陈立伟 徐熠琳

1 天津市黄河医院超声科 （天津 300110）

2 天津医科大学肿瘤医院 （天津 300060）

内容提要：甲状腺结节是临床常见病症之一，通常在中年女性中有较高的发生率，是由于炎症因子或退行性变化而导致，该病症的病症具体表现可能具有甲状腺肿大的明显特征，同时患者颈部有不适感且可触及部分结节。临床可通过触诊进行病症的确诊，但触诊的方式无法有效对结节进行判断，进而采用超声诊断的方式进行甲状腺结节的确诊，目前该方式在临床使用中已得到广泛应用。但由于存在一定的局限性，需要结合二维超声技术对于甲状腺结节进行综合性判断，从而保证临床治疗的有效性，提高对临床诊断的推动作用。

进行超声诊断的过程中，需要注意部分甲状腺胰瘤的声像图像呈现出的囊实混合表现，由于其中具有多房分割和乳头状突起，在进行恶性结节的判断时容易引起误诊，同时甲状腺癌的患者通常会伴有结节性甲状腺肿，甲状腺肿会出现相互融合或者弥漫性多发结节改变，因此在恶性疾病的影响下，患者往往容易忽视甲状腺肿的产生。

1.二维超声

作为早期的超声技术，该技术在甲状腺结节的检查中具有重要作用，但在检查项中的任何一项都无法作为某一种结节所特有的，因此对于病症的判断还需要进行综合考虑。

1.1 结节大小

一般情况下，结节的大小无法将其视为判断甲状腺结节良恶的判断标准，但还是具有一定的关联性，由于结节的大小可以多形态进行体现，对于病变的性质、病变时间的长短以及继发性具有一定的联系。在临床诊断中，甲状腺癌≥10m即可进行超声引导下穿刺细胞学检查[1]。

1.2 结节形态

由于患者结节的形态通常呈现为圆形或不规则情况。对于不规则的结节来看，若有毛刺或乳头状时即极大多恶心结节的判断可能性。其他性状的结节通常是由于反复变性增生导致的不规则现象，通过超声诊断具有清晰、边界完整的特点。

1.3 结节声晕

通常是指结节的低回声带，与水肿、炎性渗出、等因素具有一定的联系性。恶性结节声晕厚重，不规则，良性则反之。当厚度＞1.456mm即可提高恶性结节的诊断率[2]。

1.4 结节内部回声

可分为低回声、等回声、无回声以及高回声。良性结节通常以高回声和无回声为主，恶性结节以低回声为主。由于甲状腺癌的细胞密集，在进行超声检查时，具有极大的透声性，主要呈现为低回声，因此对于甲状腺癌的判断较简便。

1.5 结节内部构成

结节的结构可分为四项，即囊性、实性、囊性为主和实性为主，良性结节多含囊性和囊性为主，囊性的比例与恶性结节的比例具有反比特点。另外，囊性为主的结节，通常具有纤维分隔，由此体现出特异性。

1.6 结节钙化灶

可分为微钙化、粗钙化、边缘钙化，恶性结节主要包含微钙化，且呈现为砂粒体，由此大大提高恶性结节的判断精准度。良性结节包含粗钙化和边缘钙化，但综合来讲，对于结节钙化的判断通常都存在恶性结节的可能性。另外恶性结节钙化反应发生率大大高于良性结节，在判断结节钙化灶出现时需要进行考虑[3]。

1.7 结节后方回声

由于超声的吸收能力、结节的纤维化或钙化等原因，对于不同性状的结节回声的接收具有不同特性，良性结节通常为超声吸收减弱，随后逐渐增强；恶性结节为增强，并且会逐渐衰弱。

2.三维超声

作为二维超声进一步科技化的产物，三维超声的应用能够通过对参数进行整理，通过数据重组的方式进行图像的绘制，可以对断面进行建立并显示，能够大大提高二维超声中对解剖程度和空间程度判断不足的问题。

2.1 灰阶超声

通过三维灰阶超声对甲状腺结节进行成像，能够明确的反馈出结节的内部结构，对于结节的内部以及其相关组织也清晰可见。有实验表明，通过三维灰阶超声诊断成像中的甲状腺冠状面肿块成分叶形，超声具有较高的特异性和灵敏度。

2.2 血管能量图

三维超声的优势还能在血流方面进行体现，能够展示出结节内的血管走势，可对患者甲状腺结节的血管情况进行立体化呈现，以便了解患者的病变位置和组织情况。因此血管能量图则能够作为判断甲状腺病症的方式之一。有关研究表明：恶性结节血管明显粗大，良性结节通常以囊性或囊实混合性病变血管分布于外周部位，实质性季节血管内径较细且分布较规律。因此对于甲状腺结节的良恶判断，可以根据血管的情况进一步完善，以确保肿瘤的新生血管构成。

3.超声弹性成像

3.1 弹性成像

作为更进一步的超声诊断方式，弹性成像的方式弥补了灰阶超声的缺陷，可通过外力加压或交变震动后的不同组织应变不同，软组织的变性效果大于硬组织，良性结节通常含胶质和滤泡细胞，性质较软，乳头状癌内多见纤维组织和钙化，质地较硬。可通过图像颜色对其进行区分，绿色为硬度；红色为软度，蓝色为平均组织硬。但弹性成像农场需要结合灰阶超声进行综合诊断。

3.2 剪切波弹性成像

该方式是利用聚焦超声波，对黏弹性组织内产生剪切波，使组织产生形变，但仅仅作用于内部，可超声诊断过程中可利用该方式消除边界影响，另外需要注意的是，超声弹性成像虽然能够弥补灰阶超声的缺陷，但其对结构复杂，半径弯曲较大的弧形面诊断效果较差，容易产生图像变形，或者由于硬度重叠导致假阳性或假阴性。在使用时需要注意以上问题。

4.超声造影

超声造影技术的应用是当代医学运用最广的方式之一，其方法是通过对患者的外周静脉注射造影剂，通过造影剂中微气泡的气和液界面能够加强血流多普勒信号，对于肿瘤中微血管的显示具有极高的使用价值。

4.1 增强模式

增强模式的作用在于对患者进行外周静脉注射造影剂后，通过超声仔细观察甲状腺结节内造影剂的流向，通过可以将其分为均匀增强、不均匀增强和环状增强以及未增强。通过有关研究表明，在良性结节的诊断过程中，其特性主要是以周边环状增强为主，恶性结节通常以不均匀增强为主。另外不同甲状腺结节的造影增强模式还具有一定的区别，例如良恶性病变的血流特点以及血管分布均有所不同。在甲状腺恶性结节中，患者结节的血管往往多无规律，同时血管的大小均无明显的特点，随着结节的不断发展，会逐渐对原有的血管进行破坏，同时与新生血管形成不协调感，最后形成结节的微血管密度不同的现象，体现为恶性结节的不均匀增强模式。而良性结节中的微血管分布更为均匀，血液的流向也更偏向于人体正常的血流情况，同时存在明显的静脉血流和淋巴回流，其密度较低，整体较为规则，因此良性结节的增强模式具有均匀增强的表现。另外随着良性结节的不断生长，对于体积较大的瘤体会将原有的血管挤压到外周部位，形成环状血流[4]。

4.2 超声造影增强强度

通常由于甲状腺结节的不同形状，其造影强度有一定的变化，同时与肿瘤血管密度、肿块内血液循环、生长方式以及无癌栓形成有一定的关联。甲状腺结节往往会经历不同的生长期，根据生长期的不同，结界内的血液共存会存在一定程度的变化，由此，造影剂的使用则需要根据血液共存情况进行调整，保证超声造影的有效性和患者的安全[5]。腺瘤是血供较丰富位置，可采用可增强灌注，但由于内部囊性变和钙化影响，血液循环也会出现低增强现象。由于病变组织的病例复杂性以及超声诊断的结节特异性和技术的不同，造影技术的应用在甲状腺结节的诊断中还具有一定的局限作用，在进行诊断时需要结合其他超声技术共同进行诊断。

5.小结

综上所述，甲状腺结节的超声诊断对结节的良恶判断具有极大的使用性，同时科技的发展促使超声技术的不断进步，超声诊断在内容上还在进行不断的完善。尽管各项技术的局限性在超声诊断中含有一定的缺陷，但通过联合多种诊断方式，并通过综合的分析考虑，可以大大提高超声诊断的准确率，从而提高对甲状腺结节的良恶判断，为临床治疗提供保证。