温志歌，顾成娟

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林学术传承工作室，广东 深圳 518034）

不良的生活习惯导致肥胖、糖尿病、痛风、高脂血症、脂肪肝等与代谢相关的疾病发病率升高。过食肥甘，或者饮酒无度或者久坐少动，中土壅滞，形成肝热、血热、湿热蕴结之偏态，临证可见急躁易怒，心烦甚，舌红面赤，苔黄腻等。仝小林院士擅用赤芍、生地黄、黄连三味药做成清肝热、血热、湿热基础小方，三药各有侧重，赤芍入肝经，既清肝热，又凉血热，用量15～45 g；生地黄入阴分，凉血力专，兼滋阴血，用量15～45 g；黄连苦寒，寒可清热，苦能燥湿，治疗湿热蕴结，又可泻肝火，用量6～15 g。三药协调配合，临证治疗肝热、血热、湿热互结疗效颇佳。

1 清湿热，旨不在除湿，而在清热

仝小林认为，水若无热，既不化气亦不成湿，故治湿热，要旨不在利湿，而在清热。若水本多余，清热必加利湿；若水本不足，清热必兼护阴。无论是湿热持续，还是湿热伤阴，需先清热。热消则蒸腾之湿气自除矣。一提清热，必想到苦寒之黄连，黄连清热燥湿，又偏重于清热，但有患者服清热利湿药数载，仍见舌苔黄厚腻，何也？在于清热不足。因此临证把握好黄连的用量及配伍是关键所在。仝小林把“舌苔黄腻”作为湿热之态靶，但“真或假”湿热必参设舌色，若舌红或赤，真湿热也，大力清热除湿可也。若舌淡红或淡，脾虚或有气虚，水运不化，蕴而化热，假湿热也，此时，清化湿热为表标，益气健脾为治本也。基于“态靶结合”的现代药理与传统药对衔接，仝小林认为“舌质红、舌苔黄腻”当选清热利湿之黄连和清热凉血之赤芍。

2 苦寒泄湿热，苦甘寒泄血热，清热兼养阴为要

药有四气五味，寒热温凉为四气，酸苦甘辛咸为五味。仝小林苦酸制甜理论中，认为苦可调胃，苦能泄热，苦可坚阴。苦味药因其气不同，而有寒热温凉之不同，泄热亦有所偏宜，如苦寒泻湿热，苦甘寒泻血热[1]。

《金匮要略心典》曰：“苦者，能泄，能燥，能坚。”苦可燥湿，祛湿热；苦能泄，包括泻下、泻热、泄气、降气。《药品化义》归纳苦味的功能为“苦坚脆，燥湿，直行，降下，涌泄，祛垢，解毒，开导，养血，补阴。”黄连味苦、性寒，归心、胃、肝、大肠经，具有清热燥湿、泻火解毒等功效，不仅能清胃肠之热，尤善燥湿化热，苦燥湿热，亦是通过泄热，使湿无所附而湿热消除。本草正义言：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火，而心、脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之……且连之苦寒，尤以苦胜，故燥湿之功独显”，黄连不仅擅清湿热，还可清肝热，因此对于临证肝热、血热、湿热互结者，黄连乃较佳之品。现代药理学证明，黄连抗菌的主要成分为小檗碱、黄连碱和药根碱，研究[2]证明黄连抗菌谱较广，不论是革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌以及真菌都有作用。仝小林认为细菌感染是否表现为湿热，与细菌属性有关，但黄连对其均有效。现代研究中，黄连具有降糖、纠正脂代谢紊乱、控制血压及减少蛋白尿的功效，可治疗多种现代疾病，结合不同疾病背景和病情程度，辨证属于湿热态者，使用黄连均可奏效。

生地黄味甘苦、性寒，归心、肝、肺经，既清热凉血，又可养阴生津，主治热入营血兼有津伤者。《本草新编》曰：“凉头面之火，清肺肝之热……夫生地既善凉血，热血妄行，或吐血、或衄血、或下血，宜用之为君，而加入荆芥以归其经，加入三七根末以止其路，又何热之不除而血之不止哉。”血分热盛，难免热耗伤阴液，生地黄清热凉血，可泄血热，味甘，“甘能补、能和、能缓”，又可养阴生津，津液可注之于脉，化以为血。津血同源，皆为阴，所以生地黄凉血又养阴，泄血热，清肝热，兼滋养阴血。

赤芍味苦，性微寒，归肝经，清热凉血、散瘀止痛。入肝经血分，善清泻肝火，调肝热之偏态；泄血分郁热，凉血分之伏热。《本草要略》言其“泻肝家火”。现代药理学证明，赤芍能明显增强肝细胞DNA的合成，具有保护肝脏的作用[3]。赤芍善清营分之热，且具凉血活血之功，对于营分热盛者效佳[4]。肝经实热之态，临证可见急躁易怒，口苦，大便黏臭，舌红苔薄黄腻、脉弦数或弦滑数。如果其热像不明显应慎重使用，血虚无瘀之证则不可使用。用赤芍治疗肝病[5]，用量一般为15～45 g。将黄连、赤芍、生地黄三药作为肝热、血热、湿热互结小方，三者相互配合，协同增效，热在肝、热在血分，湿热也重在清热，热易伤津耗液，生地黄又可兼顾护阴液，清热而无伤阴之弊。

3 药物剂量及安全性

《中华人民共和国药典》2015 版记载，黄连临床剂量范围为2～5 g，赤芍用量为6～12 g，生地黄用量为10～15 g[6]。仝小林临证运用黄连、赤芍、生地黄治疗肝热、湿热、血热互结时，黄连用量为6～15 g，赤芍15～45 g，生地黄15～45 g。仝小林曾在《重剂起沉疴》中说：“随证施量形而上，量效对应治疗窗，证方药定量增减，疗效之秘如探囊”。黄连的临床剂量主要取决于黄连所主治之病症，用于降糖，剂量需大，治疗杂病，小剂量足矣。一般以15 g 作为分水岭，黄连小剂量应用可以调理肠胃[7]，剂量为1.5～6 g；治疗糖尿病相关并发症，如糖尿病汗证，取其微除热气，黄连剂量一般为9～12 g；用于交通心肾，治疗糖尿病合并失眠，黄连用量一般为3～9 g。治疗糖尿病时，常用剂量为15～45 g。对于空腹血糖＜7 mmol/L，黄连剂量为9～15 g。而大剂量降糖，应用汤剂短期治疗。从用量来看，既可以调理脾胃，又可以降糖，为治疗湿热态之靶药。仝小林治疗肝病时常重用赤芍，认为清肝热，量大力专，大剂量使用，既清肝热，又泄血热，适当配伍还可治疗肝源性糖尿病、胆红素升高、黄疸等肝系疾病。仝小林将黄连和赤芍作为降糖与改善胰岛素抵抗药对[8]：黄连泻气热，芍药清营热，二药合用，治疗糖尿病气营蕴热证。临床本药可独立降糖，合用西药时应注意减量。脾瘅常用靶方中，仝氏连赤方：黄连15 g，赤芍30 g，生地黄30 g，知母30 g，天花粉30 g，山茱萸15 g，西洋参6 g，干姜6 g，主治糖尿病气营蕴热证，症见口干渴，面赤，手足心热，汗多等。赤芍和生地黄用量均为30 g，量大效佳。

4 病案举例

陈某，男，47 岁，2019 年7 月8 日初诊。身高180 cm，体质量95 kg，BMI 29.98 kg/m2。主诉：血糖升高半年余。现病史：半年前发现空腹血糖（FBG）9.0 mmol/L，餐后2 h 未测，遵医嘱口服二甲双胍缓释片1 片，达格列净 1 片，非诺贝特 0.5 片，以上均每日1 次，血糖控制不佳。现症见：体型肥胖，口中时有麻木，口干口苦不明显，纳可，睡眠一般，大便日1 次，成形，偶有夜尿，腰疼。舌暗红，紫斑，脉沉弦滑数；既往史：高血压病、高脂血症6 年。个人史：吸烟史20 年，每日20 支，饮酒史20 年，每日5 两。辅助检查：Hblac 6.8%，2 hPG 9.9 mmol/L，24 h-UTP 178.75 mg，TG 4.11。中医诊断：消渴病，肥胖。中医辨证：湿热瘀阻证。治法：清热祛湿，化瘀泄浊。处方：半夏泻心汤加减。方药组成：黄连15 g，清半夏15 g，赤芍30 g，生地黄30 g，桑叶30 g，桑白皮15 g，生山楂30 g，制水蛭4.5 g，黄芪15 g，绞股蓝30 g，红曲6 g，生大黄9 g。半年内患者复诊7 次，以上方为基础加减，诸症好转，体质量由95 kg 降至90 kg，BMI 从29.98 kg/m2降至27.98 kg/m2，身体舒适。

按：患者舌质暗红，有紫斑，脉沉弦滑数。此舌称之为“赤芍舌”，西医称之为“高黏血症”，常见于高血压合并血脂异常或糖尿病。仝小林认为此病病机为瘀热，这种瘀热常常和肝热、血热并见[9]。患者患糖尿病合并高血压、高血脂，且体型肥胖，脉沉弦滑数，结合脉象，体内瘀热深重，与肝热、血热、湿热互结，治疗时以黄连降糖，除湿热；赤芍、生地黄除肝热、活血化瘀兼凉血热。生山楂、红曲调脂降浊；患者微量蛋白尿，西医诊断为糖尿病肾病Ⅲ期，用水蛭和生大黄（抵当汤之意）活血化瘀通络，和桑枝、桑叶增强疏通肾络之功。黄芪、绞股蓝合用降压。诸药合用，起到降糖、降压、调脂、降低蛋白尿，改善肥胖的作用，二诊时诸症好转，后继续复诊，尿蛋白转阴性，后续巩固治疗。