陈 凤， 林琪明， 张 伟

(1.山东中医药大学中医学院， 济南 250014； 2.山东中医药大学附属医院， 济南 250011)

干燥综合征(sjögren’s syndrome，SS)是一种常侵犯外分泌腺的自身免疫性疾病，主要临床表现为口干、眼干和腮腺肿大[1]，可累及其他器官，以肺部受累最常见，病情严重者进而导致肺间质纤维化，此时称为干燥综合征相关性间质性肺疾病(sjögren’s syndrome interstitial lung disease，SS-ILD)。目前现代医学对该病的发病机制尚不明确，主要应用糖皮质激素、β受体阻滞剂、免疫抑制剂等药物对症治疗[2]，SS-ILD属于中医学“燥痹”“肺痹”“肺痿”范畴。传统多认为此病起于“内燥”，病机总属阴虚燥热[3]，但实际很多SS-ILD患者并无明显的阴虚表现，仅采用滋阴润燥法收效不甚。我们在临床实践中发现，“皮部-经络-脏腑”理论符合中医整体观念，将经络辨证与脏腑辨证相结合，能够合理阐述该病各阶段的病因病机，在此基础上建立的论治方法也收效良好。本文试从“皮部-经络-脏腑”理论探讨SS-ILD的病机演变及治疗总结如下。

1 “皮部-经络-脏腑”理论

1.1 “皮部-经络-脏腑”理论是整体观的具体体现

整体观是中医理论的核心内容，人以五脏为中心，皮部、经络、脏腑、官窍、形体在生理功能和病理改变上密切相关。①皮部。皮毛、玄府、浅在于体表的腠理、浮于体表可见的浮络为皮部的内涵所摄[4]。皮有分部，以经为纪，位于人体最表层，是抵御病邪的第一道屏障，同时也是疾病产生和变化的首要表现部位；②经络。经络以十二正经为主体，十二经别、奇经八脉、别络、孙络、浮络、经筋等多级旁支结构相互沟通，“内属于腑脏，外络于肢节”，构成了人体机能的反应和联络调节系统；③脏腑。脏腑以经络、筋骨、气血精津相联系构成以五脏为中心的整体，在生理功能上唇齿相依，病理改变上唇亡齿寒。

1.2 “皮部-经络-脏腑”是气血精津及病邪循行的网络系统

如《灵枢·卫气》载：“阴阳相随，外内相贯，如环之无端。”十二经脉循行从手太阴肺经开始，逐经相传至肝经而终，再由肝经复传于肺经，流注不已，从而构成了周而复始、如环无端的循环网络系统。气血精津循经脉传注是其循行的主要路线，由别络、孙络等经脉分支向外布散濡养皮部、筋肉，向内流注灌养脏腑是其循行分支[5]。

正因“皮部-经络-脏腑”系统具有促进经气正常流通的功能，是气血精津营养物质运行的必经网络系统，因此在运行过程中常受外来邪气或内生毒邪影响造成通络闭阻，成为病邪循行的主要通路，影响机体阴阳平衡，最终形成脏腑病变。《黄帝内经》中指出：“皮者脉之部也，邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也，故皮者有分部，不与而生大病也。”风寒湿三气杂至，初犯皮毛、腠理，进而经络久稽脏腑，若“皮痹不已，复感于邪”仍可“内舍于肺”形成肺痹，随精气耗损，脏腑失荣，终成肺痿。

2 从“皮部-经络-脏腑”理论探讨SS-ILD的病机演变

2.1 早期邪气初入，气机郁闭

干燥综合征早期多侵犯官窍、皮肤、阴道、消化道、支气管及分支等。临床症状表现为眼、口、鼻、皮肤干燥，雷诺现象，轻度干咳，胸前区隐痛，气道高反应。燥邪初入，玄府郁闭，腠理不开，气血精津不能外达，皮肤官窍失于濡养出现干燥。因经脉皆起于手足，此时机体感受寒邪，经络循行轻度受阻，“血凝于肤者为痹”，引起发作性的手指(足趾)苍白、紫绀后变为潮红的雷诺现象。肺外合皮毛，皮部气机郁闭，经络气血运行不畅，“肺为主气之枢”功能失常，出现干咳、胸部隐痛。加之气道上皮失养，造成其结构完整性缺陷或功能紊乱，致呼吸道对一般性状理化因素、炎症递质、内源性免疫物、药物等刺激因子产生过度异常的收缩反应，即气道高反应性(AHR)[6]。

2.2 中期精津失布，痰瘀互结

随病程进展，诸邪由皮部深入机体，于经络互结，经“皮部-经络-脏腑”网络系统循行受累多个脏腑或壅滞经络，闭阻气机，使津聚成痰，血停致瘀，局部症状进一步加重，变症皆生。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，可见精津敷布赖于脾胃、膀胱、肺气化功能的正常发挥。病邪内伤膀胱，水饮停滞蓄积于膀胱，水中之精失于润养，但又并非精津“绝对不足”，水中之浊不能随尿道排出，但处于“绝对充足”。故部分SS患者临床可见口干明显但不欲饮水，或饮后仍渴，多伴见小便频而不通畅[7]。脾胃运化布散水谷精微失司，出现嗳气反酸、大便稀溏或干结等萎缩性胃炎表现。皮痹入内舍于肺形成肺痹，肺由早期单纯的气机失调，渐生痰瘀互结痹阻肺络，出现咳嗽、活动后呼吸困难、胸闷。高分辨率CT示，中下肺及胸膜下磨玻璃样密度影或弥漫性线网状阴影，肺功能表现为限制性通气功能障碍和弥散障碍[8]。《素问·痹论篇》云:“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”病邪内侵，痰瘀互结，经络滞涩不通，使其运行气血营养全身的功能进一步减退，皮肤官窍干燥加重，出现皮肤变硬开裂、舌痛、舌乳头萎缩等。痰瘀阻滞于四肢经络即见关节肿胀疼痛，离经之血留于皮部即见瘀点瘀斑。

2.3 晚期精亏不散，失荣痿废

晚期SS-ILD患者气血精津由“相对不足”进展为“绝对不足”[9]。痰瘀不除，肺阴阳俱虚，致虚火灼肺、肺气痿弱不振而发病，抑或肺中虚冷、中焦不得温养而发痿。气血精津亏虚，肺络失养；又因气不行血布津，痰瘀内生碍气，加剧肺络痹阻，肺气愈虚，最终形成因虚致实、因实致虚、虚虚实实的恶性循环局面。如《丹溪心法》曰：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”肺CT表现为磨玻璃样密度影及网织影扩展至中上肺、牵拉性支气管扩张、蜂窝状影和弥漫纤维化[10]。《景岳全书》云:“五脏之伤,穷必及肾。”疾病久延不愈，脏腑精气亏损，阴阳虚耗则会影响阴阳之本，累及于肾，故肾常为脏腑病变的最终转归[11]，造成肾小管酸中毒、肾钙化、肾结石等。肾主骨，肾精亏损，髓生不足，出现骨质疏松、软骨病和猖獗性龋齿。由于脏腑虚衰，神失所养并有玄府腠理郁闭、经络阻滞、痰瘀毒等病理产物大量沉积，使近半数晚期患者出现神经衰弱[12]。痰瘀郁滞日久，加剧经络壅塞，加之新血难生，症见周身乏力、头晕目眩、贫血、白细胞、血小板减少和抵抗力下降。精血无以上荣，出现反复发作的角膜炎、结膜炎甚至失明。

3 从“皮部-经络-脏腑”理论论治SS-ILD

基于上述分析，很难将SS-ILD发生发展定位在某一确定脏腑或是某一病理因素致病。“皮部-经络-脏腑”理论能更好地契合该病发展规律，概括各个阶段的发病机理。该病主要病理演变过程为皮部受邪，玄府郁闭，腠理不开，经脉失和，络脉痹阻，痰瘀胶结，脏腑失用。故在临证用药时也应统一，根据不同阶段辨证，采取宣散开泄、益气养阴、活血祛瘀、培元固本等治法，以截断病邪传变，控制疾病进展。

3.1 宣散开泄，疏利气机

疾病初期病邪初袭皮毛，玄府闭塞，腠理不开，经络气机不畅，导致营卫不得出入，气血精津失于布散，故疾病早期治疗关键在于宣散开泄，疏利气机。《素问·脏气法时论篇》：“辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”辛味药可辛温开腠理以逐邪外出，辛润通络以布浸润燥。如川芎、防己、当归等辛味药具有延缓肺间质纤维化病情进展，改善临床症状的功效[13]。另外，风药多有辛味，轻扬开泄，偏行于表，宣通肺气使病邪不得循经深入，肺气得以通利。现代药理学研究证明，风药多富含挥发油，具有改善微循环、止咳、抗炎、扩血管的作用[14]，故临床治疗早期SS-ILD患者多运用羌胡、防风、柴胡、葛根、升麻等风药通络泄邪。

3.2 益气活血，逐痰通经

SS-ILD总属本虚标实之证，肺中络气乏源，痰瘀阻络，故治疗应兼顾虚实两端[15]。如叶天士所言：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血。”患者素体正虚，无力抵御病邪，日久伤及血络，络气壅滞，气血精津交换失司，痰瘀互结，草木之品难以攻涤。故配伍可以“搜剔络中混处之邪”的虫类药，如水蛭、地龙、蜈蚣等血肉有情之品，善于达经通络，行瘀散凝效速力捷。现代医学发现，水蛭、地龙能够降低羟脯氨酸含量，从而减少胶原纤维的生成，有效抑制肺纤维化进展[16]。“血随乎气，治血必先治气”“气为血之帅”，若肺脾膀胱气化功能得复，气血精津传化布散正常，则经络得养，五脏得润。故配伍白术、薏苡仁、炒白扁豆、砂仁、鸡内金、桑白皮、半夏、茯苓等补脾益肺，化痰除湿，以加强行气活血、逐痰通经之功。

3.3 扶正祛邪，以复精津

疾病晚期以本虚为主，故以扶正固本为主，辅以祛邪，从而达到标本兼治的目的。络虚可分为血虚、气虚、阴虚、阳虚等不同类型[17]。《灵枢·脉度》：“络之别者为孙……虚者饮药以补之。”络中血虚可选用熟地黄、当归、白芍、阿胶之类补血养血，络中气虚可选用人参、黄芪、白术之类补益元气，络中阳虚可选用淫羊藿、仙茅、菟丝子之类温补元阳，络中阴虚可选用百合、麦冬、玉竹之类养阴生津。SS-ILD病程较长，久病可致肺脾肾俱虚。张伟常给予六味地黄汤为基础方加减化裁制成膏方，以健脾补肾，祛邪通络，亦可减轻激素伤肾阴之弊，收效甚佳。由于此阶段痰瘀尚处于胶结状态，故适当配伍丹参、桃仁、莪术等活血祛痰类药物以畅通经络，使气血精津于“皮部-经络-脏腑”网络系统运行无阻，濡养作用正常发挥。

4 典型病案

患者马某，老年女性，因“胸闷憋喘10月余”于2020年5月24日就诊：自述2019年5月16日于济南某医院行CT示肺间质纤维化。结合症状及病史诊断为干燥综合征相关性间质性肺疾病，给予醋酸泼尼松片15 mg Am，10 mg Pm，给予百令胶囊、谷胱甘肽片、维生素D症状有所缓解，近期病情反复于我处就诊。现偶有咳嗽，咳少量白黏痰，易咳出，胸闷憋喘，静息状态可，活动后加重，爬坡不耐受，无前胸及后背疼痛，对冷空气、油烟等刺激性气味不敏感，四肢关节疼痛，口苦口干，有雷诺现象，晨僵，皮肤干燥瘙痒，乏力，纳呆食少，眠可，二便调，舌暗红，苔黄腻，脉浮大无力。既往有高血压病史，规律服用硝苯地平控制情况良好，否认心、肝、肾等慢性病史。西医诊断干燥综合征相关性间质性肺疾病，中医诊断肺痹,证属气阴亏虚、痰凝血瘀。处方间质肺纤饮，药物组成：炙麻黄6 g，炒杏仁9 g，炒白果9 g，桔梗12 g，浙贝12 g，黄芩12 g，川芎9 g，丹参15 g，炒地龙9 g，生甘草6 g)加白前12 g，枇杷叶12 g，前胡12 g，生黄芪30 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。六味地黄膏加西洋参100 g，砂仁100 g，醋鸡内金100 g， 淫羊藿150 g，院内制剂室专方加工制成膏方，早晚各25 g温服，服用1个月。盐酸泼尼松15 mg，BID。6月22日二诊：患者服药症减。现偶见咳嗽，活动后胸闷憋喘，耐力较前增强，四肢关节疼痛减轻，稍感乏力，口干，纳眠可，二便调。处方：上方加芦根30 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。盐酸泼尼松按原医嘱继服。6月29日电话随访患者自述症状改善明显，活动量可满足一般正常生活需要。

按：本案属于中医学“肺痹”范畴，证属气阴亏虚、痰凝血瘀，尚属疾病中期。患者为老年女性，素体正虚，皮部屏障功能失常，病邪由皮部深入机体，使气机不畅，渐生痰瘀，经“皮部-经络-脏腑”网络系统壅滞于经络或受累诸脏腑。皮痹内舍肺痹，肺失宣肃，痰瘀痹阻肺络，出现咳嗽、咳痰、胸闷憋喘。皮部、经络、脏腑三者相互影响制约，一损俱损，患者天癸已竭，肾精亏虚，加之外邪停滞，日久伤及筋骨肉皮和经络，造成晨僵、四肢关节疼痛变形。脾胃运化水谷精微失司，机体失养，故平素纳呆食少，乏力明显。痰瘀实邪碍于气血精津布散，经络脏腑失润出现皮肤干燥、口干口苦，阳气不充于四末，出现雷诺现象。首诊益气养阴，化痰祛瘀。方中炙麻黄配伍杏仁开玄通络，宣散肺气；川芎、丹参泻肺中瘀热，复肺气宣肃；承叶天士“飞者升，地者降”理论选用地龙，取其“血中搜逐，以攻通邪结”可治络病之功。白果、浙贝母化痰敛肺；桔梗、前胡、白前、枇杷叶化痰止咳平喘；黄芪补中益气，助脉中气血精津运行布散；痰瘀久结易化热，故加黄芩以清郁热。配以六味地黄膏加西洋参益气养阴，淫羊藿滋肾阳，砂仁、内金理脾胃。以上诸药合用重在通补肺脾肾、扶正固本、通络逐邪，以复气血精津于“皮部-经络-脏腑”网络系统正常流通，使机体各部协调平衡。

5 小结

SS-ILD属于结缔组织相关性间质性肺病的一种，目前对于该病治疗仍有诸多不足。根据对门诊SS-ILD患者就诊现状研究分析，发现患者普遍存在就诊率低、就诊不及时、治疗不充分等问题。中西医结合治疗该病临床收效明显，并逐渐成为研究热点。笔者认为从“皮部-经络-脏腑”整体观切入，以固本培元、通络逐邪为治疗总则，根据不同病情阶段，有侧重应用宣散通络、祛瘀化痰、扶正祛邪的治法，通过早期介入，发挥中医药增效减毒作用，截断病情发展，以期为现阶段SS-ILD治疗提供思路与策略。