刘敏，孟娟

痛风是一种嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍所引起的炎性关节病，可有急性复发性关节炎、慢性关节炎、痛风石、肾结石、尿酸盐肾病等临床表现，严重者可出现关节畸形、活动受限，还可出现肾功能不全等重要脏器损害。高尿酸血症是指男性或女性在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次血尿酸水平超过420 μmol/L［1］。近年来，痛风和高尿酸血症已日益成为社区医生工作中常见的慢性病之一。不同国家、国际组织、学会相继发布了专家共识或诊疗指南，对于规范痛风和高尿酸血症诊疗发挥了积极的作用，美国风湿病学会（ACR）痛风治疗指南在国际上一直具有一定影响力，继2012年颁布后，时隔8年，指南再次更新，此次更新内容主要包括一线用药的变更、尿酸控制目标值，并回答了降尿酸治疗的疗程问题，明确了尿尿酸检测的意义，提出了非内科医生对痛风管理的重要性。《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》共提出42项建议（其中包括16项强有力的建议），推荐强度分为“强烈推荐”或“有条件推荐”。“强烈推荐”反映了由中度或高度确定的证据支持，利益始终大于风险，“有条件推荐”指的是利益和风险可能相当，证据支持的确定性很低，或者没有相关数据。反对强度分为“强烈反对”和“有条件反对”两类［2］。痛风在我国社区很常见，但其在基层的规范化治疗仍然未普及。本文将从全科医生的角度论述《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》，以更好地为基层全科医生治疗和管理痛风患者提供指导建议。

1 初始降尿酸药物治疗（ULT）的适应证

《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》强烈推荐具有以下情况的痛风患者启动ULT：具有一个或多个皮下痛风石（证据级别：高）；有证据显示存在痛风引起的影像学损伤（证据级别：中）；痛风发作频繁（≥2次/年）（证据级别：高）；对于曾经经历痛风发作超过1次，但<2次/年的患者，有条件推荐启动ULT（证据级别：中）。

当患者首次出现痛风发作时，有条件反对启动ULT，但有条件推荐启动ULT的特殊情况是：当患有中、重度慢性肾脏病（CKD分期>3期）、血尿酸>9 mg/dl（540 μmol/L）或有尿石症时（证据级别：中）。与2012年ACR指南比较，扩大了ULT的适应证范围。从观察研究来看，在血尿酸>9 mg/dl的无症状高尿酸血症患者中，只有20%在5年内发展成痛风［3］。国内最新指南对首次出现痛风发作的患者启动ULT条件相对宽松，血尿酸>8 mg/dl（480 μmol/L），合并有糖尿病、高血压、肥胖、高脂血症、冠心病、卒中、痛风石、心功能不全等疾病时即可启动ULT［1］。

对于无症状高尿酸血症患者，《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》有条件反对启动ULT（证据级别：高）。国内外指南对于无症状高尿酸血症是否需要进行降尿酸治疗一直存在争议。2012年ACR指南明确指出由于缺乏循证医学证据，不对无症状高尿酸血症患者治疗做出推荐［4］。《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》认为，大多数无症状高尿酸血症患者〔包括合并CKD、心血管疾病（CVD）、尿石症或高血压的患者〕和通过超声或双源CT发现的尿酸盐晶体沉积患者，为不太可能发展为痛风的无症状高尿酸血症患者，其ULT的益处不会超过潜在的风险或治疗成本［2］。国内最新指南建议无症状高尿酸血症患者出现下列情况时起始ULT：血尿酸>9 mg/dl或>8 mg/dl且有下列合并症之一：糖尿病、高血压、肥胖、 高脂血症、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾结石、肾功能损害（CKD≥2期）［1］。

基层医疗卫生机构的主要任务为慢性病管理及转诊服务，包括对高尿酸血症患者的连续随访、危险因素干预和健康教育、对急性痛风患者进行处理等。通过基层医疗卫生机构初步评估没有明确继发因素的单纯无症状高尿酸血症患者，建议转诊至上级医院，明确病因、治疗方案后转回基层医疗卫生机构［5］，再由全科医生对其长期随访。何时开始ULT，应该根据患者的血尿酸水平及患者合并的其他疾病综合考虑后才能进行，因此由专科医生决定较为妥当［6］。

2 初始ULT的药物选择建议

《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》关于ULT的选择建议有6条。

（1）《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》将别嘌醇作为所有患者，包括CKD>3期的中、重度CKD患者ULT的首选一线药物（证据级别：中）。2012年ACR指南指出ULT一线用药为别嘌醇和非布司他［4］，而《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》不再将非布司他作为一线用药，可能是基于以下因素考虑：别嘌醇超敏反应在美国较为少见；非布司他价格相比别嘌醇更高，美国市场别嘌醇治疗费用为 13～20 美元 / 月，非布司他为 160 美元 / 月；非布司他可能造成合并心血管事件的痛风患者死亡率增加。国内指南依旧将非布司他列为一线ULT用药［1］，是因为国内非布司他价格降低并逐渐被纳入医保，以及目前无足够的循证医学证据支持非布司他增加亚裔人群心源性猝死风险［7］。

（2）《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》推荐在中、重度慢性肾病（CKD>3期）患者中，别嘌醇和非布司他的优先级高于丙磺舒（证据级别：中）。《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》与2012年ACR指南都将丙磺舒作为二线用药，但当黄嘌呤氧化酶抑制剂禁忌、肾功能状况可〔肾小球滤过率估值（eGFR）≥50 ml/min和无泌尿系结石史的患者〕，2012年ACR指南还将丙磺舒作为一种潜在一线用药（证据级别：中）。目前国内并无丙磺舒药物，而是选用促尿酸排泄药苯溴马隆。

（3）《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》强烈反对将普瑞凯西作为一线用药（证据级别：中）。

（4）《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》强烈推荐别嘌醇和非布司他从低剂量起始，别嘌醇起始剂量≤100 mg/d（CKD≥3期患者的剂量要求更低）；非布司他起始剂量≤40 mg/d；建议丙磺舒起始剂量为500 mg，1～2次/d（丙磺舒低剂量起始为有条件推荐），随后逐步滴定直到尿酸达标（证据级别：中）。有研究显示低剂量起始的ULT可降低ULT启动引发的相关急性痛风发作风险［8］。国内指南对别嘌醇起始剂量推荐与《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》相似；建议非布司他起始剂量20 mg/d，每2～4周增加20 mg/d，最大剂量为80 mg/d；建议苯溴马隆起始剂量25 mg/d，每2～4周可增加25 mg/d，最大剂量100 mg/d，对于CKD>3期患者，剂量应更低［1］。

（5）《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》强烈推荐在ULT的同时进行预防性抗炎治疗，可选择的药物如秋水仙碱、非甾体抗炎药、强的松、泼尼松（证据级别：中）。2012年指南将类固醇激素作为二线预防性抗炎用药（证据级别：低）。

（6）《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》强烈推荐持续预防性抗炎治疗持续3～6个月，如果患者仍有痛风发作，应持续对患者进行预防性抗炎治疗（证据级别：中）。而2012年ACR指南推荐预防性抗炎治疗不少于6个月（证据级别：高）。

全科医生应筛查所有痛风及高尿酸血症患者心血管事件危险因素，包括性别、年龄、家族史、吸烟史、超重或肥胖、高血压、糖尿病史、高脂血症等，并对危险因素进行干预［5］。对全科医生来说，初始降尿酸药物的选择需结合所在机构常用药情况及患者本身综合考虑，年龄<40岁，合并高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、脑卒中、心功能不全患者需结合专科医生意见决定ULT方案。

3 ULT起始时机、目标、持续时间

《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》建议当患者具备ULT治疗指征，并且正处于痛风发作急性期时，有条件推荐在痛风发作期间启动ULT，而不是在痛风发作缓解后启动ULT（证据级别：中）。以往大部分国内外指南均建议在痛风发作控制2～4周后起始ULT，在痛风急性发作期，已服用降尿酸药物的患者不建议停药［9］。与国内相比，美国就诊程序相对复杂，预约家庭医生所需时间比较长，不能及时进行ULT，且有研究表明在痛风发作期间开始ULT不会明显增加痛风发作的持续时间或严重程度［10-11］。而国内医疗预约体系相对完备，且国内大部分社区已逐渐完善家庭医生签约，就诊相对更方便，建议在抗炎、镇痛2周后开始ULT［1］。

对于正在接受ULT的患者，《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》强烈推荐：（1）采取达标治疗策略，即依据连续测定的血尿酸水平进行药物剂量滴定，直到血尿酸达标，而非固定剂量的ULT策略（证据级别：中）。（2）强烈推荐血尿酸目标为<6 mg/dl（360 μmol/L）（证据级别：高）。国内最新指南沿用2012版ACR指南，建议痛风患者控制血尿酸<6 mg/dl，当患者有以下情况之一时：痛风发作频繁、合并有痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、CKD、高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中、缺血性心脏病、心功能不全和发病年龄<40岁，血尿酸目标值<5 mg/dl（300 μmol/L）。不建议将血尿酸长期控制在 <3 mg/dl（180 μmol/L）［1］。

《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》有条件推荐由非内科医生提供进一步的ULT治疗管理方案，以达到优化治疗的目的，包括患者的健康教育、共同决策和选择达标治疗方案（证据级别：中）。有研究显示护士主导痛风患者教育，参与达标治疗的方式比传统模式更为有效，极大程度地提高了患者降尿酸药治疗的依从性［12］。

相比于停止ULT，《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》有条件推荐持续（无限期）进行ULT治疗（证据级别：非常低）。国内指南认为大部分患者需终身进行ULT，如果使用低剂量药物能够长期维持血尿酸达标且无痛风石证据，可尝试停用降尿酸药物，但仍需定期监测血尿酸水平，并将其维持在目标范围［2］。全科医生作为慢性病管理的主要承担者，应当加强对痛风和高尿酸血症的管理，定期随访，可采取提前预约复诊、电话随访、组织健康小讲堂等方式，提高患者的依从性，尽可能使更多的患者血尿酸达标并维持。

4 降尿酸药物的使用建议

4.1 别嘌醇 《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》有条件推荐东南亚裔人群和非洲裔美国患者进行起始别嘌醇治疗前检测HLA-B*5801基因（证据级别：非常低）；有条件反对其他种族或民族的患者在起始别嘌醇治疗前普遍检测HLA-B*5801基因（证据级别：非常低）。有条件推荐对别嘌醇过敏且不能用其他口服药治疗的患者进行别嘌醇脱敏疗法（证据级别：非常低）。亚裔人群HLA-B*5801基因阳性率明显高于非亚裔人群，有研究显示中国台湾地区超敏反应发生率为2.7%［13］，致死率可高达30%，因此建议我国患者条件允许情况下在进行别嘌醇治疗之前均应进行HLA-B*5801基因的检测。目前国内基层医疗卫生机构一般不具有基因检测的部门，建议基层医疗卫生机构与上级医联体医院协作，居民可在社区采血，由专人送往上级医院进行检测，待出结果后再给予别嘌醇治疗。当无法筛查基因时，全科医生应仔细询问过敏史，从小剂量开始试验性使用，并在使用过程中仔细观察有无过敏反应，一旦出现需立即停药［5］。

4.2 非布司他 《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》有条件推荐正在使用非布司他并伴有心血管病史或新发心血管事件的患者，在可行的前提下将非布司他转换为其他可替代的降尿酸药物（证据级别：中）。目前国际对非布司他所致合并心血管事件患者死亡率尚无定论，建议全科医生在选用非布司他前充分评估患者病情，当患者有心血管基础疾病或高危因素，可请专科医生会诊后再决定是否应用非布司他［5］。

4.3 促尿酸排泄药 当患者考虑使用或正在使用促尿酸排泄药时，有条件反对进行尿尿酸的检查（证据级别：非常低）。《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》认为24 h尿尿酸排泄受饮食影响较大，标本采集不够准确，对结果影响大，且无较高的循证医学证据支持，因此不建议检测尿尿酸。当正在接受促尿酸排泄治疗时，《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》有条件反对进行碱化尿液治疗（证据级别：非常低）。目前国内采用的促尿酸排泄药物为苯溴马隆，促尿酸排泄药可导致尿尿酸水平明显升高，低pH尿（尿pH<6）会增加尿酸性肾结石形成的风险［1］，但由于患者留取24 h尿依从性差［14］，建议尿pH值<6，尤其使用促尿酸排泄药物的患者应定期监测晨尿pH值，推荐高尿酸血症与痛风患者的最佳晨尿pH值为6.2～6.9［1］。碱化尿液有利于增加尿液中尿酸盐溶解度，减少尿酸结石的发生［15］，常用药物为碳酸氢钠和枸橼酸制剂。全科医生应以患者需求为导向，为其提供个体化、个性化方案，并指导其检测尿酸pH，根据结果决定是否需要碱化尿液并选取合适的药物。

5 何时考虑更改ULT策略

对于首次以最大剂量或依据美国食品药品监督管理局（FDA）指示剂量接受黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）单一药物治疗但血尿酸仍>6 mg/dl（360μmol/L）并且痛风仍频繁发作（>2次/年）或皮下痛风石仍未溶解的痛风患者，《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》有条件推荐更换为另外一种XOI，而非联合促尿酸排泄药（证据级别：非常低）。有研究证实对于单药充分治疗血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，以提高尿酸达标率［16］。

当经过XOI、促尿酸排泄药及其他干预措施治疗均未能使血尿素达标，且痛风发作频繁（>2次/年）或皮下痛风石未溶解，强烈推荐将ULT转换为普瑞凯西（通用名：聚乙二醇重组尿酸氧化酶注射液）治疗，而非维持当前的ULT治疗方案（证据级别：中）。对于经XOI、促尿酸排泄药及其他干预措施治疗均不能实现血尿酸达标，但痛风发作不频繁（<2次/年）且无皮下痛风石的患者，应继续当前ULT，强烈反对改为普瑞凯西治疗（证据级别：中）。目前普瑞凯西在国内还未上市，而国内普遍应用的苯溴马隆未在美国上市，因此应根据中国国情制定更为合适的方案。

对于痛风反复发作、ULT效果不佳的患者，建议转诊至上级医院由专科医生更改ULT方案，进而转回基层由全科医生管理和随访。

6 痛风急性期管理

《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》强烈推荐将秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素（口服、关节内或肌内注射）作为治疗痛风急性发作的一线药物，而非白介素1（IL-1）抑制剂或促肾上腺皮质激素（ACTH）（证据级别：高），这一点与2012年ACR指南相同。国内指南将糖皮质激素列为二线用药，仅当痛风急性发作累及全身多个关节、大关节或合并全身症状时，才推荐全身应用［1］。2012年ACR指南强调根据疼痛的程度及受累关节数来分层治疗，从而决定选用单药治疗还是联合治疗，但2012年ACR指南没有推荐联合应用糖皮质激素和非甾体抗炎药，主要是考虑这两种药物联合使用会增加消化性溃疡、出血风险［4］。当选择秋水仙碱时，《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》强烈推荐选择低剂量，因为低剂量秋水仙碱的疗效与高剂量相似，且不良反应的风险较低（证据级别：高），这一点国内外观点一致。

在痛风急性发作期，有条件推荐局部冰敷作为辅助治疗手段（证据级别：低）；当患者对其他抗炎治疗无效、耐受性差或存在禁忌时，有条件推荐使用IL-1抑制剂治疗（证据级别：中）；当患者无法口服药物时，强烈推荐使用糖皮质激素（肌内、静脉或关节内注射），而非IL-1抑制剂或ACTH（证据级别：高）。

当患者反复发作慢性痛风性关节炎时，全科医生同时需关注除关节炎之外的合并症，严格掌握常规抗炎药物的使用方法及可能的不良反应［17］，当无法确定该使用何种药物时，可嘱患者关节制动、局部冷敷，并尽快转诊至上级医院［5］。

7 生活方式管理

对于痛风患者，无论疾病状态如何，《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》有条件推荐：限制酒精摄入（证据级别：低）；限制嘌呤摄入（证据级别：低）；限制高果糖谷物糖浆摄入（证据级别：非常低）；建议超重/肥胖患者减重（证据级别：非常低）。CHOI等［18］队列研究显示，体质量增加是痛风发生的独立危险因素，体质量减轻则有保护作用。国内指南认为肥胖尤其是腹型肥胖与高尿酸血症关系密切，应对所有痛风及高尿酸血症患者评估体质量，并指导患者合理控制体质量［5］。

有条件反对使用维生素C补充剂（证据级别：低）。基于维生素C有抑制尿酸排泄的作用，因此有条件反对将维生素C作为营养添加剂，这一点在之前指南从未提及。国内外指南普遍认为对患者进行教育、改变饮食结构和生活方式是痛风长期治疗的基础。

《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》强调了非内科医生的作用，全科医生与社区居民联系最为密切，在慢性病管理中起着非常重要的作用，可以通过增加随访次数、开设小讲堂等方式提高患者的依从性，从而更好地对其进行生活方式的管理。

8 合并用药的管理

无论痛风患者的疾病活动状态如何，《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》有条件推荐：可行的前提下，将氢氯噻嗪改为另一种降压药（证据级别：非常低）；优先选择氯沙坦作为降压药（证据级别：非常低）。无论痛风患者的疾病状态如何，《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》有条件反对：停止小剂量阿司匹林（当患者因相关适应证需要接受阿司匹林治疗时）（证据级别：非常低）；加用或调整调脂药为非诺贝特（证据级别：非常低）。虽然非诺贝特具有一定的降尿酸作用，但仍不建议以降尿酸为目的应用该药，对于已经使用其他调脂药的患者，不建议更改为非诺贝特，因为使用该药的风险及副作用可能超过其潜在益处［19］。国内指南建议高尿酸血症与痛风患者合并高血压时，降压药物首选氯沙坦和/或钙通道阻滞剂；合并高三酰甘油血症时，调脂药物首选非诺贝特；合并高胆固醇血症时，调脂药物首选阿托伐他汀钙；合并糖尿病时，建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物，次选不升高血尿酸的药物［1］。

当痛风患者合并多种合并症时，建议全科医生转诊至上级医院由专科医生明确治疗方案。

9 难治性痛风

《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》未对难治性痛风进行明确定义和推荐，目前国际上缺乏共识，国内最新指南定义难治性痛风指具备以下3条中至少1条：（1）单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程但血尿酸仍≥360 μmol/L；（2）接受规范化治疗痛风仍发作≥2次/年；（3）存在多发性和/或进展性痛风石。治疗方面建议应用聚乙二醇重组尿酸酶制剂，反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者可考虑使用IL-1或肿瘤坏死因子 α（TNF-α）拮抗治疗［1］。国内指南明确了难治性痛风的诊断标准，有助于全科医生快速区分，由于难治性痛风病因复杂，常合并多种并发症，建议全科医生将该类痛风患者转诊至上级医院明确治疗方案。

痛风是最常见的炎性关节炎，《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》进一步明确了ULT指征，不建议对无肾脏受累的无症状高尿酸血症患者进行ULT；推荐别嘌醇作为所有痛风患者降尿酸药物治疗的一线药物，采用以连续血尿酸测量为指导的一种达标治疗策略，血尿酸目标为<6 mg/dl；在启动ULT时，强烈建议同时进行抗炎预防治疗，持续时间至少为3～6个月；建议在痛风急性发作期即开始ULT，并建议无限期应用ULT，不建议在使用促尿酸排泄药的同时碱化尿液。笔者认为《2020年美国风湿病学会痛风治疗指南》凝聚了大量的循证医学证据和专家共识，可信度高，但由于国情、种族、地区、卫生资源等差异，不能全部应用于我国患者群体，应根据个体化差异，为我国患者制定恰当的痛风临床实践指南。

随着分级诊疗制度的不断完善及双向转诊渠道的建立，对高尿酸血症、痛风这类常见慢性病，全科医生要充分发挥其慢性病管理的作用，指导患者低嘌呤饮食、减重等生活方式管理，加强随访，尽可能使患者的血尿酸达标并维持。为避免延误病情，对于初诊痛风、不典型或特殊病因痛风的诊断、无症状高尿酸血症ULT治疗的时机、何时变更治疗方案，应主要由专科医生完成［5］。当诊断明确、治疗方案确定后可转诊至基层医疗卫生机构，由全科医生对其进行管理和治疗。

作者贡献：刘敏负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、文献收集及整理、论文撰写和修订；孟娟负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。