冯雨

南阳医学高等专科学校第一附属医院重症医学科 473058

迁移应激是患者由熟悉环境转入陌生环境而产生的身心紊乱综合征，以孤独、惶恐、焦躁为主要症状，部分患者还可能出现不同程度的睡眠紊乱、食欲不振、过分依赖等症状。ICU 肿瘤患者病情危急，治疗过程复杂漫长，转出ICU后，近、远期预后结局不容乐观，其家属兼具情感依赖者、主要照护者、接受治疗策略决策者等多重角色为一身，身心负荷重，负性情感较多。研究表明，ICU 肿瘤患者迁移过程中，因治疗环境及监护质量的改变，家属会忧愁患者在普通病房的康复效果，产生一定的焦虑、创伤应激综合征等迁移应激症状，甚至承受的迁移应激反应更严重［1-2］。家属和患者在生理、心理、社会适应性相互依存，相互影响。家属若对应激形成负性应对方式，情绪压抑，认知能力低下，则无法作出理智性决策，严重降低对患者的照护支持质量，甚至增加患者重返ICU 率和医疗不良反应的发生，对患者及自身的生命健康均不利。本研究通过将基于迁移联络护士为主导的个性化迁移计划模式应用于肿瘤患者转出ICU 管理过程中，旨在为减少ICU 肿瘤患者家属迁移应激的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2018 年 5 月至 2019 年 4 月本院从ICU 转入普通病房的肿瘤患者家属120 例为研究对象，根据收治时间先后依次分为干预组（2018 年5 月至 10 月收治）和对照组（2018 年 11 月至 2019 年 4 月收治），各 60 例。对照组患者男 31 例、女29 例；年龄（57.2±5.1）岁；文化程度：大专以下 37 例、大专及以上23 例；医保类型：农村合作28 例、城镇职工32 例；家庭月收入：≤3 000 元为 24 例、3 000～5 000 元为 31 例、＞5 000 元为 5 例；肿瘤部位：头颈部 8 例、乳腺 15 例、食管 9 例 、肺 10 例、胰 腺 3 例 、胃 肠 道 13 例 、泌 尿 系 统2 例。干预组患者男 34 例、女 26 例；年龄（57.4±4.6）岁；文化程度：大专以下39 例、大专及以上21 例；医保类型：农村合作 33 例、城镇职工 27 例；家庭月收入：≤3 000 元为21 例、3 000～5 000 元为 36 例、＞5 000 元为 3 例；肿瘤部位：头颈部6 例、乳腺16 例、食管11 例、肺9 例、胰腺1 例、胃肠道14 例、泌尿系统3 例。患者纳入标准：（1）病理学检查确诊为恶性肿瘤；（2）入住ICU＞72 h，APACHEⅡ评分≥15 分；（3）意识清晰，沟通和语言理解能力良好。患者排除标准：精神异常、神经认知功能障碍等。对照组家属男21 例、女 39 例；年龄（49.2±6.9）岁；文化程度：大专以下29 例、大专及以上31 例；与患者关系：夫妻38 例、兄弟姐妹4 例、子女 18 例；工作状况：全职 13 例、暂离职 28 例、退休19 例。干预组家属男23 例、女37 例；年龄（49.7±6.3）岁；文化程度：大专以下31 例、大专及以上29 例；与患者关系：夫妻34例、兄弟姐妹7例、子女19例；工作状况：全职15例、暂离职31例、退休14例。患者家属纳入标准：（1）患者的主要照顾者，照顾时间＞50.0%，自愿参与本研究；（2）年龄≤60 岁；（3）精神正常，有较好的理解及沟通表达能力。家属排除标准：（1）认知功能障碍；（2）照护患者过程中领取报酬者。两组患者及其家属一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。患者及家属同意并签署知情同意书；本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组常规转运护理。ICU 转出前24 h，ICU 护士告知家属患者病情、预计转出时间、转入病区情况等，指导家属准备转运的必须物品；转出当日，ICU 护士告知家属转科时间、转入床位，嘱其在等待区接应；ICU 护士夯实各项基础护理质量，护送患者至等待区，转运时备好急救箱，选择适宜转运工具，与家属一起将患者转出；到达转入病区后，与普通病房护士逐一交接患者病情，双人核对确认转出交接单上的各项内容，完成患者转出任务。干预组在对照组基础上实施基于迁移联络护士为主导的个性化迁移计划模式干预。（1）成立迁移联络护士专业小组。组员均为N3级及以上护士，获得ICU 专科资质认证，ICU 护理经验丰富，处理突发事件有条不紊；实施迁移计划方案前，所有迁移联络护士均接受20 个学时的专项培训，内容包括ICU患者转运策略、《2010 版中国重症患者转运指南》解析、ICU患者和家属情感支持技巧及护患沟通要点等。（2）制订个性化迁移计划方案。①第一阶段（患者病情稳定拟转出前期）：联络护士与医生共同评估患者病情，确定其符合转出ICU 指征后，每日探视前与家属进行约谈，15～20 min/次；向家属发放《ICU 重症患者迁移手册》，手册内容包括转入病房相关情况、后续治疗方案、生活照护技巧等；告知家属患者的病情、拟转出原因，结合手册，采用回授法（护士传递信息-提炼主题-家属复述信息-效果评价）教育、督促、评价家属对ICU 过渡期康复知识的理解与接受；同时采用半结构式访谈，评估家属的情感及照顾需求并及时给予建议和指导，如“您对转至普通病房有哪些担心？我们怎样能帮到您？能举例吗？”②第二阶段（确定患者转出前1 d）：联络护士与转入病房护士电话沟通，告知患者转出时间，通知其做好接收准备，评估病房的护理技能及资源。③第三阶段（转出当日）：联络护士与转入病房护士电话沟通，介绍患者的身心需求、治疗现状，提供专科技术指导及所需设备；告知家属转入病房的医疗资源配置情况、患者护理所需用物，再次评估其是否有特殊照护需求，及时给予满足，与家属共同护送患者入普通病房；安置妥当后，告知家属生活照顾技巧，并与转入病房护士沟通后续治疗方案及恢复阶段观察重点、难点。④第四阶段（ICU 转出后24 h 内）：联络护士对患者进行访视，与病房护士共同评估患者转出24 h内病情，协助家属与病房护士进行沟通；利用劝导、启发、理解、同情、鼓励等沟通技巧，强化患者及家属的心理慰藉，解决患者及其家属亟待解决的健康需求及特殊照护需要，最大限度帮助家属缓解患者过渡期间的身心应激，促使患者及家属快速适应普通病区治疗生活；与病房护士每8 h电话沟通1次，连续回访6次。⑤第五阶段（患者转出后1周内）：与患者家属保持微信联系，了解患者的身心及环境适应状态，接纳家属的合理诉求，持续性提供照护信息和心理抚慰；患者病情稳定后，利用微信平台开展延续性疾病宣教，并对家属进行ICU 满意度调查，持续质量改进。⑥第六阶段（出院后持续随访与病情管理）：每月20 日在ICU 示教室开展专项讲座，利用实物模型、音视频、PPT 等，向患者及家属讲授影响疾病恢复的因素及作用机制，并示教其预防技巧；患者出院后，定期家庭访视及电话随访，根据患者的恢复情况，提供针对性指导建议。

1.3 观察指标 （1）记录患者平均住院时间、48 h内重返ICU 率、不良反应发生率。（2）采用ICU 家属迁移应激量表（FRSS）评估ICU 肿瘤患者家属的迁移应激水平［3］；该量表内容效度为 0.906，Cronbach’s α 系数为 0.828，共计 17 个条目；每个条目采取Likert 5级评分，总分17～85分，总分与家属的迁移应激程度呈反比。（3）状态焦虑量表（SAI）评估患者家属应激状态下焦虑水平［4］，包括正性情绪（10 个条目）和负性情绪（10 个条目），各条目采用4 级评分法，总分20～80分，分数与家属焦虑水平呈正比；总量表Cronbach’s α系数为0.917，内部一致性系数为0.848，信效度良好。（4）采用中文版家属照顾能力量表（FCTI）评估家属照顾能力［5］，包括5个维度、25个条目，各条目采用3级评分，得分越低表明家属综合照顾能力越好；FRSS、SAI、FCTI 量表分别在患者入 ICU 的 24 h 内、ICU 转出 24 h 时向家属发放；研究者统一指导语，向家属解释相关填写方法，并指导其填写，当场发放，当场收回；所有问卷的有效回收率均为100.0%。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 进行数据统计，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者平均住院时间、48 h重返ICU 率、并发症发生率比较 干预组患者平均住院时间、48 h 重返ICU 率、并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者平均住院时间、48 h重返ICU率、并发症发生率比较

2.2 两组患者家属迁移应激水平比较 干预前，两组患者家属迁移应激水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，干预组患者家属的迁移准备、家属压力、患者自护能力、迁移满意度、迁移应激总分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 干预前后两组患者家属的迁移应激变化比较（±s，分）

表2 干预前后两组患者家属的迁移应激变化比较（±s，分）

时间干预前干预后组别对照组干预组t值P值对照组干预组t值P值n 60 60 60 60迁移准备13.39±6.10 13.40±6.05 0.009 0.992 17.76±4.32 21.62±4.68 4.695＜0.001家属压力9.76±2.44 9.78±2.40 0.045 0.964 10.10±2.80 14.21±3.79 6.756＜0.001患者自护能力7.30±0.77 7.33±0.74 0.218 0.828 7.82±0.50 8.35±0.59 5.308＜0.001迁移满意度4.16±1.13 4.18±1.12 0.097 0.923 5.32±1.05 7.66±1.09 11.976＜0.001迁移应激总分34.90±10.46 34.92±10.43 0.011 0.922 40.53±8.80 51.56±9.87 6.461＜0.001

2.3 干预前后两组家属转移性焦虑水平比较 转移前，两组家属转移性焦虑水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；转移后，对照组家属转移性焦虑水平明显高于干预组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后两组家属转移性焦虑水平比较（±s，分）

表3 干预前后两组家属转移性焦虑水平比较（±s，分）

组别对照组干预组t值P值n 60 60转移前（患者入ICU 24 h内）36.05±3.68 36.12±3.59 0.106 0.916转移后（患者转出ICU后24 h）35.98±4.21 29.02±3.86 9.439＜0.001

2.4 干预前后两组患者家属照顾能力比较 干预前，两组患者家属照顾能力比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预后，干预组患者家属适应照顾角色、应变及提供协助、处理个人情绪、评估家人及社区资源、调整生活满足照顾需要、照顾能力总分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 干预前后两组患者家属照顾能力比较（±s，分）

表4 干预前后两组患者家属照顾能力比较（±s，分）

时间干预前干预后组别对照组干预组t值P值对照组干预组t值P值n 60 60 60 60适应照顾角色9.29±2.16 9.31±2.13 0.051 0.959 8.49±2.55 4.50±1.23 10.917＜0.001应变及提供协助8.22±0.39 8.17±0.42 0.676 0.501 7.32±4.29 5.19±1.72 3.569＜0.001处理个人情绪7.86±2.67 7.84±2.71 0.041 0.968 5.82±2.20 3.49±2.03 6.029＜0.001评估家人及社区资源6.40±0.83 6.32±0.88 0.512 0.609 5.23±0.79 4.27±0.95 6.018＜0.001调整生活满足照顾需要5.89±1.45 5.79±1.49 0.373 0.710 7.29±1.15 4.37±1.08 14.337＜0.001总分38.15±4.33 38.20±4.26 0.064 0.969 33.28±4.23 22.36±3.80 14.876＜0.001

3 讨 论

3.1 个性化迁移计划模式利于改善ICU肿瘤患者家属的转移性焦虑水平 ICU肿瘤患者家属已对ICU救治环境、ICU 护士专科技术产生较强的依赖，获悉患者转入普通病房对其而言属于创伤性经历［3］，家属对患者转科能否获得最大化治疗受益充满质疑与焦虑，加之长期照护压力过大，情绪接近崩溃，家属迁移应激水平高。以迁移联络护士为主导的个性化迁移计划，强调在满足患者及其家属需求的基础上由联络护士主导患者ICU 转出全过程，全程与患者及家属保持有效沟通，加强与其他医务人员的协商合作，从而保障患者、家属ICU 转出过渡期获得个体化持续性护理。联络护士注重优化ICU 护理细节及转运流程，通过尽早满足患者的身心需求，综合评估患者状况，促进患者治疗积极性，抑制消极情绪的发生，从而有效改善患者过渡期的转运质量。患者病情的进一步好转，使家属更无后顾之忧，对迁移满意度随之增高。个性化迁移计划通过对患者转出ICU过程进行阶段化干预，可个体化满足患者及家属的迁移需求。联络护士提前介入患者过渡期护理，发放迁移手册，与家属进行充分沟通相关转科事项，指导其准备必要的转运物品，询问评估家属的需求与疑虑，可帮助家属提前做好迁移准备，避免焦虑、恐慌等不良情绪。指导家属掌握照护患者的日常技能，并告知可利用资源及获取帮助的途径，能帮助患者及家属快速适应普通病房的治疗过程，增强家属照护患者的自信心与胜任力，逐渐缓解身心压力，避免迷茫无助，从而有效降低患者家属的转移性焦虑水平。本研究中，干预组患者平均住院时间、48 h 重返ICU 率、并发症发生率均低于对照组，干预组患者家属转移性焦虑水平得分明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；表明迁移联络护士为主导的个性化迁移计划在降低ICU 肿瘤患者家属转移性焦虑水平方面具有显著优势。

3.2 基于迁移联络护士为主导的个性化迁移计划模式能降低患者家属的迁移应激水平 本研究中，干预后，干预组患者家属的迁移准备、家属压力、患者自护能力、迁移满意度、迁移应激总分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；表明与常规转运护理比较，个性化迁移计划模式更利于降低ICU 肿瘤患者家属的迁移应激水平，这与赵方方等［6］研究结果相似。个性化迁移计划干预过程中，联络护士构建了ICU 与普通病房的高效沟通平台。患者病情稳定拟转出前期，联络护士时刻关注家属的迁移需求，通过分发迁移手册、认知促进等多元化教育方式，主动向患者及其家属提供转移信息，提供特异性心理支持和医疗服务，从而显著增强家属的迁移准备度，直接缓解患者及家属的转移焦虑［7］。患者转出当日，联络护士全程陪同，并帮助家属与病房护士积极沟通后续治疗方案，可显著降低家属由治疗环境改变而发生的心理应激。患者转出后24 h内及1 周内，联络护士追踪随访，及时发现患者及家属存在的健康问题和照护疑虑并给予解决，可使家属感觉到温暖与理解，提升对普通病房照护质量的信任感［8］，继而降低患者转科诱发的生理、心理应激。患者出院后，联络护士强化病情的随访与管理，为患者及家属提供延续性临床支持和社会资源，可及时解决家属的身心需求及照护困难，增进患者战胜疾病的信心，从而减少ICU 肿瘤患者家属迁移应激的发生。

3.3 基于迁移联络护士为主导的个性化迁移计划模式利于提高ICU 肿瘤患者家属的照顾能力 本研究中，干预后，干预组患者家属适应照顾角色、应变及提供协助、处理个人情绪、评估家人及社区资源、调整生活满足照顾需要、照顾能力总分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；表明联络护士主导的个性化迁移计划可显著增进ICU 肿瘤患者家属的照顾水平，与国内相关研究结果一致［9］。ICU 肿瘤患者家属迁移应激的发生，不仅会使其作出非理智化医疗决策，甚至会降低对患者的照顾能力，影响患者预后。个性化迁移计划模式中，联络护士以访谈形式与家属交流，持续评估与针对性满足家属的照护需求，利用讲授、示范、模仿、实践的形式，帮助家属掌握相关照护知识和技巧，并提供处理突发紧急事件的有效途径与资源［10］，利于强化家属的照护角色认知，避免因照护经验不足产生情绪障碍，逐步改进家属的照护能力，提升患者转出后照护质量。

基于迁移联络护士为主导的个性化迁移计划模式，能有效改善ICU 肿瘤患者的临床状况，显著降低患者家属的迁移应激水平及转移性焦虑水平，全面提升患者家属的综合照顾能力，积极促进患者预后。