高。近年来，越来越多的现代化教学方法被应用于神经内科临床教学中，这些教学方法可以把抽象的理论知识直观地展现给学生，帮助其加深对理论知识的理解，提高自主学习能力和临床思维。 下面作一简要阐述。

3.1 病案导学式教学（CBL）

病案导学式教学（CBL），其核心思想是鼓励学生自主学习，以病案为中心，通过提出问题、自学讨论以及解决问题的方式来对临床实践知识进行获取，从而形成解决临床实际问题以及自主学习的能力。该教学模式倡导创造性、主动性和积极性，教师积极引导学生自主思考，临床实践与理论知识相结合，更好地创造真实临床场景，提高学生的学习主动性和积极性[2]。以病案为教学中心，结合患者的定位体征，将抽象的理论知识转化为直观形象的疾病症状，使学生理解深刻，促进其临床思维和解决问题能力的提高。既往很多研究表明在神经内科临床教学中应用此教学方法，可以提高学生的学习兴趣，有助于其临床思维和问题解决能力地培养，促进教学质量的改善。 如高建梅[3]通过对比CBL 教学模式和传统教学模式，发现CBL 教学组学生理论知识考核和临床实践能力考核成绩均优于传统教学组，其中临床实践能力优势更加显著。

3.2 基于问题式学习（PBL）

1969 年加拿大McMaster 大学首次在医学教育中引入基于问题式学习（PBL）教学概念，是由理解问题、解决问题构成的一种新型教学方法，有利于学生实践能力、学习能力、创新能力的培养[4]。 整个教学过程中，PBL 教学始终贯彻以医学生为主体，教师只充当辅助和及时纠正错误的角色，布置课前相关临床问题，医学生自主学习讨论完成，能够将理论知识与临床实践密切结合，全面地分析处理问题，从而启迪和引导医学生的自主学习能力，提高神经内科临床教学质量。

近些年，很多临床教师的研究也肯定了PBL 在神经内科临床教学中的应用价值。如孙强[5]将60 名实习生随机分成PBL 教学组和传统教学组，通过两组学生考核成绩以及教学质量问卷调查对比发现，PBL 教学组实习生技能操作考核成绩及教学质量满意度均明显高于传统教学组。同样，李秋实[6]、秦志平等[7]、程哲等[8]，采取了PBL 联合不同的教学方法，均发现可以显著提高神经内科临床教学质量。

3.3 医学模拟教学（SBME）

医学模拟教学（SBME）是利用科技、仿真和计算机等技术手段模拟人体真实的疾病特征，直观地展示各种典型病例和诊疗方案，实现功能齐全的临床模拟教学模式[9]。 依据发展进程，由初级到高级可分为5 个阶段，包括基础解剖模型教学、局部功能模型教学、计算机辅助模型教学、虚拟培训系统教学和生理驱动型模型或全方位模拟系统教学。 其教学方法主要包括情景模拟教学、临床思维软件模拟教学、虚拟现实模拟技术教学、模拟标准化病人教学、高级综合模拟人教学等。

医学模拟教学的出现，在一定程度上解决了神经内科临床教学的诸多难点，具有很多优势[10]。 例如通过模拟真实临床诊治环境和人体结构，能巩固医学生的解剖知识，为其提供安全的临床实践机会，有效地提高其临床实践技能。运用多媒体技术手段，营造身临其境的感受，影像、声音和文字并茂教学，能加深理论知识的理解和掌握，使其快速掌握诊治技巧。 同时还可以充分发挥学生的自主学习能力和创造性思维，加强师生之间的沟通和交流，从而提高临床教学的效率和质量。

3.4 思维导图

思维导图是由东尼·博赞于20 世纪60 年代提出的一种利用图形展示大脑思维的概念，可以充分调动人的左右大脑，使用色彩、文字、图形、数字、线条粗细等方法激活人的感官，帮助学习者逻辑清晰地思考，同时直观形象地体会相关知识点之间的联系[11]。

神经内科知识点繁多复杂，联系紧密，逻辑性强，通过思维导图的应用，可以帮助学生快速梳理理论知识的层次结构，抓住核心概念，把握学习重点。 同时，形象的导图结构可以帮助学生更加系统化和条理化地掌握教学内容，培养其整合和归纳知识的能力，而且图片、符号等带来的直观强烈的视觉刺激，也有利于学生记忆牢固稳定。例如，袁靳闲等[12]在神经内科见习教学中，绘制脑血管病和癫痫的思维导图，取得了积极的教学成效，显著提高了医学生的学习兴趣和学习成绩。

3.5 微格教学

微格教学自20 世纪80 年代开始传入我国，是指使用导入提问、多媒体使用、学习策略辅导等较容易掌握的单一教学技能，在有限的时间和空间中，进行复杂教学过程分解，通过提供示范、角色扮演等方式，系统地对学生进行技能训练。 由于在教学中具有反馈、分析等优点，近年来被广泛应用于各学科的教学活动中[13]。

微格教学作为一种新型教学方法，可将神经内科复杂的教学内容进行知识点分解，通过多媒体技术合理展开具体教学，从而让学生能够对于每项教学内容都能够直观理解。 例如，李莉等[14]在神经内科体格检查教学中，采用微格教学法，分解知识难点，显著地提高了临床实习生的神经系统查体技能掌握程度。 陈竹林等[15]通过微格教学联合翻转课堂在神经内科临床教学中的应用，发现此教学方法不但能加强学生的自主学习能力，充分调动学生的主观能动性和学习兴趣，而且还能提高学生在临床过程中分析问题、解决问题的能力。同时，通过学生在课堂上反复讨论、分析，在课下完成微练习，能不断提高学生对知识的理解与认识，加强团队协作与人际沟通能力的提升。

当然还有很多其他的教学方法，如临床路径教学法[16]、PDCA 循环教学法[17]、CPPT 教学法[18]等，均可被应用于神经内科临床教学中。在实际教学过程中，临床教师常需要针对不同的教学主体、不同的教学内容，灵活多样地选择教学方法，亦或是不同教学方法的组合，如CBL联合PBL、PBL 联合SBME、标准化病人联合PBL、微格教学联合翻转课堂等， 充分发挥各教学方法的优势，帮助学生提高理论知识和临床实践技能的掌握程度，最终提高临床教学质量。

4 注重医患沟通能力的培养

随着我国人民群众健康需求的不断增强，对医务人员的综合素养要求越来越高。临床医生在疾病诊治过程中需要做到以患者为中心，结合社会学、伦理学、心理学及生物学等多个维度，综合判断患者的身心健康，并选择恰当的诊疗方案。此过程中，良好的医患沟通尤为重要，能最大限度地避免医患矛盾，创建和谐的医患关系。

在临床上，患者的文化、教育背景各不相同，医学生常困惑如何与患者进行交流沟通[19]。 因此在临床教学过程中，教师需要注重医学生的医患沟通能力培养。 如在临床见习前，教师提前做好患者或家属的沟通工作。 见习过程中，给予医学生充分的主动权，同时学生自身需要充分熟练掌握理论知识和操作技巧，这样才能更好地与患者展开交流，取得患者及家属的信任。同时，鼓励医学生加强人文方面书籍的阅读，提高自身人文素养，倡导其积极参与社会公益活动，培养社会责任感，这样才可以给予患者更多的人文关怀，获得和谐的医患关系。除此之外，带教老师也需要加强自身素养的建设，具备良好的医德医风和高尚的情操，关爱患者、态度和蔼，做到诊疗过程严谨细致，在潜移默化中将自身的医学态度和价值观传授给医学生，最终提高其医患沟通能力。

5 结语

综上所述，教师在神经内科临床教学过程中，需要针对不同的教学主体、不同的教学内容，抓住神经系统解剖、生理特点，灵活多样地选择教学方法，发挥不同教学方法的优势，同时还需要注重医学生人文素养的提高，加强其医患沟通能力的培养，最终实现临床教学质量的提高，增强医学生的临床综合素质，为临床输送更多优秀的医学人才。