白广

天津市滨海新区大港医院麻醉科 (天津 300270)

在使用传统胃镜检查时，患者检查舒适度较低，同时易出现应激反应，从而导致其对于胃镜检查较为抵触，而无痛胃镜通过对患者行静脉麻醉，可减轻患者应激反应及疼痛，从而提升检查舒适度[1-2]。静脉麻醉是无痛胃镜检查的关键，好的麻醉方式可以有效维持患者血流动力学稳定，且不良反应发生率较低。近年来，静脉麻醉技术从以固定程序为中心的传统镇痛镇静术发展至基于计算机算法的智能辅助个性化镇痛镇静[3]。随着静脉麻醉的发展，护理人员的工作压力得以减轻，可将工作重心转向观察患者生命体征，利于及时发现异常，降低静脉麻醉风险[4]。在实现舒适性的同时兼具安全性是静脉麻醉的重点。鉴于此，本研究对静脉麻醉在胃镜检查中的应用进展进行综述。

1 静脉麻醉方式

1.1 强化镇痛镇静术

强化镇痛镇静术指医护人员在固定时间内对患者进行间断或连续静脉输注镇静药物，从而达到镇痛镇静效果[5]。在传统静脉麻醉中，用药剂量及用药时间主要通过医护人员的主观判断来确定，导致镇痛镇静效果可能达不到预期，同时医师在对患者进行静脉麻醉时，药量浮动也多凭借经验进行增减，可能存在药物过量或不足等情况。药物过量可导致患者出现呼吸抑制，心率、血压降低等现象，而用药不足则无法有效镇痛镇静，使患者在检查时产生疼痛不适，无法顺利进行胃镜检查。强化镇痛镇静术在耗时较长的治疗与检查中，更加难以把控镇痛神经深度，会增加患者治疗及检查风险[6]。但强化镇痛镇静术操作简单，同时所需设备经济实惠，临床适用性较好，对于基层医疗机构仍是较好的镇痛镇静方式。

1.2 靶控输注

靶控输注(target-controlled infusion，TCI)是利用药效动力学及药代动力学原理，通过计算机控制电子输液泵，调节麻醉药物流速，以此调节目标或靶位(血浆或效应部位)的药物浓度来控制或维持麻醉深度[7]。TCI被广泛应用于消化内镜手术中，能够保证麻醉效果，患者入睡及苏醒速度均较快，根据患者血药浓度调控给药流速可减少患者苏醒后恶心、呕吐等不良反应[8]。给药稳定利于减少患者躁动、不安等情况，使患者生命体征处于稳定状态，安全性较高。随着TCI技术的发展，TCI拥有更加丰富的选择，可采用不同的应用模式及药代动力学模型，以保证麻醉效果及安全性。TCI在试图提供最优麻醉方案的同时，也允许医师在特定情况下设定药物浓度，TCI可通过系统自动达到医师期望的药物浓度，从而实现理想的麻醉状态，可一定限度避免镇痛镇静过度或不足现象的发生。

1.3 患者自控镇痛镇静术

患者自控镇痛镇静术(patient-controlled analgesia，PCA)是一种医护人员根据患者身体状况及疼痛程度，先预设麻醉药物的剂量，然后交由患者进行“自我管理”的疼痛处理技术[9]。PCA在内镜检查或手术中应用效果较好，通过使用药理或非药理方式，能够最小限度地抑制患者精神状况，使其可感知生理刺激及语言命令，PCA对于患者呼吸抑制及血液循环影响较小，对于高血压、冠心病患者的麻醉效果较好，同时可减少心肌耗氧量。相关研究显示[10]，相较于强化镇痛镇静术，PCA在患者血氧饱和度、低血压控制方面的效果更好，同时其适用对象较广，高龄及未成年患者均可使用，此外，通过患者自主控制，可有效降低不良反应发生率，利于恢复。

1.4 智能辅助个性化镇痛镇静术

每例患者的身体状况及精神状况不同，其对于刺激的生理反应也不同，保证麻醉的安全性及有效性具有十分重要的意义，智能辅助个性化镇痛镇静术即由此而生[11]。智能辅助个性化镇痛镇静术是通过计算机的相应算法，针对患者生命体征变化，向患者输注麻醉药物。通过对药物输送做出的相应调节，可检测是否存在过度镇痛镇静，从而自动调节或自行停止药物输送。但据美国胃肠内镜技术学院会评估，内镜检查中采用瑞芬太尼、丙泊酚镇静可能出现给药不精准现象，加之内镜手术固有的干扰致使患者生命体征起伏，会导致给药不精准，有可能会发生过度镇痛镇静现象。但目前来自强生的自动麻醉机Sedasys可实现瑞芬太尼、丙泊酚自动给药，可用于中、重度镇痛镇静，还可对患者进行全面检测，调整药量，维持镇静深度。由此可见，智能辅助个性化镇痛镇静术在临床应用中的灵活性较差，但仍具备较大潜力。

2 镇静药物

2.1 丙泊酚

丙泊酚是一种短效静脉麻醉药物，可用于全身麻醉诱导与维持。丙泊酚不仅可通过增强γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid，GABA)与γ-氨基丁酸A型(γ-aminobutyricacid type A，GABAA)受体之间的反应，促进患者神经系统抑制性GABAA受体调节反应，从而起到麻醉作用[12]；还可通过兴奋谷氨酸受体，调节麻醉效果。但丙泊酚镇痛效果一般，并可使患者颅内压降低，脑血流量减少，同时还对患者呼吸系统有抑制作用，从而出现短暂性呼吸停止，因此临床多配伍其他麻醉药物联合使用，以预防丙泊酚造成的不良反应[13]。

2.2 依托咪酯

依托咪酯属咪唑类衍生物，是一种催眠性静脉全身麻醉药物，具有起效快、持续时间短的特点，从而避免抑制患者呼吸与循环，苏醒速度较快。相关研究显示，依托咪酯对于中老年患者的麻醉效果较好，原因在于依托咪酯具有扩张冠状动脉的作用，从而可提升患者冠状动脉血流量，且不影响心率，安全性较高[14]。

2.3 瑞芬太尼

瑞芬太尼属于芬太尼类μ型阿片受体激动剂，可在组织及血液中被迅速水解，因此起效较快，在体内1 min左右即达到血脑平衡，同时维持时间较短[15]。瑞芬太尼可使患者出现剂量依赖性，同时可引起呼吸抑制、恶心呕吐、低血压等不良反应，因此，临床通常配合催眠药物、吸入性麻醉药使用，联合用药具有较好的协同效应[16]。瑞芬太尼可通过血浆及组织中非特异性酯酶水解反应代谢，不受患者肝肾功能、年龄等因素影响，可实现完全代谢。

3 小结

静脉麻醉可有效降低胃镜检查患者不适感，提高检查依从性。随着麻醉技术发展，各种各样麻醉技术的出现为临床医师提供了多种选择与便利，也对医护人员提出了新的要求。临床应根据患者情况选择相应的静脉麻醉方式，并选择符合其身体状况的麻醉药物，在麻醉过程中密切观察患者的生命体征并做好紧急预案，在提升舒适性的同时确保麻醉安全实施。