陈乙香 洪金妮 黄锦华 陈 捷△

盆腔器官脱垂(Pelvic organ prolapsed,POP)是中老年妇女最常见的盆底功能障碍性疾病之一，相关研究显示绝经后妇女发病率高达50%[1]，严重影响了妇女的身体健康和生活质量。目前POP的病因尚不完全清楚，主要包括盆底结缔组织、盆底神经、盆底肌三个方面。既往认为妊娠、年龄、肥胖等盆底肌损伤是造成POP的主要原因，近年来发现盆底结缔组织及盆底神经的损伤也是造成POP的重要原因，其中MMP-1、TIMP-1是POP发生发展的重要影响因素。基于此，本文对POP的中西医病因学研究文献进行归纳整理，以期为POP的预防和治疗提供理论基础。

1 西医对盆腔器官脱垂病因的认识

1.1 盆底结缔组织的变化

1.1.1 胶原相关酶的变化盆底支持组织主要由Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白组成[2]，而基质金属蛋白酶-1(Matrix metalloproteinase-1,MMP-1)是降解Ⅰ型和Ⅲ型胶原的主要胶原酶之一，其活性主要是通过组织基质金属蛋白酶抑制物(Tissue inhibitor of metalloproteinase,TIMP-1)调控，二者协调失常导致盆底功能出现障碍。POP中阴道壁结缔组织的纤维化和降解占主导地位[3]，Hu Y等[4]研究发现阴道前壁组织中Ⅰ型、Ⅲ型胶原和TIMP-1的表达减少以及MMP-1和MMP-8的表达增加在POP的发展中起重要作用。李环等[5]研究发现阴道前壁MMP-1 mRNA表达增加与MMP-1/TIMP-1比例失调可能是导致盆腔器官脱垂的原因之一。Feng Y等[6]通过Meta分析发现，与没有POP的女性相比，患有POP女性的骨盆结构中MMP-1表达水平显著提高，这一发现证实了MMP-1参与骨盆支撑结构中胶原蛋白的降解过程，导致结缔组织变弱并最终形成POP。

1.1.2 雌激素的下降盆底组织中，如主韧带、宫骶韧带、肛提肌和阴道壁组织存在雌激素受体[7，8]，通过增加胶原蛋白和其他细胞外基质(Extracellular matrix,ECM)蛋白的合成或减少其分解而保持盆底的完整性。Dökmeci F等[9]研究发现子宫骶骨韧带中Ⅲ型胶原基因和圆韧带雌激素受体2基因的表达显着下降，尤其是在脱垂的晚期，提示这些基因的表达可能在子宫脱垂的发生中起作用。另外，晚期糖化终产物是衰老的生化指标，它在脱垂组织中升高，Weli H等[10]经过案例研究发现雌激素下降是阴道脱垂组织糖基化积累的关键因素，这是导致脱垂的原因。Rahn DD等[11]通过收集资料分析发现阴道雌激素的应用在绝经后妇女的骨盆底疾病的治疗中起作用。在Tyagi T等[12]的研究中，局部雌激素治疗的应用导致MMP-1、MMP-2和MMP-3的蛋白质表达水平降低，TIMP-1和TIMP-4的表达升高，限制ECM的降解。

1.2 盆底神经源性的损伤盆底神经对支配盆底肌肉的功能有重要作用，神经生理学研究表明发生盆底神经损伤后，盆底神经和其支配的盆底肌肉降低对盆底的支持功能[13]。盆底生物反馈电刺激能刺激神经，使神经轴突再生，促进神经传导功能，恢复和增强盆底肌肉肌力和弹性[14-16]。敖苏等[17]通过对初产妇进行盆底肌肉锻炼联合直接阴道低压低频电刺激，发现这两种方法有利于产后盆腔神经电生理和组织功能的恢复，可以缓解产后盆腔器官脱垂，提高女性生活质量。

1.3 盆底肌源性的损伤

1.3.1 妊娠与分娩妊娠期间增大的子宫会使盆底肌肉、韧带及筋膜长时间受牵拉,导致组织出现慢性损伤，加之妊娠期间腹腔内压力的增大和分娩宫缩对盆底的不可逆损伤,都会增加POP发生风险[18]。孕妇体内的激素变化，如高孕激素、松弛素，会造成盆底支持组织松弛；另外，孕次、产次及自然分娩各产科因素与POP发病密切相关[19]。Van Geelen H等[20]通过对客观定量数据进行分析总结发现，妊娠期间的妇女，尤其是初次妊娠，会导致骨盆器官下降、膀胱颈降低和膀胱颈活动度增加，这些变化在阴道分娩产妇身上更加明显。与自然阴道分娩相比，剖宫产分娩的POP危险性明显降低，而手术阴道分娩危险性明显更高，此外，较大的生殖器裂孔与盆腔器官脱垂的风险增加有关[21]。

1.3.2 年龄年龄是盆腔脏器脱垂的影响因素之一，发病率随着年龄的增加而升高[22]。ECM决定了骨盆底的稳定性和强度，而层粘连蛋白是ECM的一种重要成分，可调节细胞增殖，迁移和分化[23]，年龄引起的激素环境变化与其有关，它会导致骨盆组织中胶原蛋白含量的降低引起骨盆器官脱垂[24]。Yan W等[25]研究发现，许多女性在盆底肌肉、韧带早期损伤时并没有明显的症状，随着年龄的增长，自身机能退化，盆底松弛，导致盆腔脏器脱垂。

1.3.3 肥胖近十年，多项研究报道肥胖可明显增加POP的发生风险[1]。一方面，肥胖患者会使腹腔内压力增加[1]；另一方面，体内脂肪过多会降低盆底肌肉的紧张度，阻碍盆底肌肉抵抗增高的腹腔压力的能力[28]。毛巧玲等[27]进行Meta分析发现POP与BMI呈正相关性：BMI越高，POP发病风险越高。Gabriel I等[30]通过对肥胖妇女进行减肥术后5年的调查发现，减肥量与POP症状之间存在负相关关系。肥胖是人为可控制的POP危险因素之一。减肥不仅对多器官系统具有有益作用，且可以减少POP症状，故这是肥胖女性主要选择的治疗方式。

2 中医对盆腔器官脱垂病因的认识

POP在中医学中称为“阴挺”“阴脱”“阴痔”“产肠不收”等。《医宗金鉴》[29]曰“妇人阴挺，或因胞络伤损，或因分娩用力太过，或因气虚下陷，湿热下注”，故本病病因主要为气虚、肾虚以及湿热。

2.1 气虚与盆腔器官脱垂《妇人良方大全》[30]载有：“夫妇人胞络伤损，子脏虚冷，气下冲则令阴挺出，谓之下脱。亦有因产而用力，而阴之脱也。诊其少阴脉浮动，浮为虚，动为悸，故令下脱也”，中医认为妊娠、分娩过度用力、久咳等引起气虚，气虚则中气不足，系胞无力，小腹下坠，引起子宫脱垂[31,32]。王小红等[33]采用中医体质量表分析发现POP患者中医体质以气虚质为主。杨碧蓉等[34]对POP患者进行问卷调查后发现，POP最常见中医证型为气虚型和肾虚型，年龄越大则子宫脱垂程度越重。杨婷等[35]通过研究POP患者发现，联用补中益气汤后可明显降低其气虚证症状分级量化评分，降低并发症发生率。

2.2 肾虚与盆腔器官脱垂《妇人大全良方·妇人阴挺出下脱方论》[30]曰:“夫妇人胞络伤损, 子脏虚冷, 气下冲则令阴挺出, 谓之下脱”。中医认为肾藏精而系胞，产育过度、房事频繁可引起肾虚，肾虚则冲任不固、带脉失约，导致系胞无力，引起POP[36,37]。程力等[38]应用大补元煎加减治疗阴挺，服10剂后阴脱之物每日下脱次数减少，诸症减轻，继服原方60剂，患者症状消失，表明肾虚与POP关系密切。

2.3 湿热与盆腔器官脱垂《医宗金鉴》提到：“妇人阴挺……属热者，必肿痛，小便赤数”，气虚或肾虚引起子宫脱垂，湿邪侵袭，日久化热，湿与热交织于下，故有湿热蕴结之证[39]。杨碧蓉等[34]研究发现POP证型中包括湿热。何子淮[40]认为气虚与肝火湿热为POP主因，湿因气虚而不化，气为湿郁而不行，热又因湿不化而酿就，故气虚与湿热互为因果。

3 总结

综上所述, 西医认为POP发病的相关影响因素主要与盆底结缔组织、盆底神经、盆底肌引起盆底支持组织减弱有关。中医认为本病的病因病机不外虚实两端：虚者胞络受损、子脏虚冷或生产用力以致气虚、肾虚，系胞无力导致POP；实者湿热阻滞冲任胞脉，气机阻滞，则引发POP。本文从中西医角度对POP病因学的研究进展进行综述总结，这将为POP的病因学研究及防治提供科学依据，以降低POP的发病率及复发率，提高患者生活质量。