张家恺 齐玉珍

《温热论》(以下简称“本论”)又名《叶香岩外感温热病篇》，是清朝医坛一代宗师叶桂的代表作，全书篇幅虽小，但既提出了“卫气营血”这一里程碑式的温病辨证理论，又在“卫气营血”理论指导下，论述了察舌、验齿、辨斑疹、论妇人温病等临床具体实践，其中“察舌”部分着墨尤巨，占了全书近半篇幅，这使后来研究温病的医家无论在临床还是理论学习中，都可以有据可依，可谓是“千古开群朦也”。

1 概述《温热论》中舌诊的临床意义

本论中对舌诊的论述，其临床意义统而言之，可以从以下三方面来把握。

1.1 舌之润燥

1.1.1 辨舌之润燥以明津液盛衰温病是温热邪气消灼人体津液、二者互为消长的一个疾病过程，热退津复则疾病向愈，热盛津涸则病情凶险，而舌象则能体现这种热邪与津液的进退，如《察舌辨证新法》说：“湿症舌润，热症舌燥，此理之常也”。笼统来说，舌干象征热盛津亏或气不化津，舌润则津液未伤或津伤不甚，如“舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也”“黄苔不甚厚而滑者，热未伤津……若虽薄而干者，邪虽去而津受伤也”“干而色不荣者，当是胃津伤而气无化液也”等等，无不说明了热邪进退与津液盈亏的关系。

1.1.2 辨舌之润燥而知邪气性质温病邪气有温热与湿热的不同，如本论曰：“风挟温热而燥生，清窍必干”“湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞”，由此可知温热与湿热邪气的成因及致病特点有所不同，若表现在舌象上，二者自然也有其不同特征：温热类温病必然导致津液耗损，上承乏源，出现舌干燥之象；而湿性重浊黏滞、易阻气机，湿热致病以蒙蔽清窍、郁滞气机为特点，而津液耗伤不突出，故可以不见舌燥[1]。这种特点在本论中亦有提及：若温热邪气为患，则“舌绛而干燥者，火邪劫营”，若兼湿邪，则“舌上白苔黏腻……乃湿热气聚”。吴鞠通则进一步说：“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分……若滑者……当于湿温中求之”，明确指出了黄燥苔和滑腻苔各是温热类温病和湿热类温病的特征性舌苔，并认为滑腻苔有白滑、灰滑、淡黄而滑及黄滑之异，究其原因乃是湿和热轻重不同所致[2]。

1.1.3 舌之润燥的其他临床意义除上述两点，舌的润燥还有其他的临床意义：①比如湿润的舌象也是瘀血之征，本论中说“再有热传营血，其人素有瘀伤宿血在胸膈中，挟热而抟，其舌色必紫而暗，扪之湿”，《金匮要略》载：“血不利则为水”，此时虽有热伤营阴的病机，但由于有瘀血的存在，因此舌象仍旧表现为湿润水滑，当然这需要与紫暗的舌质综合起来才能有正确的研判。②再比如看到舌干，不能简单地只考虑津亏的因素，本论中说，“初病舌就干，神不昏者，急养正”；“其有虽绛而不鲜，干枯而痿者，此肾阴涸，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之”；“紫而干晦者，肾肝色泛也”。以上3句以分号为界向我们描述了2种情况，前者是一发病就见到舌干，章虚谷说这属于“津气素竭”，急当养正；后者所说是舌象除了干燥，还伴有干枯晦暗的特点，是精血已枯、肾阴将涸的体现，这2种情况都不能简单地以津液不足论处，而文中也都用到了一个“急”字，以明其病势急骤，需要尤其重视。

1.2 以舌象辨病位

1.2.1 辨卫气营血“卫气营血”辨证的创立是叶天士对温病学做出的具有里程碑意义的贡献，而卫、气、营、血的辨证除了从临床症状来区分以外，舌象这一体征是不可或缺的参考标准。一般来说，舌质是人体气血的外候，而舌苔是邪气的体现，正如何报之曰：“舌本通心脾之气血……脾胃为中土，邪入胃则苔生，如地上生草也”。外邪感人，多从表入里，由腑至脏，病邪在卫气、在六腑，则正邪搏结而成苔，入五脏、动营血，每易耗血动血，而心主血脉，开窍于舌，则见舌质的变化[3]。故而除伏气温病外，舌苔的变化大都先于舌质，因此，一般来说都是辨卫与气，详于验苔，辨营与血，重在辨舌[4]。具体而言，卫、气分证可见舌苔或白或黄，营、血分证则见舌质或绛或晦。卫分证舌苔薄白而干，正如本论中说“舌白而薄者，外感风寒也……若白干薄者，肺津伤也”，新感温病不同于伤寒，卫分表证初起即见肺部症状，正如本论开篇所说，“温邪上受，首先犯肺”，吴鞠通释之曰：“温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，肺者，皮毛之合也”，因此卫分证即可见温邪灼伤肺津的症状。气分证范围极广，若热郁胸膈，仲祖曰：“若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之”，此“舌上苔”，成无己解释为“舌上苔黄者，热气客于胃中；舌上苔白，知热气客于胸中”，《察舌辨症新法》亦云：“正黄色，为胃土正色，为温病始传之候”，因此，气分证舌苔或黄或白，视病位不同而定，正如本论中说“……中心或黄或白者，此非血分也，乃上焦气热烁津”。营血分证时，多出现绛舌，本论曰：“再论其热传营，舌色必绛”，舌色红绛是热入营分的标志，而血分证热邪耗阴、动血、扰神、夹瘀等方面与营分证类似而程度更重，因此其舌色多深绛，或见“干枯而痿”“紫而干晦”。杨星君等[5]发现用不同剂量的内毒素刺激模型兔，其舌黏膜厚度与舌质颜色出现不同变化，这是因为舌中血管丰富，舌黏膜上皮代谢旺盛，对理化应激反应灵敏，机体内变化可通过循环系统在舌上迅速反映出来，因此随着内毒素剂量增高及作用时间的延长，舌质由淡红舌发展成红舌，再转变成绛紫舌，提示热势渐增。

1.2.2 辨脏腑病位中医舌诊向来就有舌尖候心肺、舌边候肝胆、舌心候脾胃、舌根候肾的理论，清代杨云峰的《临症验舌法》一书中则以舌色分脏腑，同样，本论中除了以舌象判断卫气营血的疾病阶段外，也论述了以舌象判断具体病位的方法：如舌绛而中心干，是热入心营兼胃火烁液；舌中心绛而干，是胃热薰灼心营；舌尖绛干，是心火上炎；舌色纯绛鲜泽，是邪犯心包；舌色绛且上有似苔非苔的黏腻浊垢，是中焦有秽浊之气，如此等等，不一而足，对临床实践颇有指导意义。

1.3 以舌象判断病情进退与预后对疾病预后转归的判断是疾病诊疗过程中很重要的一个环节，有助于截断病程、扭转局势，正所谓“先安未受邪之地”。本论中有不少条文论述了判断病情进退的方法，如通过脉象、斑疹、齿垢等，而通过舌象判断则尤其重要。“初病舌就干，神不昏者，急养正，微加透邪之药；若神已昏，此内溃矣，不可救药”“其有虽绛而不鲜，干枯而痿者，此肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之，缓则恐涸极而无救也”“若见短缩，此肾气竭也，为难治，欲救之，加人参、五味子，勉希万一”等等，都是在观察舌象的动态变化过程中，及时发现预后不佳的苗头，急施救急之剂，以挽狂澜于既倒。

2 《温热论》辨舌理论对临床运用的指导

察舌的目的终归是要指导临床辨证，而《温热论》的辨舌理论对于临床运用有非常重要的指导意义，笔者将从以下两方面讨论。

2.1 指导临床用药

2.1.1 谨防“病重药轻”与“药过病所”“病重药轻”则延误病情、激惹症状，“药过病所”则有引邪深入之虞，此二者在临床中当严格杜绝，而温邪伤津液、耗精血，“热变最速”更应当谨慎对待，防止用药失误。本论对此十分重视，如“纯绛鲜泽者，包络受病也……外热一陷，里络就闭，非菖蒲、郁金等所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也”，就是谨防“病重药轻”之例。而“必验之于舌，或黄或浊，可与小陷胸汤或泻心汤，随证治之，或白不燥，或黄白相兼，或灰白不渴，慎不可乱投苦泄”“若烦渴烦热，舌心干，四边色红，中心或黄或白者，此非血分也，乃上焦气热烁津，急用凉膈散散其无形之热”等等，则告诫我们需药证相符，不可药过病所。临床上证有真假、脉理精微，只有舌象直观且相对而言易于掌握，并且脏腑经脉大都根系于舌，因此应当如本论中一样，于极细处发舌象之微，辨证准确，才能谨防“病重药轻”与“药过病所”。

2.1.2 须顾护津液温邪伤人，最易耗损津液，古人云“留得一分津液，便有一分生机”，而本论中顾护津液的思想则贯穿整个温病治疗过程。温病初起，“若白干薄者，肺津伤也，加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品”，邪至气分，“在黄苔不甚厚而滑者……若虽薄而干者，邪虽去而津受伤也，苦重之药当禁，宜甘寒轻剂可也”，到了热入营血的阶段，则更要急用濡润之品以“先安未受邪之地”，如“或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”“其有虽绛而不鲜，干枯而痿者，此肾阴涸，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之”等，皆是舌绛干枯之象，为营阴大伤，进一步耗伤肝肾真阴，常见于温病后期，应急予咸寒苦甘之品以救欲竭之阴，否则可造成阴阳离决的凶险局面。但需要明确的是，温病虽以护液为亟需，但临床运用时若阴液虽伤而邪热亢盛者，阴伤而有湿邪未化者，均应慎用，必须注意化湿而不伤阴，滋阴不留湿[6]。

2.2 辨病举隅

2.2.1 脾瘅“舌上白苔黏腻，吐出浊厚涎沫者，其口必甜，此为脾瘅”，这是本论对脾瘅的描述。脾瘅失治，迁延日久，转为消渴，假若脾瘅治疗调理得当，则不会转为消渴[7]，因此，对于脾瘅的治疗尤为关键。本论中说，脾瘅的病机为“湿热气聚，与谷气相抟，土有余也，盈满则上泛”，治疗当主用佩兰，这来自于《素问·奇病论》“治之以兰, 除陈气也”。此外，章虚谷、王士雄两位医家则有更进一步的阐释，认为需要注重舌质及其他症状的观察，若舌红且小便黄赤则为湿热，治以佩兰；若舌色淡不红，涎沫清稀、小便色白，则为脾虚不能摄唾，治以理中汤或四君子汤加益智仁之类。

2.2.2 心下痞本论对心下痞治疗的最大贡献，就是改变了自仲祖创制三泻心汤以来，众人一论及痞证必言“辛开苦降”的局面，而另辟“开泄”一法，即宣畅肺气、通调水道以助祛湿的治法，原文说：“虽有脘中痞痛，宜从开泄，宣通气滞以达归于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等是，轻苦微辛，具流动之品可耳”，其舌象应见到“白不燥，或黄白相兼，或灰白，不渴”，黄白相兼是外邪未解，灰白不渴乃阳不化气，都须以陈皮、桔梗、杏仁等宣通肺气以畅达中焦，而适合于苦泄法的舌象则是“或黄、或浊”，一派中焦湿热之象。心下痞的症状广泛见于消化系统疾病中，而舌象又是直接反映脾胃状况的体征，因此紧扣本论中对心下痞不同类型舌象的论述，可以对临床运用起到提纲挈领的作用。

3 叶天士医案选析

医案1陈(妪)。热入膻中，夜烦无寐，心悸怔，舌绛而干，不嗜汤饮，乃营中之热，治在手经。方：犀角、鲜生地、黑元参、连翘、石菖蒲、炒远志。(《临证指南医案·卷五·温热》)

按：舌绛而干，乃热入营血、灼伤营阴之征。热入营血，内扰心神，则见夜烦无寐；热蒸营阴上承于口，故见不嗜汤饮；《伤寒论》载：“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，以方测证，则知气血两虚、心脏失养导致心动悸，就本案而言，热盛伤营，营阴不充，则见心悸怔。综上，此证为典型的热入营分证，当遵“舌绛而干燥者，火邪劫营，凉血清火为要”的治则，方中犀角(水牛角代)、生地黄、玄参轻营凉血解毒，石菖蒲、远志豁痰开窍醒神，再以连翘一味，宣散气热，以导营热外达，有“透热转气”之妙。

医案2某。长夏外受暑湿，与水谷之气相并，上焦不行，下脘不通，气阻，热从湿下蒸逼，不饥不食，目黄舌白，气分之结。方：浓朴、杏仁、广皮、茯苓、半夏、姜汁。(《临证指南医案·卷五·湿》)

按：本案舌苔色白，结合病史及现症推知，此为湿邪在气分。王士雄说：“白苔不必尽属于寒”，就此案来说，暑湿入里，痞结中焦，故不饥不食；上下失于交通，郁久化热，湿热相合，熏蒸肝胆，故而目黄。本论中载，“舌苔不燥，自觉闷极者，属脾湿盛也”，故用二陈汤化裁，陈皮、半夏、厚朴化湿行气，茯苓健脾利湿，杏仁宣降肺气以通调水道，生姜化痰和胃、制半夏之毒，全方共奏理气化湿醒脾之功，且杏仁、厚朴、陈皮等“轻苦微辛、具流动之品”，也正应了本论中所说的“宜从开泄，宣通气滞以达归于肺”。

4 总结

本论全文共37条，其中有15条都在论述舌诊，由此可见舌诊在温病中的重要程度。本论不同于其他论舌著作的分门别类论述舌象，而是将舌诊与理法方药的具体临床过程结合起来，看似庞杂无章，细研之下，方知其中有一以贯之的纲领和深远细微的内涵，笔者认真领会其中意理，从概述舌诊的临床意义，到浅谈临床运用，以期对本论的舌诊理论有一个粗浅总结阐释，以飨同道诸师，不揣谫陋，略呈管见，疏漏之处还请不吝赐教。