陆珍琦， 朱 平， 孙 钢， 杨 进

(1.昆山市中西医结合医院，江苏 昆山 215300； 2.南京中医药大学温病教研室，南京 210023；3.南京中医药大学苏州附属医院，江苏 苏州 215009)

《七家诊治伏邪方案》系清末吴中名医诊治张越阶伏暑一案的会诊记录，由黄寿南从吴中名医王霖处借来抄录而成。原书一卷为手抄善本，无正式题名，只于卷首记载：“高紫垣、曹沧洲、陆方石、鲍竺生、吕仁甫、王赓云、陈莲舫七君先后同看姑苏张越阶方案”，收录于《黄寿南抄辑医书二十种》，1981年中国古籍出版社影印出版时易名为《七家诊治伏邪方案》。书中会诊医家均为当时吴中名医，集中展现了晚清吴门医派对于温热病诊疗的最高水平，具有较高的学术价值。本文试从该方案入手，分析晚清吴门医派诊治伏暑思路及用药特色，以期为感染性疾病的临床研究提供参考。

1 人物生平

本书题为《七家诊治伏邪方案》，案中患者张越阶为当时苏州城内商界名流，实际参与会诊的医家共8位，计有高紫垣、曹沧洲、陆方石、鲍竺生、吕仁甫、王赓云、陈星华、陈莲舫等，皆为当时吴中医界翘楚。其中曹沧洲、陈星华曾入宫为光绪、慈禧诊病，被封为“御医”，名噪一时。为更好地了解方案背景，现将人物生平介绍于下。

患者张越阶(1838～1915)，名履谦，字越阶、月阶，号樾嘉，又号无垢居士。原籍山东济南，其父张肇培(字厚甫)于19世纪初举家南迁。同治七年(1868)，张履谦以吴县籍考中秀才，入苏州府学，官至户部山西司郎中。洋务运动中，通过承包盐税得以积富万贯，成为两淮大盐商。光绪三年(1877年)，张履谦购得苏州城内原迎春坊938号房宅(今世界文化遗产拙政园之一部分)，并邀吴门名画家顾若波、陆廉夫及书法家、昆曲家俞粟庐等参与谋划修缮，于1892年建成易名“补园”。张越阶曾投资创办苏纶纱厂、苏州电力公司等近代企业，并于1909年出任苏州商务总会第四届总理，为当时政商名流[1]。

高紫垣(生卒年不详)，浙江杭州人，邑诸生。因其时复设医学训导，旅居苏州，充省城(笔者按：清代江苏布政使衙门设于苏州，故称省城)官医委员，为当地名医[2]。

曹沧洲(1849-1931)，名元恒，字智涵，号沧洲，晚号兰叟，又号兰雪老人，世籍江苏苏州。生于清道光二十九年，殁于民国二十年。世居姑苏阊门西街，祖父云洲，父承洲，精理内科方脉，兼治外科痈疽等症。曾两度进京为慈禧、光绪帝诊病。曹氏有三子，长子南笙、次子黼候、幼子融甫皆业医，侄及孙辈伯镛、鸣高、仲和、君健皆为中医界名流[3]。

陆方石(？～1901)，苏州人。初习儒，后从名医吕仁甫习医，因“歉其名微”，于光绪二年(1876年)拜青浦世医何鸿舫(乃名医何书田先生之子)门下深造。学成悬壶于苏州葑门，坐堂“采山堂”行医。陆方石熟谙《条辨》《经纬》，擅治温病，名噪吴中。与曹沧洲、鲍竺生、贝赋琴同列为吴中四大名医[2]。

鲍竺生(？～1900)，名晟，字竺生，苏州人。少从同郡名医邵杏泉习医，学成后悬壶于苏州城内麒麟巷，后迁马医科。鲍竺生诊病辨证精确，立方用药有出奇制胜之妙，名噪一时，与陆方石齐名[3]。

吕仁甫(？～1897)，名钰，字小庄，号仁甫，住苏州城内萧家巷。咸丰元年(1851年)从张俊明学医。于医理颇多研究，有医名，卒于光绪丁酉年[3]。

王赓云(生卒年不详)，名祖庆，字赓云，江苏苏州人。邑诸生，初习外科，从马培之问业，亦擅内科。门诊病人如市，为当时苏州名医，后出署广东罗肇观察使。苏州著名药店“王鸿翥”即由其于光绪五年(1879)所创[3]。

陈星华(1847-1901)，名兆翔，字融甫，号星华，苏州人。早岁从名医苏效东习医，结业后悬壶于苏城温家岸，后迁皮市街，医务隆盛，精于诊治伤寒疑难杂病，学验俱丰[3]。

陈莲舫(1837-1914)，名秉均，字莲舫，号乐余老人，别署庸叟，江苏青浦县人。世业医，擅治杂病。曾5次应召进京为慈禧、光绪帝诊病，因治光绪帝虚劳疾获显效，敕封三品刑部荣禄大夫，充御医值御药房事，后以年老惮居北土乞归，晚年寓上海。曾于1902年与李平书、余伯陶、黄春圃等创设上海医会，1906年又创办上海医务总会，著有《加批时病论》《女科秘诀大全》等[3]。

2 诊疗过程

本案患者起病于农历9月29日至11月初七方案结束，前后共历时40 d，延请名医8人，共诊39次，其经过大致可分为4个阶段。第一阶段为10月初六至10月11日，此阶段除一诊由高紫垣同曹沧洲同诊外，其余皆由高紫垣诊治，前后共诊治6次。初诊时已起病8 d，症见神蒙糊语、嗜卧口渴引饮、小便自遗。高紫垣四诊后病情有所转机，出现邪热外达之象，后因误用热药病情加重，至10月11晚间时出现呃逆。第二阶段为10月12日至10月17日，此阶段主要由吴中各家名医会诊，其中以陆方石、吕仁甫、鲍竺生为主，期间呃逆振动并作，且有正阴将溃之势，各家会诊均以复脉汤加减但病势未减。第三阶段为10月17日暮至10月23日，此阶段由青浦陈莲舫同吴中诸医共同会诊，以“益中化痰、和液息风”立法，药后病人神识转清但呃逆振动未除。第四阶段为10月23日至11月初七，此阶段由陆方石与吕仁甫一同会诊，初以小定风珠加减调治，药后正气渐复，后以益气养阴进治，胃气渐苏，疾病遂瘳。

3 辨治难点

3.1 暑多夹湿

《临证指南医案》言：“天之暑热一动，地之湿浊自腾……人身一小天地，内外相应，故暑病必挟湿者，即此义耳。[4]”暑与湿常相兼为患，故有“暑必挟湿”一说。伏暑为感受暑湿热邪，过夏而发者其病状与湿温相类似。而湿温与伏暑均为湿与热(暑)相兼为患，病理因素相同。如《张氏医通·暑》中有“肥人湿热素盛，加以暑气相搏，则为湿温”[5]，而发病季节又相近，因此伏暑与湿温每易混淆不清而误诊。本案中陈莲舫初诊时即出现此种情况，并认为该患者为“湿温病两旬，寒热至今未曾分明”。根据现代《温病学》教材定义，湿温为感受湿热病邪所引起的急性外感热病，初起以身热不扬、胸闷脘痞、苔腻脉缓等为主要症状，以起病较缓、病变以脾胃为中心、病势缠绵、病程较长为主要特征，四季均可发生，但主要发生于夏秋季节。本案患者病起于农历9月29属于深秋之际，与湿温发病季节相吻合。本病前后共历时40 d病程较长，且其中波折四起，缠绵多日，亦与湿温特征相合。此外，本案患者确有中焦痰湿阻滞，且病中出现呃逆似乎确与湿温诊断相合。现代温病学家孟澍江提出湿温病属于湿中蕴热，初期以湿象为主，热象不甚显著，而其他四时温病挟湿者属于热中夹湿，初期即以热为中心。本案中初诊时起病已8 d，初起症状并未交待，但从高紫垣、曹沧洲脉案中可推测一二。高紫垣言：“外感温邪，遂致间日热发”，曹沧洲亦言：“病起八日，表热间日盛衰，退不能净”，可见本案患者起病即有高热，病8 d则出现神识昏蒙，其病发展迅速，病势沉重，病变以上焦气分为主，与湿温之起病缓慢，且以中焦湿热表现为主不同。综上所述，诊断为湿温并不准确，诊为伏暑比较恰当。

3.2 发病似疟

《医原·湿气论》曰：“伏暑及伏暑晚发，较春夏温病来势稍缓，而病实重。初起微寒发热，午后较重，状似疟疾，而不分明；继而但热不寒，热甚于夜，天明得汗，身热稍退，而胸腹之热不除，日日如是。[7]”根据现代《温病学》教材定义，伏暑是由于暑热或暑湿病邪郁伏于里，为秋冬时令之邪所诱发的一种急性热病。其临床特征为发病之初类似感冒，继如疟疾，后则但热不寒，胸腹灼热，大便溏而不爽。本案患者发病情况即呈现此类特征，初诊时患者主要表现为间日发热，兼有神蒙糊语、嗜卧、口渴引饮、小便自遗等症状。故高紫垣根据其间日发热的主症，提出诊断为瘅疟，后陆方石初诊时亦沿用此诊断。考“瘅疟”一证，首见于《素问·疟论篇》：“但热而不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。[8]”吴鞠通《温病条辨·上焦篇》第51条中亦有“但热不寒，或微寒多热，舌干口渴，此乃阴气先伤，阳气独发，名曰瘅疟。[6]”清代医家常将瘅疟与伏暑中以“但热不寒”为主症者相混，但瘅疟与伏暑实为2种病症，许多吴门医家均对此提出过鉴别方法。如梁溪王旭高提出从症状表现进行分别，并认为若热象大起大伏，热一日退亦一日，则既非间疟又非瘅疟，瘅疟则但热不寒，间疟则寒热往来，此症“微寒发热，热一昼夜而退，退亦不清，名之伏暑”[9]。晚清常熟名医方仁渊则从病邪性质、病变部位及病变表现等方面对伏暑与疟疾进行比较，认为伏暑与疟疾为感受同一病邪所致，而其病变表现不同，寒热间断者为疟，寒热不断者为伏暑，同时提出伏暑症状虽重于疟，但其病邪潜伏部位较浅，而疟虽症状轻于伏暑，其病邪潜伏较深[10]。由此可见，伏暑与疟疾区别较大，疟疾以寒热、汗出定时而发为特点，而伏暑发热虽有起伏但热退而不净，且病变部位亦不同，病机亦大相径庭，故治法上必须予以区别。本案据曹沧洲脉案可知，案中患者表现为表热间日发作，热退而不能净，热势晨轻暮重，与疟疾发病特点不同。且患者病由外感温邪而起，继则出现热势起伏、口渴、神蒙嗜卧等证，与暑热挟湿伏于气分之表现相同。其发热虽与疟疾相似，但实为伏暑证象，若不细究每易误治。

3.3 变证多端

暑为阳邪，其性刚燥暴烈，故伏暑发病具有起病急、病情重、传变快等特点，往往发病初期即有气分或暑热炽于营分等里热见证，表解之后则可见热郁营分，进而深入血分之证，可见瘀热互结、内闭包络或痰热蕴结下焦，从而出现热陷心包、热盛动风、尿血发斑等危证。如《临证指南医案》中记载：“若治不中窍，暑热从阳上熏而伤阴化燥，湿邪从阴下沉而伤阳变浊，以是神昏耳聋，舌干龈血，脘痞呕恶，洞泄肢冷，棘手之候丛生”[4]，可见伏暑变证之复杂。历代吴门医家均对伏暑变证提出过不同论述，其中尤以近代名医宋爱人所论最详。他在其专著《春温伏暑合刊》中系统总结了伏暑五大变证，即邪陷心包、邪陷阳明、化燥动血、邪陷少阴、邪陷厥阴[11]五类。邪陷心包为暑病常见变证之一，暑为热邪，暑邪郁伏于内，不从外达则极易逆传心包，心窍被阻则出现高热神昏甚则痉厥，治颇棘手，故吴门医家治伏暑最虑其“昏陷”。邪陷阳明指误用辛温表散，或病人胃阴素亏，邪热煎熬蒸迫，导致胃津枯竭，阴竭阳亡，出现汗如雨下、肤冷脉虚等阴阳两脱之危象。暑邪郁伏于内指暑热渐燔，传入阳明，此为顺传。若伏暑未能从阳明经腑透泄清解，加之患者平素阴虚火旺，可致伏暑化燥化火，燥火燔灼，伤阴动血，轻者出现尿赤尿血，重则九窍出血，若并见舌枯萎软红绛、脉来弦劲弹指、人旦慧暮剧、烦躁懊恼等征象，则是伏暑化燥之败证，证情极危。邪陷少阴指素体阳虚寒盛，又伤瓜果生冷，邪入少阴导致肾阳衰馁，出现脉脱神糊、遗溺撒手等阳气暴脱之象。伏邪由少阴而发，外出于三阳，内结于胃腑，此为顺证；若伏邪已动，而热象郁滞，邪不达于三阳，不归于胃腑，而窜入厥阴，在手厥阴则为邪陷心包证，在足厥阴则出现抽搐昏蒙、昏眩直视、吐蛔厥逆、舌卷囊缩等证，则为邪陷厥阴。此5种变证均是危证重证，若治不及时则每致不起。本案中，患者起病第7天夜间开始出现发热时伴有神识昏蒙，即是邪陷心包之象。期间偶有谵语，神情默然不语或舌强语蹇，均是暑邪挟痰湿蒙蔽心包之象。高紫垣六诊误用丁香柿蒂汤后出现舌苔焦黄无液，为伏暑化燥之征。后患者出现呃逆伴全身振动，为邪入厥阴、热盛风动之象。本案中，邪陷心包、伏暑化燥、邪陷厥阴3种变证先后出现，病势深重，伏暑发病之重可见一斑。

4 辨治特色

4.1 伏暑晚发，注重扶正达邪

《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚。[8]”伏暑为暑热或暑湿病邪郁伏于内，为秋冬时令病邪所引发的急性热病，其发愈晚其邪愈深。伏暑的发病迟早、病情轻重与正气的盛衰有着密切联系。夏季感受暑邪，邪轻不足以即发，故邪气能潜伏于体内。邪伏日久，势必消耗人体气血阴阳，邪气渐聚而正气渐虚，此时受时令邪气诱发而为伏暑。因此，邪气潜伏愈久则正气耗伤愈重，所以其发愈晚而其病愈重。而正气的不足又导致发病后无力鼓邪外达，致病情缠绵难愈。对此，吴地医家均有不同程度的认识。如沈安伯认为，伏暑发病时脏阴已先亏耗，所以病来迅速，如风雨之骤至[12]；王旭高则认为伏暑为病，湿热居多，而阴虚之体往往无力鼓邪外出，故病情缠绵[9]。因此，伏邪晚发一证常兼有正气之不足，故吴门医家提出“扶正达邪”一法，如邵步青在《四时病机》中所言：“伏邪发热，非一汗可解……须审其脏腑、表里、阴阳，或和解，或缓缓达散。若阴阳两伤，虚邪因而内结者，又当和其阴阳，庶虚邪亦从外达。[13]”扶正达邪即在清透伏邪的同时，佐以养阴扶正，意在存阴以托伏邪，俾正阴充盛则邪易透达，同时又可防止其出现化燥昏陷之变。本案中各医家遣方用药虽有不同，但治法则大同小异，均以扶正达邪为主要治法。如高紫垣针对少阴不足、阳明有余的病机，提出“清滋”一法，以青蒿鳖甲汤合石斛、麦冬滋阴清热以透邪；陆方石初诊时，针对患者正阴将溃、邪渐化热、恐有厥脱之变的情况，提出“扶正存阴”之法，以加减复脉汤扶正养阴以祛邪；王赓云、吕仁甫、陆方石、陈星华会诊时认为病人属于元阴先亏，故里邪不能化达，加上痰浊遏阻清窍，而此时病已交18 d有转虚昏陷之变，故提出“扶正阴以化痰浊”一法，以一甲复脉汤合生脉散，加坎炁、紫石英、枸杞填镇下元、敛阴固脱，以川贝化痰祛邪，药后即出现“彻夜肢汗……便下溏垢”，而后则有“神思较昨略振，呃逆振动稍缓……右关略振，两尺渐起，舌由厚化薄”等转机。陈莲舫会诊时亦认为“现在邪势仍未完解，而气液被伤，则邪无出路，必致正气日为消耗”，故立“益中以化痰，和液以熄风”的治法。可见，扶正达邪为吴医治疗伏暑晚发之常用治法，其遣方用药虽有不同，但治法则基本相同。

4.2 夹痰夹湿，主张清运中焦

叶天士在《温热论》中指出了“暑必兼湿”的特点，伏暑亦是由于暑邪内伏所致，故其为患，常挟湿邪。暑热之邪，夹杂湿气，缠绵于内，一旦发病则病势较重。吴门医家认为，暑邪伤人最易与痰湿胶结，阻碍气机运行，致枢机呆钝，邪气深伏不出。若郁阻于少阳气分，可表现为寒热往来似疟之证；若转入中焦脾胃，则表现为湿热交混或热重湿轻之证；若痰热闭阻心包可出现神昏谵语、热盛动风等症。如王旭高认为：“夫暑必挟湿，湿蕴则化热蒸痰，痰不易出，热盛劫津也”[9]，方仁渊认为“暑必挟湿，中气不升化，清滋抑遏而邪愈不化”，并指出“非化湿无以撤热”这一关键所在[10]54。对此，吴门医家主张清运中焦，即对于伏暑挟痰挟湿患者必须以清轻流通之品，开泄气分，斡运枢机，伸肺之治节，调脾胃之升降，使中焦健运，气机流畅，则湿化而热透。正如王孟英所言：“惟剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通”[14]。本案中，病势缠绵，伏邪难透，一则由于正虚无以托邪，二则因痰浊郁遏中焦，气机闭窒，伏邪不能宣透。各会诊医家针对“痰浊交混”这一病机，无不从中焦气化入手。如曹沧洲针对“表邪痰浊交纽”，以菖蒲、佩兰芳香开窍、流气化湿；高紫垣针对“太阴阳明湿热交争，清阳陷于浊阴之中”，采用淡渗芳香之法，以解湿涤热；陈莲舫针对“内风暗动，与痰邪郁遏”，提出以“中焦为主脑，令风痰有运化之机”，药用人参、橘红、竹茹、枇杷叶、梧桐花等健运中焦、清肺化痰；陆方石、吕仁甫针对“肺胃痰热留恋”，以人参、川贝、枇杷叶、橘白、蔷薇花等健脾清肺、和胃化浊。

4.3 病后调理，清胃养阴苏脾

《素问·平人气象论篇》曰：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也；人无胃气曰逆，逆者死。[8]”人以胃气为本，有胃气则生无胃气则死。吴门医家治病独重胃气，强调轻可去实，无伤胃气，故用药多以清轻灵动之品。温热之邪多耗伤人体正气，暑邪尤甚最易耗伤气阴，其中尤以胃阴耗伤为重，病后多有胃阴不足、胃气衰馁。如叶天士所言：“热久，胃汁被劫，不饥不便，亦病后常事”[4]。而清热之药又多寒凉，易伤胃气；养阴之药又多滋腻，易滞脾运，且中焦痰湿阻滞又易阻滞气机，若清滋过甚，容易导致胃气衰败。因此，吴门医家针对伏暑后期邪气虽退、正阴亦伤、胃气衰惫的情况，提出以清养胃津、醒脾苏胃为主的治法。如顾晓澜《吴门治验录》中所论：“汗衄之后，最宜清淡滋味以复胃气。[15]”具体措施为在温热病后期，随着邪气分散，热象衰退，清热养阴之药亦因随之而减，令胃气有复苏之机，同时辅以轻灵之品醒脾开胃，调养亦多以谷菜果蔬益气生津。如叶天士曾以“梅饼”酸甘养阴，治疗病后胃中清气不旋，津液不布所致的口渴喜饮[4]931。本案中，陈莲舫在临行前最后一案中提出：“种种诸邪分散后，气虚液伤，鄙见嗣后热象减去一分，清滋之药，与之俱减，令胃气转苏，以果谷生津益气”，即是吴门医家对于热病后期调养的经验之谈。本案患者在邪退之后，出现“虽进糜粥数次，全无味美馨香”的情况，陆方石、吕仁甫认为此时病久正阴未立，脾胃运化机迟，气失调畅，提出阴腻药饵暂为删去，略添调中疏运的治法，撤去生地、白芍、麦冬等滋腻碍胃之药，仅以枫斛清养胃阴，参以参须、陈皮、扁豆衣、稻根须、沉香曲健运中焦，以苏胃气，药后胃仓频进糜粥，美谷渐觉馨香，疾病遂愈。

5 结语

苏州为温病学派形成、兴盛之地，历代名医辈出，多以擅治温病著称且多有著述。及至晚清，温病学体系已基本完备，四时温病均有详论。但于伏暑一证则少有专著且治疗颇为棘手。宋爱人在其专著《春温伏暑合刊》中曾言：“伏暑一证，专论绝鲜。章虚谷《医门棒喝》，虽于暑之推究多所发挥，而于伏暑，则仅附于暑论之末，且寥寥数言……张凤逵之《暑证全书》(笔者按：应为《伤暑全书》)，为学者所称道，然言暑而不为专论伏暑也；至吴东旸著《医学求是》，于伏暑创论较详，然亦痛斥庸医地黄、豆卷、柴胡、葛根之误，而篇中主用辛温，亦大误也……吴鞠通著《温病条辨》，有论有方，不失作家，而于伏暑独未能创立标格……王孟英采集叶薛等作而为《温热经纬》，审说暑为阳邪外，于伏暑亦无明文”[11]。可见伏暑一证历来难治，其治法方药至民国时尚未详备。而本案患者经当时吴门各家名医群策群力，方得挽回，可见伏暑发病之重、调治之难。而吴医用药崇尚清灵，强调轻可去实，时时以顾护正气为要，且方随病转，药随证易，从不专执一方一药，故能挽狂澜于既倒。本案中诸家方案思路清晰，脉证详备，立法严谨，用药轻灵，足见吴门医派治伏暑之风格，亦足以启迪后学。