庞 灿

(单县中心医院，山东 单县 274300)

0 引言

医疗建筑作为公共建筑的一个重要分支，但医院工程又不同于一般的工民建，其工艺性较强，使用功能和流程需求极其复杂，特殊功能要求很高，医疗设备及管线排布较为复杂。医院建筑的要求随着医学技术的不断发展和医疗流程的变化而处于动态变化之中，医疗行业出现了医疗人才不懂工程建筑的矛盾情况，通常会造成新建或现有建筑功能并不能满足要求，需进行变更，造成极大浪费。通过对医院建设工程的变更进行详细分析，希望能对以后的医疗工程建设有一定的指导意义。

1 变更因素识别方法

1.1 文献综述法

通过查阅大量相关文献，加以筛选、研究、归纳、总结，对比分析研究对象间的内在关系，分析医院建设项目的变更因素、变更指标体系及变更控制方法，对建设项目的研究提供科学的理论基础。

1.2 统计分析查法

在查阅文献资料的基础上,对医院具有代表性的门诊和病房建筑每项变更因素运用广联达软件统计分析，计算出所有的变更因素造价，并对统计数据进行平均数、方差、标准差分析，列出了变更指标体系，丰富了我国建设项目变更库内容。通过类比分析得出所变更因素并排序。

2 实例分析医院工程变更因素

单县中心医院占地面积 175 238.24 m2，总建筑面积 213 742.9 m2，其中业务用房建筑面积 199 183.2 m2，开放床位1 200张，文中对已建设的两个建设项目进行变更因素统计，识别出16个影响医院建设工程变更的因素，建立变更因素评价体系(见表1)。

变更因素统计项目分别是：单县中心院区外科病房楼建设项目，建筑面积34 540 m2，主楼地上16层、地下1层；附楼地上6层，地下1层。单县中心医院北院区门诊综合楼建设项目，建筑面积27 748 m2，主楼地上11层、地下1层；附楼地上3层，地下1层。

表1 医院工程变更因素评价指标表

3 变更因素对造价影响的实例统计分析

1)对参建的医院门诊综合楼和住院病房楼运用统计学知识进行数据统计分析，列出各个工程变更因素对造价的影响比例(见表2)。

表2 北院区门诊综合楼和外科病房楼变更因素汇总

2)医院建设工程变更因素敏感因素分析。

综上列出医院建设工程的变更因素，丰富了医院变更因素库，并得出16个变更指标体系占总变更的比例，通过统计分析认为16个评价指标的变更因素排序为：设计方案选择变更在医院建筑工程中占主导地位，医护沟通及功能定位引起的变更位居第二，根据工程的不同特点，以后依次是新增工程、项目决策、清单及控制价编制情况、合同签订内容、项目组织管理、勘察设计的错误遗漏、监理对现场技术要求、施工单位技术能力、施工现场环境变化、施工方协调配合、医疗特殊要求、各专业间以及与业主间沟通协调、社会、自然、政治环境、不可抗力等变更。

统计分析出设计变更中的方案选择变更因素为最敏感的变更因素，即设计方案选择仅一项变更占整个变更的比例较大，而设计方案变更的控制可在建设前期通过较小的代价实现最大的变更控制，集中对最敏感的变更因素的控制有事半功倍的效果，对以后的医院建筑工程变更控制有重要的借鉴意义。

4 敏感性变更因素的根因分析

医院建设工程设计方案选择的变更最为敏感的原因归结为：设计团队的综合能力不强，设计方案选择不合理、不经济。设计过程中与医院各职能科室沟通较少，不了解使用功能、就诊流程及感染要求，设计交底不完备，导致施工完成后，在医疗使用科室使用时发生大量拆除后重建的变更。设计建筑专业、结构专业、通风空调、电气专业间设计过程不相互沟通，设计各专业间矛盾问题引发的变更。复杂的医疗设备及管线排布与建设工程设备交叉，医疗使用功能科室二次设计与一次设计不能同步，导致二次设计及施工时对一次设计工程进行大量拆除。

5 医院建设工程变更的控制方法

由于工程项目具有参与人员多、周期长、一次性等特点，加之任何人都无法在项目前期完全准确预测整个项目的发展或未来所能遇见的全部问题，变更往往难以避免。为此，我们唯一的选择就是：了解变更的主要来源，明晰敏感性变更因素，做到有的放矢，为设计变更的控制提供更明确的目标，力争用最小的投资完成最大程度的变更控制。

医院应引入竞争机制,实行方案、设计招投标制度，将会实现优胜劣汰，有利于促进设计单位提高设计水平，优化设计方案，使医院设计方案更规范合理。设计单位要想在竞争中获胜，设计作品就得技术先进、经济合理，满足医疗使用要求，促使设计单位配备较为专业的设计人员并与医院职能科室协商沟通，减少设计中的设计遗漏、设计错误、设计碰撞等问题，减少变更。

医院可依据类似医疗建筑工程进行设计估算，初步核算工程造价进行限额设计，增强设计人员的经济观念。设计人员在各设计阶段应该与工程造价人员和医院职能科室医护人员密切联系，认真进行多种设计方案的经济比选，把经济意识渗透到各项设计措施中，从经济角度参与到设计阶段的全过程中去，达到减少工程变更，控制工程投资、实行限额设计的目的。

医院应结合医疗建筑工程的特点，对设计方案进行方案比选，力争设计方案优中选优，避免不合理的方案设计，避免由设计人员独自定论，避免在施工阶段产生较多设计变更和方案性变更。

医院应提供尽可能准确的现场地质勘察和现场建设资料，这些资料将直接影响设计单位的设计质量与设计深度，同时，也将涉及到施工方案的选择,避免资料有偏差引起设计方案调整,发生的变更。

建设前期加强设计院与医院各职能科室的协商对接，深入了解医疗就诊流程、医疗使用功能，保证设计过程中满足就诊流程需求，流线设置合理，满足感染性规范要求，避免设计及建设中不沟通导致医疗科室使用时大量变更。需医疗二次设计的专业及功能科室(净化手术室、ICU、氧气、负压)等应尽早设计并与一次设计对接，避免因二次设计介入较晚而发生可避免的变更。

设计阶段可运用BIM技术对建筑、结构、暖通、给排水、电气各专业及二次设计等建模，并进行各专业及医疗设备和各种管线间的碰撞检查，检查出所有冲突问题后进行设计深化，即可在设计深化阶段修改不能预见的绝大多数变更。并且也可将前期不可确定的几种设计方案先行用BIM技术进行施工模拟，分析出哪种方案不与其他工序碰撞，计算出工程量及造价，比选出运用哪种设计方案经济和技术都可以最优化，以此来控制变更。BIM技术还可以在设计阶段为施工阶段的工序、人工、材料、机械等做好统筹安排，减少施工过程中的工程变更。

6 结语

通过资料查找,结合实际实践,理论研究，站在业主分析角度，对医院建筑工程变更控制管理的相关问题进行深入探讨和研究,分析了医院工程建设过程中的变更因素，对敏感性的变更因素实施有针对性的变更控制，使得用最少的投资完成变更的最有效控制。