尚懿纯， 窦一田

(1.天津中医药大学中医学院， 天津 301617；2.天津中医药大学第一附属医院肾病科， 天津 300381)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)作为人类所面临的的重要慢性内科疾病之一，全球高达10%的人口生存健康业已受到CKD进展的影响与威胁[1]。就我国而言，CKD防控形势更是不容乐观，目前国人成年CKD发病率已达10.8%，然知晓率却仅为12.9%[2，3]。“肾脏固有结构被细胞外基质所代替”作为CKD后期主要病理改变，是肾脏病专业领域的基本共识。一般认为，肾脏纤维化(renal fibrosis，RF)涵盖肾小球硬化(glomerulosclerosis，GS)与肾小管-间质纤维(tubule-interstitial fibrosis，TIF)，持续进展将最终导致终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)的发生且临床预后差。近年来，中医药已成为CKD综合防治的重要组成部分，而个体化学术经验整理是进一步提高中医药CKD防治效果的重要途径。曹式丽教授长期从事中医药防治CKD的临床与基础研究，对运用中医药防治RF颇具心得。现将其“从阴引阳”防治RF的中医临床思维整理如下，以飨同道。

1 肾脏纤维化的中医病机阐释

在长期临床实践中，曹式丽始终坚持以中医临床思维辨治CKD。诚如《素问·阴阳应象大论篇》所谓“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪”，重视阴阳学说在CKD临床辨治过程中核心理论指导地位，认为无论六经辨治抑或卫气营血、三焦辨证，无不以“先别阴阳”贯穿始终，强调病亦分阴阳[4]。基于长期临床观察，曹式丽以《脉经·辨脉阴阳大法第九》“阳病易治，阴病难治”[5]为据，认为肾脏纤维化已属阴病，其具体病位乃在少阴肾络；然“邪之所凑，其气必虚”，慢性肾脏病病势缠绵，实乃本虚标实之属[6]。在脏腑精血素亏、“精无俾”的前提下，复感不同病邪胶痼于肾络，诱发甚至加速肾脏纤维化。基于病因，曹式丽将温病“毒”之概念予以学术延展，引入CKD中医药防治领域，将CKD导致脏腑功能紊乱、实质损害、气血津液运行失常的外源邪气和内生代谢产物均定义为毒邪，其中尤以风、湿、瘀毒为主[7]：风为百病之长，多夹热邪侵袭人体，风毒上壅，曹式丽以足少阴肾经从肺上循喉咙，风性善行，达于肾络，致肾络失和、开阖失司为因，以咽喉肿痛为辨证要点；同时，“内不运水谷之湿，外复感时令之湿”[8]，湿为阴邪，与肾同气相求、沆瀣秽浊而为湿毒，成为RF的重要致病因素；伴随毒损的持续进展，乃从初期的气机阻滞、血停化瘀、日久渐变而为耗损真阴，因虚致瘀，而现疼痛、麻木、癥积、出血等瘀毒之象。

2 提出“从阴引阳”的基本治则

针对肾脏纤维化邪盛正虚，气滞、痰凝、血瘀相互交结的复杂病机，曹式丽基于《黄帝内经》整体观念，提出“从阴引阳”辨治CKD肾脏纤维化的中医治则。“从阴引阳”首见于《素问·阴阳应象大论篇》，条文虽为针灸取穴之法，实则指导中医药治疗疑难杂症之纲领。如《灵枢·邪客》云：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”，可使阴阳交通，“决渎壅塞，经络大通”。基于上述原因，曹式丽认为“异病同治”的核心即相同的关键病机，而张仲景《金匮要略》中对诸多脏腑经络杂病的论述，尽管症状各异，但均从气滞、血瘀、痰凝导致五脏元真不畅立论且层层递进[9]。其中，又以《金匮要略·疟病脉证并治第四》：“病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不差，当月尽解；如其不差……此结为癓瘕”的疟母与RF最为切合。曹式丽参考张仲景药味最多的复法大方鳖甲煎丸[10]，历经多年临床实践认为，风湿瘀毒胶结于少阴肾络，枢机不畅，气化失司，气停则津凝血瘀，旧血不去则新血不生；加之“邪之所凑，其气必虚”，阴血亏虚，运行亦不畅。此非草木之品所能收功[11]，故曹式丽仿医圣虫药之法，以动态之虫蚁为向导。如叶天士[12]所言：“虫蚁迅速飞走诸灵……血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”，以灵动嗜血之虫类搜剔肾络，松透病根，辅驱邪补益之品，疏络逐邪；结合吴鞠通“先入后出”之论[8]，进一步提出以虫蚁搜剔之品领入肾络的同时，须透解阴络毒邪达于阳分，行气化、通水道、利谷道，使胶结之“毒”分道而解，恢复机体阴阳平衡。

3 “从阴引阳”的用药配伍思路

3.1 内搜外达，调气机枢转以散风毒

气机是人体气的正常运行机制。《灵枢·根结》云：“少阳为枢……少阴为枢”，枢为门轴，《周易·系辞》谓“枢机，神思之谓也”，为制动之主，乃有“关键”之义[13]。风毒深伏于肾络，正如《灵枢·根结》所述：“枢折，则脉有所结而不通。不通者，取之少阴”，势必干扰少阴气机运行。又因阴阳二枢关系密切，《灵枢·本输》谓：“少阳属肾”，有统属连络之义，二者脏腑相连；遵《伤寒论》三阴三阳之流注顺序，少阴与少阳在气机上亦循环接续[14]；后世医家[15]认为，少阳和少阴所主枢机通过存在于胸、腹及四肢等气街与四末井荥合的出入，完成往复并形成闭环。叶天士[16]《续名医类案·初生》指出：此类疾病病机，多因少阴“收藏未固……藏于少阴……发于少阳”，故多出现阴阳两枢气机不利。据此，曹式丽以四逆散之意，使阴阳旋转之机枢得利[17，18]。如以赤芍除血痹、散阴邪，但此时“邪正混处其间，草木不能见效”[8]，又以蠕动之鳖甲领入至阴之分，既能养阴又能入络搜邪。两药领诸药入肾络，疏通逐邪，又常以青风藤、络石藤等藤类药取象比类，祛阴络之风；依“肾气不充，则开阖失常，是少阴为枢轴也”之医理，取赤芍养阴之功，增加丹皮内护真阴，寓“理其气者，必调其血”“补血以行气于阴”[19]。此外，丹皮性寒可泄血中伏火，味辛以透络中伏热，将客邪领出阴分至少阳。以枳壳代枳实，更擅利气于外，故以枳壳配柴胡：一升一降，通利少阳气机，升阳散滞，从少阳气分推陈致新，领客邪尽达于表[20]。诸药合用，恢复阴阳枢运机转，气血畅行，“内外左右上下皆通也”。

3.2 分解痰瘀，借三焦走泄以祛湿毒

痰湿属阴，其性氤氲黏腻，结于少阴肾络，绝非一汗而能散之，一吐而能越之，一下而能泄之。故曹式丽以地龙性寒而下行，能利小便，味咸而入肾，性走窜而通经络，领诸药入于肾络；重楼、土茯苓利阴络之湿，泽兰气香而温、味辛而散，达于通会元真之三焦，从阴引阳使络中痰湿有外达之途。后以分消走泄法，以藿香、佩兰辛香芳化宣上焦，气化则湿亦化；以半夏、厚朴辛开苦降、调畅中焦，配以黄芩之苦寒燥湿、人参甘温健运，共奏行气燥湿、恢复脾胃升降之功；以瞿麦、石韦甘苦合化，渗利下焦，又助肺肾之气，上下相交，水精上濡，则上窍外窍皆通，肺气下化，引痰湿从水道而出。通过宣上、畅中、渗下改善三焦决渎功能，使痰湿分道而消。

3.3 虫蚁搜剔，假阳明谷道以逐瘀毒

曹式丽临床常依《血证论》“一切不治之证，总由不善祛瘀之故”[21]之理，以水蛭领入，其味咸性凉，主逐恶血瘀血、破瘀血积聚而利水道，为虫类药中最灵动却不伤气分的药物。《医学衷中参西录》云 ：“破瘀血而不伤新血，纯系水之精华生成……瘀血默然消于无形。[22]”后以桂枝茯苓丸法辅之，三棱、莪术、茜草、地榆等助水蛭入肾经血分活血化瘀；仿当归补血汤之义以扶正，如黄芪味甘补气，当归甘温补血，辅以女贞子入肾除热补阴。诚如《黄帝内经》“阳生阴长”之言；佐桂枝、降香、乳香、丹皮等气香味辛之品，行血中之气，透阴络之毒达于阳分。复以桃核承气汤之法，桃仁之甘以缓急散血，桂枝之辛以利血行滞，两药引之使阴络之邪下达于阳明。依《本经疏证》“凡此皆起阴以从阳，浊者自然退听，或从下行”之论[23]，终举大黄推陈致新之力，使瘀血尽泄于下，从谷道而出。

4 典型病案

张左，42 岁，主诉：双下肢反复水肿10余年，加重1个月。10年前双下肢不明原因水肿且反复发作，尿常规均为蛋白尿(++)。就诊于某三甲综合医院，肾组织穿刺活检病理诊断局灶节段性肾小球硬化，伴间质轻度纤维化，经常规治疗后缓解。出院后常于季节更替或劳累后发作水肿，自服利尿剂可缓解。然1个月前因工作劳累、与他人吵架后再次发作，自服中西药物无效遂就诊。刻下症见双下肢水肿，乏力，身困重，舌质暗，苔白腻边有齿痕，左脉沉细，右脉弦。血压 150/100 mmHg，尿常规蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量 3.83 g/24 h。方药：柴胡12 g，黄芩10 g，生黄芪30 g，当归10 g，泽兰30 g，茯苓15 g，泽泻15 g，猪苓15 g，水蛭10 g，重楼15 g，土茯苓30 g，桂枝10 g，桃仁10 g，青风藤10 g，鬼箭羽30 g，赤芍15 g，生甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂分2服。1周后复诊患者症状缓解，效不更方，给予前方14剂。再次就诊时水肿已退，复查24 h尿蛋白定量1.51 g，尿常规蛋白(++)，前方去猪苓、土茯苓、桃仁，加砂仁6 g，7剂水煎服，每日1剂分2服。并嘱其注意清淡饮食、避风寒、勿劳累，防止复发。3个月后复查尿检蛋白(+)，24 h尿蛋白定量0.32 g/24 h。

按：患病日久，“气、血、水”交错于肾络，“邪之所凑，其气必虚”，故须攻补兼施。肾络病位属阴，邪气深伏肾络，故以草木之赤芍、蠕动之水蛭，领诸药入于肾络，与鬼箭羽共破阴络之瘀，不伤肾络之血。再以黄芩清阴络之热，青风藤祛阴络之风，重楼、土茯苓利阴络之湿，而成搜剔之功。继以黄芪、当归扶阴络之正，又以桂枝、泽兰等气香味辛之品，透阴络之毒达于阳分；复以柴胡推陈致新，俾阴络之风，尽达于表；终以桃仁甘润散血，使瘀血尽泄于下，从谷道而出；以茯苓、泽泻、猪苓甘淡渗利，俾阴络之湿，从水道而消。此方非谓功专利尿消肿，而是内搜阴络兼顾攻补，继而从阴引阳使邪气分道而消，共奏先入后出之效。

综上所述，曹式丽认为RF可参考相应的水肿、积聚、鼓胀等“阴病”辨证论治，以正虚邪恋为基本病机，治疗上单纯扶正或驱邪难以取效，故须以草木藤蔓、虫蚁灵动等搜剔之物领诸药入于阴分，祛除风湿瘀毒兼顾补益，从阴引阳将诸邪领至阳分分道而消。但临证之时仍须三因制宜，辨证论治，“用古法而不拘用古方，医者之化裁也”[8]。