熊志刚， 张策策， 王晓伟， 李雅歌， 张慧康， 童煜峰， 李柳潼， 王四平△

(1.河北中医学院基础医学院，河北 石家庄 050200；2.河北省中医院，河北 石家庄 050011；3.河北中医学院药学院，河北 石家庄 050200)

口腔溃疡是指发生于口腔黏膜的淡黄色或灰白色溃烂，伴有灼热疼痛、反复发作的疾病[1]。复发性口腔溃疡是多发病和常见病，其患病率高达20%左右，位居口腔黏膜病之最[2]；其主要临床表现为口舌烧灼、疼痛难忍，尤以进食辛辣刺激之品时加重，甚则交谈时出现口舌不利，并以反复发作、迁延难愈且具有自限性为特点[3]。口腔溃疡属于中医学“口疮”范畴，其口腔溃疡的发病机制目前尚不清晰，其中医病因病机变化虽相对固定，但仍不能完全指导临床辨治，有待进一步完善。李士懋教授为第二届国医大师，第二至第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李士懋认为，口腔溃疡的中医病因虽然以火、热为患最常见，但因寒致病者也不在少数。现将李士懋平脉辨证应用温肾壮阳法治疗口腔溃疡的经验总结如下。

1 口腔溃疡与肾阳虚损

肾藏精，精化气生血。肾气(元气)是人体生命活动的原动力，为其他各脏腑精气的根本。“气主煦之”“血主濡之”，阳气激发推动生理机能，阴血滋润濡养脏腑组织，二者互根互用，共同维持人体正常的生命活动。故肾阴、肾阳为一身阴阳之根本，即“肾为五脏阴阳之本”。病理上，肾阴亏虚，虚火上炎，发为口腔溃疡，此属虚火上炎证；真阳衰微、真水枯涸，阴不制阳，虚阳浮越，亦可发为口腔溃疡，此属真寒假热证。虽然同为一病、症状相似，但病机迥异。另外，口腔溃疡缠绵难愈，其病机也在不断变化中。若风热内乘心脾，耗损气血津液，久必伤肾，阴阳俱虚，则成脾肾阳虚证或虚火上炎证。所以，虚火上炎证本质未必是肾阴亏虚，也可能是真阳衰微。正如医家尤在泾所言：“亡阳者，阳外亡而不内守也，其根在肾；无阳者，阳内竭而不用也，其源在胃。[4]”由此可见，肾阳虚损是口腔溃疡形成和发展的重要病机，这为临床从肾虚论治口腔溃疡奠定了理论基础，同时也为温肾壮阳法治疗口腔溃疡提供了理论依据。

2 口腔溃疡辨证应以脉为本

李士懋在分析任何疾病或病机时，都坚持平脉辨证、首分虚实[5]。他指出：“虚实之辨首重于脉。脉诊是判断疾病虚实的关键，在于沉取之有力无力。沉取有力为实，沉取无力为虚。[6]”认为治疗口腔溃疡应以脉解症、以脉解舌，从而以脉定证。具体而言，若其脉弦细数无力则为肾阳衰微、虚火上炎；若脉沉弦减无力则为脾肾阳虚；若脉数有力则为火热实邪。数脉主热也主虚。李士懋说：“正虚，气血奋力鼓搏以自救，致脉数，且愈虚愈数，愈数愈虚，必按之无力，当予温补，不可误作火郁而犯虚虚之戒。[7]”他指出口腔溃疡之阳虚证常被医家忽视，临床辨证尤当以脉为本。

李士懋认为，口腔溃疡证属阳虚者的脉象多为沉、弦、数、细、减[6]727等。正气虚衰、气血无力鼓荡、充盈血脉，故见脉沉，正虚脉沉者当沉而无力。阳虚而寒象重时可见脉沉迟无力，血虚重时可见脉沉细无力，阴血虚甚、奋力自救可见脉沉细而数。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治篇》：“弦则为减，大则为芤，减则为寒……妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”当阳气或阴血不足时，经脉失于温煦濡养而拘紧挛急则见脉弦。“弦则为减，减则为寒”，阳虚血少，经脉失柔，拘紧挛急，故可见脉沉弦拘减无力。正虚脉数有两种情况：(1)阴不制阳，则阳亢鼓荡气血，脉流薄疾而见脉数，多细数。若阴虚不能内守而阳气浮越，则见脉浮数大、不任重按；(2)正气虚衰，气血张皇，奋力鼓搏自救，则脉来急迫，且愈虚愈数、愈数愈虚，故可见脉数，或为沉细数，或为浮大数，必皆按之无力。气血虚衰、无力鼓荡血脉，可见脉细。李士懋提出脉减的概念：“脉减，乃介于脉力正常与无力之间，故曰减，减乃不足之脉，多为阳气虚馁所致。[4]727”拘为筋脉滞涩挛急之意，形容脉管拘挛绌急的状态为寒所迫。

李士懋将口腔溃疡阳虚证的脉症主要分为两方面：一是脾肾阳虚证：寒凝经脉、气血衰少，无力鼓荡脉道，故可见脉沉弦拘减；寒象重者、伤阳更甚，则可见脉无力，阴寒极盛时也可见涩脉。症见口腔溃疡反复发作、疼痛，伴神疲乏力，口咽干燥甚则疼痛，口淡，食欲欠佳，寐安，畏寒喜暖，着凉易腹部不适、腹泻，大便质不成形，小便短少；二是虚火上炎证(真寒假热证)：肾阴阳俱虚、气血亏少、虚阳浮越于上，奋力鼓搏自救，愈虚愈数，愈数愈虚，故可见脉弦细数无力，气血虚极时也可见疾脉。症见口腔溃疡反复发作、疼痛难忍，唇边易发溃疡，前胸、颈、嘴、鼻有火蒸感，甚则影响及舌不能伸吐、不能食，伴口干不欲饮晨起为甚，畏寒，四肢不温，纳可或纳差，寐安或寐差，大便可或干、小便清冷。因此，只要诊其脉为沉弦细数，或沉弦拘减，或沉微细必按之无力，再见上述几个口腔溃疡的症状，以及气短乏力、精神疲惫等全身阳气不足的表现，即可断为口腔溃疡阳虚证，应用温肾壮阳法治疗。

3 确立温肾壮阳法

肾阳虚损是口腔溃疡发生发展的重要病机，而中医辨治口腔溃疡的一个重要目的是促进人体阳气的正常运行和阴血的正常输布，阳施阴布机体方可维持正常生命活动。因此，温肾壮阳就成为口腔溃疡的重要治法。由于口腔溃疡形成和演变中，寒、热、火邪等损伤心脾胃肾等脏腑气血阴阳，而久病必虚、久病必瘀、久病及肾，故温肾壮阳是口疮虚证的重要治法。其具体作用有温运血行，肌肤得养，疮症自消；真阳充盛，寒凝消融，浮火自降；命门火旺，脾土不寒，阴火自伏。正如《医理真传》坎卦的解释：“一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也。[8]”“发而为病，一名元气不纳，一名元阳外越，一名真火沸腾，一名肾气不纳，一名气不归源，一名孤阳上浮，一名虚火上冲……皆指坎中之一阳出”[8]，强调肾阳对人体生命活动的重要作用。《素问·生气通天论篇》：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，强调阳气在机体中发挥的作用。因此，李士懋认为清热化湿等治法并非口疮论治的全部[20]，并特别注重应用温肾壮阳之法，强调只要辨证精准则效如桴鼓。在温肾壮阳法中，常用温阳散寒、温经通脉、温潜降火法。

3.1 温阳散寒

寒为阴邪，易伤阳气，脾肾易为寒所伤导致脾肾阳虚，而肾为水脏，寒与水同类，故肾阳虚损尤甚。温阳散寒之法为辨治虚性口腔溃疡的关键。多用辛温热之药，可温暖脾土肾水，散脾肾阴寒凝滞。临床采用温肾散寒之品，或加健脾益气药，可补肾助阳、散寒解凝，兼行气活血，则气畅血行。李士懋治疗口腔溃疡阳虚证时常用四逆汤加减。足少阴肾病的病机为阳衰阴寒内盛，非纯阳之品，不足以回阳救逆破其阴凝。《伤寒论·辨少阴病脉证并治篇》：“少阴病……脉沉者……急温之，以四逆汤”，说明四逆汤是治疗少阴病的主方。方中附子辛甘大热，上助心阳以通脉，下补肾阳益火之源，为回阳救逆第一要药；干姜辛热，走而不守，入脾胃，温中散寒，助附子温阳散寒，相须为用；甘草甘温，温中益气，调和诸药，缓姜附之峻烈，防脉暴出，且解附子之毒。诸药合用，共奏温肾助阳、散寒疗疮之功，则肾阳复、阴寒去而疮疡自消。

同时，李士懋还善炒炭入药，如常用艾叶炭、炮姜炭、荆芥炭等。炮姜炭能温阳散寒止血，《医林纂要·药性》曰：“黑姜，色黑则入肾经，火化则不热而止于温，苦坚肾水，辛补命火，续绝回阳。[10]”《冯氏锦囊·药性》曰：“姜，若至炒黑……较之别药徒以黑为能止血为事者，功胜十倍。[11]”艾叶能温通经脉、逐寒湿而止冷痛，《本草便读》载：“或炒黑,或揉熟,能温暖下元。[12]”《素问·藏气法时论篇》：“肾欲坚，急食苦以坚之，用苦补之，咸泻之。”艾叶炭辛、苦、温，入肝、脾、肾经，可坚固肾气、温肾止血。荆芥炭归肝、肺经，能收敛止血。肝藏血肾藏精，实火、虚火为患，必煎灼血液致口腔血败肉腐成口疮。《本草汇言》曰：“以荆芥之炒黑……大抵辛香可以散风。苦温可以清血,为血中风药也。[13]”故荆芥炭可疏散风热、收敛止血，血液归肝以养肝体、益肝阴，精血同源互化，而肾阴充盛也助肾阳，虚火敛降则口疮自愈。

另外，李士懋还常配伍桔梗、葛根等药物。桔梗能宣肺祛痰、开提肺气。《汤液本草·桔梗》载其为“入足少阴经、入手太阴脉经药”[14]。《名医别录·桔梗》载其“利五脏肠胃，补血气……温中消谷”[15]。金水相生，肾阳激发推动全身各脏腑的生理功能，并可整体调控人体生命活动。桔梗开宣肺气壅滞，使气化得行，能促进肾阳的发越及卫阳的布散，阳气升腾则寒凝自散，体现了《黄帝内经》中“病在下取之上”的治疗法则。葛根能升发脾胃清阳，《本草纲目·葛》载“肺主皮毛，葛根乃阳明经药，兼入脾经，脾主肌肉”[16]。可见，葛根能鼓舞肺、脾、胃阳气的升发，后天脾胃气血旺盛则可促进肾阳的充实，因此配伍风药是李士懋治疗口腔溃疡的特色。

3.2 温经通脉

寒主收引凝滞易使经脉气血凝泣。气机收敛、经脉拘挛不通则疼痛；寒凝经脉、津血失布则周身肌肤不濡。肾阳为人体阳气之根，真阳衰微则周身皆寒，故治疗口腔溃疡阳虚证常用温经通脉之法，阳衰寒甚者尤为必要。多用大辛大热之药，方可峻补命门真火，同用温通走散之品，启发肾阳、激发一身阳气以促进全身气血运行。李士懋常用麻黄附子细辛汤加减，并将其应用范围总结为以下三种情况[6]529：(1)阳虚而寒束肌表者；(2)阳虚寒邪直中少阴者，症见阴冷阴缩、小腹寒痛、四肢厥冷、头痛等；(3)纯为阳虚阴寒凝泣者。他强调“此时方义已变，附子温少阴之阳，扶正以祛邪；细辛入肾经而启肾阳，鼓舞阳气的升腾敷布，且散肾寒；麻黄因细辛之引领而入肾经散寒；此时麻黄的功用是发越阳气，鼓舞少阴的阳气升腾；另一作用是解少阴阳虚之阴凝，使里寒达表而解，亦为逆流挽舟之意。[8]51”这就是张仲景于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》所言：“麻黄发其阳故也”的体现，但麻黄、细辛用量应少。可见，麻黄附子细辛汤治疗口腔溃疡阳虚证重在振奋阳气以散寒，其意与通脉四逆用葱同。

同时，李士懋治疗由真阳虚衰导致周身阳虚寒凝之口腔溃疡者，多用桂甘姜枣麻辛附汤加减。此方见于《金匮要略·水气病脉证并治篇》，功能温阳散寒、通利气机。方中桂枝温振心阳，附子温补肾阳，麻黄发越阳气，细辛启发肾阳，鼓舞阳气之升腾敷布。麻、辛、桂、姜皆可解散寒凝，草、枣补益胃气。此方实乃桂枝去芍药汤与麻黄细辛附子汤合方，前者治手少阴阳虚，后者治足少阴阳虚，合用治疗阳虚饮停之水气(水肿)病，方以辛热通阳而化其饮，阳行饮散而气化令行，阳施阴布而汗出，玄府开，阴阳和而愈。因此，此方重在通调人体一身阳气，即张仲景所云：“大气一转，其气乃散”，大气就是周身阳气，犹如天之红日，“离照当空，阴霾自散”。总之，温经通脉法重在鼓舞一身阳气，阳气充盛、阴寒自散则血脉通畅，形体官窍得养而疮病自愈。

3.3 温潜降火

肾阳亏虚、阳损及阴，致真水枯涸、水不制火，则虚火上炎，属于真寒假热证，故治当峻补真元、引火归原。如医家郑钦安所云：“但见舌青、满口津液、脉忽无神，唇口淡白，口不渴……即外现大热身疼头痛，目肿、口疮一切诸证……用药专在这先天立极真种子上求之。[8]218”其中的“先天真种”即为肾中元阳。命门火衰、肾水枯涸所致的虚阳浮越之口腔溃疡，当给予辛热之峻品填补真元，必要时佐以酸涩之药收摄浮阳或加用质重之品潜降浮火。李士懋常用通脉四逆汤加减，此方见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治篇》：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之”，用治少阴病阴盛格阳证。方中附子用大者一枚、干姜增至三两，意在破阴回阳、引火归原，使浮游之火下归宅窟，诸药并用，使阳气复、气血通达而脉复。口腔溃疡证属肾阳虚损、虚火上炎者里寒外热皆备，与少阴病阴盛格阳证机理同，故用之则元阳复、虚火降，疮口自收。

另外，李士懋在温阳基础上善用山茱萸、龙骨、牡蛎收敛真气、镇摄浮阳。山茱萸敛元救脱，如《雷公炮炙论·山茱萸》曰：“壮元气，秘精。[17]”《本草备要·山茱萸》：“补肝肾，涩精气，强阴助阳，安五脏，通九窍。[18]”《医学衷中参西录·山萸肉解》曰：“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。[19]”李士懋说：“肾乃一身阴阳之总司，故救阴不离肾水，回阳不离命火。张氏(张锡纯)用山茱萸救脱，无论阴脱阳脱，皆用之。阴脱者，阴不制阳而阴竭阳越，真气脱越于外；阳脱者，阴寒内盛，格阳于外，亦成真气外越。真气脱越之时，必以敛其耗散之真气为务。[9]”李士懋常用芍药、山茱萸、熟地、乌梅补肝肾且敛其浮动之阳，加龙骨、牡蛎、龟板潜镇收涩浮动之阳。因此，肾阳虚损、虚火上炎之口腔溃疡，治疗时要大补命门之火，兼顾摄敛浮游之火以收全功。总之，温潜降火法将温肾阳与敛虚火并施，是治疗阳虚浮火所致口腔溃疡的重要治法。

4 典型病案

张某，女，50岁，2013年4月12日初诊：自去年春节后时发口疮，咽干痛，服用西药效果不佳，双下肢肿20余年，左侧重，晨起肿消，夜间加重。怕冷、着凉则腹不适且腹泻，已绝经5年。舌可，脉沉弦拘减、右无力。西医诊断口腔溃疡，中医诊断口疮，辨证属阳虚寒凝，治以温肾壮阳、散寒疗疮。方药选用桂甘姜枣麻辛附汤：桂枝12 g，生姜7片，麻黄6 g，炮附子12 g(先煎)，炙甘草9 g，大枣5枚，细辛6 g，桔梗9 g，干姜7 g，7剂水煎服，每日1剂。

4月19日二诊：患者咽干痛，前天又口疮，下肢肿如前，舌可，脉沉弦拘减。继服前方14剂水煎服，每日1剂。

5月16日三诊：有新口疮，下肢已不肿，脉同上。前方加清半夏12 g，7剂水煎服，每日1剂。后电告病愈[20]231-232。

按语：此案脉沉拘减，减主阳虚，拘主寒客。以脉解症，阳虚则气血津液不能输布，津液不能上呈而见咽干；津血不布，化腐成疮则发为口疮；阳不能化气，水湿下流则双下肢浮肿、晨起肿消、夜间加重；元阳虚衰，肌表失于温煦则怕冷，风寒闭束，伤阳更甚，寒性拘紧凝泣以致少阴经脉不通，故见着凉则腹不适、腹泻。《灵枢·经脉》云：“足少阴之脉，循喉咙，挟舌本。”故本案口疮应辨为阳虚寒凝证，治当温肾壮阳、散寒疗疮，选用麻黄附子细辛汤，方中桂枝、甘草、生姜、大枣、麻黄、细辛、附子温脾肾阳气而解散寒凝，一身阳气得运则诸症皆消。二诊脉症基本同前提示病机未变，故治法方药亦不变；三诊咽干痛又有新口疮，但肿已消，知阳气未复、阴津濡润不足，浮火仍留于口咽部，加用清半夏燥湿化痰、解毒散结以巩固疗效，增强药力。李士懋指出：“虽然临床诸多医家治疗咽痛口疮多以清热化湿之品，但这并非口疮论治的全部。应坚持平脉辨证，随证选方，灵活治疗。[20]233”这正是《黄帝内经》中“热因热用，寒因寒用”的体现，对中医辨治口疮有重要的指导意义，临床应悉心体会。