石鹏岩

慢性萎缩性胃炎(CAG)临床症状无特异性，多表现为胃痛、胃胀、胃中嘈杂；兼见反酸烧心、口干口渴、神疲乏力、纳呆等症状。属中医“胃脘痛”“痞满” “嘈杂”等范畴。2017年共识意见将其分为肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚弱证、胃阴不足证、胃络瘀阻证5个证型[1]。并提出胃阴不足证： 主症：①胃脘灼热疼痛；②胃中嘈杂。次症：①似饥而不欲食；②口干舌燥；③大便干结。舌脉：①舌红少津或有裂纹，苔少或无；②脉细或数。证候诊断：具备主症2项，次症2项，参考舌脉，即可诊断。内镜下微观辨证胃阴不足证:黏膜表面粗糙不平, 变薄变脆, 分泌物少。皱襞变细或消失, 呈龟裂样改变, 或可透见黏膜下小血管网。研究[2]发现萎缩性胃炎证型以胃阴亏虚和脾胃虚寒证多见，且伴肠化者多见胃阴亏虚证。笔者在临床上发现胃阴虚可兼见其他证候，灵活运用酸干化阴法治疗颇有疗效，现将个人体会报告如下。

1 阴伤轻证 肝胃不和

刘某,女,50岁,小学教师。胃脘隐痛不适2年,腹胀牵及两胁，饭后明显，嗳气则舒，生气后明显，口中乏味，纳少,口稍干，饮水不多，大便偏干，解出不难，日一行，害怕胃炎转为胃癌，思虑多，失眠多梦，易急躁，舌红，苔薄白，欠润，脉细。胃镜诊为慢性萎缩性胃炎，病理：黏膜中度萎缩伴肠化。于院外口服中药汤剂1个月余，效果不明显，遂来诊。观其前方多应用疏肝和胃理气等药，此次予以养阴生津，缓肝止痛。处方：白芍20 g，甘草6 g，石斛10 g，沙参10 g，玉竹12 g，麸炒山药30 g，百合10 g，合欢皮10 g，炒酸枣仁15 g，炒麦芽10 g。14剂，水煎服，日1剂。二诊患者腹胀、嗳气明显缓解，偶有隐痛不适，口干消失，大便不干，通畅，纳食增加，夜梦减少，体力增加。病理提示有肠化，于上方基础上加用生蒲黄10 g，醋五灵脂10 g。继服14剂，患者觉诸症消失，守方继续巩固治疗1个月，随诊未再发。

按：患者口稍干，大便偏干，舌红，苔薄白，欠润，为胃津不足症象，伴腹胀牵及两胁,与情志有关。经投疏肝和胃理气药效不显。《临证指南医案·肝风》：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”肝体阴用阳，肝藏血，血为阴，故肝体为阴；肝主疏泄，内寄相火，为风木之脏，易动风化火，故功能属阳。因肝肾同源，可应用滋养肝肾来养肝阴，但滋肾药多质腻味咸，养肝药多为酸甘化阴。酸味药入肝而能补肝、敛肝,肝虚而致厥气横逆,予疏肝理气药不效,用酸味补肝之品,可敛其横逆之势,即补中寓泻,补肝体而制肝用。将酸味之药与甘平养阴的轻剂配合使用,以化阴生津,调养肝胃。本方在芍药甘草汤基础上加用石斛、沙参、玉竹益胃生津。其中Zhao Y等[3]通过实验表明石斛具有抗氧化作用，能调节一些致瘤相关的细胞因子，诱导细胞凋亡，从而预防胃癌，可以作为一种减少胃癌风险的预防药物。阴伤轻症，应用麸炒山药平补脾胃。百合性微寒，润燥生津，与山药搭配滋补脾胃，理气消胀；炒酸枣仁味甘，性平，入心、肝经，有养心安神、敛汗生津功效，张婷等[4]研究表明酸枣仁对小鼠有镇静催眠作用，主要是通过抑制中枢神经，影响深睡状态，延长深睡时间， 发挥镇静催眠效果。合欢皮味甘，性平，归心、肝经，具有解郁安神功效。炒麦芽健脾消食改善食欲。首诊后症状明显改善，二诊加用失笑散，活血化瘀散结，国医大师朱良春[5]指出治疗CAG可加用活血化瘀、散结止痛之失笑散, 因其不仅善于止痛, 且能改善血液循环、调节代谢失调和营养神经血管, 从而促进肠上皮化生和增生性病变的转化与吸收。

2 阴伤重症 胆胃不合

王某，男，60岁，农民。胃脘部烧灼疼痛，进食韭菜及辛辣食物后明显，伴反酸烧心，口苦口干欲饮，口腔溃疡导致疼痛久经治疗不愈合，纳食不香，大便干燥费力，每日1次，舌干红无苔，脉细。患者平素嗜好烟酒、辛辣之品。胃镜：慢性萎缩性胃炎并胆汁反流。呼气试验Hp(+)。腹部彩超提示：胆囊炎。曾口服根除Hp治疗药物，因不能耐受而停用，要求口服中药治疗。治当养阴清热、合胃降逆。处方：乌梅10 g，白芍10 g，生地黄10 g，北沙参15 g，麦冬15 g，煅瓦楞子15 g，赭石15 g，竹茹10 g，郁金10 g，蒲公英30 g，炒栀子15 g，生甘草3 g。7剂水煎服日1剂，服用后二诊患者觉胃脘灼痛感减轻，反酸烧心消失，口苦口干改善，口腔溃疡疼痛稍减轻，舌红少苔，二诊继续于原方基础上加用焦三仙各15 g，牡丹皮15 g，继续服用14剂。三诊口腔溃疡愈合，纳食增加，胃脘灼痛消失，继续服用上方21剂。复查呼气试验Hp(-)，无明显不适症状。

按：胃脘灼痛，口舌生疮，口苦口干欲饮、大便干燥、舌红无苔为胃阴亏虚重证。患者嗜食辛辣刺激性食物，久则耗伤胃阴，阴虚火旺。乌梅、白芍酸甘养胃；生地黄、沙参、麦冬滋阴养液，煅瓦楞子制酸止痛。《灵枢·四时气》曰:“邪在胆,逆在胃,胆液泄,则口苦,胃气逆,则呕苦,故曰呕胆。”胆火上炎，横逆犯胃，胃气上逆，胆汁反流入胃。胆汁反流是指胆汁酸反流入胃,从而破坏了胃黏膜屏障,引发炎症出现腺体萎缩。胆胃同居六腑,其气以通为顺,予赭石、竹茹清热降逆。郁金味辛、苦, 性寒, 归胆、肝、心经, 凉血止血、利胆退黄。研究表明[6]郁金能促进胆汁分泌和排泄, 并可抑制存在于胆囊中的大部分微生物, 故治疗胆囊炎有效。蒲公英微苦而甘寒, 清热不伤胃, 有利于胃气之和降。李东明[7]认为蒲公英与阿莫西林、甲硝唑抗幽门螺杆菌疗效相似,具有抗幽门螺旋杆菌的作用。炒栀子苦寒，泻火解毒，清上焦热。生甘草偏于泻火解毒，兼调和诸药。此方将酸味药配以甘寒滋阴生津之品,以资胃液。酸苦泄热坚阴,苦甘合化，滋阴制火润燥。二诊口疮未愈合，阴虚火旺，虚火上炎导致口疮，在滋阴基础上加用牡丹皮凉血活血，焦三仙健脾消食改善食欲。三诊患者症状消失，复查呼气试验转为阴性。

3 阴伤轻症 兼脾气虚

患者许某，女，46岁，干部。胃脘痞闷不适间作3年，无明显疼痛，饥不欲食，形体偏瘦，伴神疲乏力、气短、口干乏味，大便难解，质不干，舌淡红少苔，脉虚细。患者平时工作压力大，思虑过多。既往有产后出血病史。胃镜：慢性萎缩性胃炎并陈旧出血。病理：黏膜中重度萎缩。治疗养阴益胃，补气生津护膜。处方：乌梅10 g，太子参10 g，生山药30 g，黄芪10 g，生白术10 g，地榆炭30 g，白及10 g，枳壳15 g，炒六神曲10 g，甘草6 g。上方服用14剂，患者觉胃脘嘈杂好转，饮食增加，仍觉有乏力、气短，上方黄芪改15 g，继续口服14剂。患者觉诸症消失。

按：方中乌梅、甘草相配能开胃消食生津。太子参味甘、微苦,性平，入脾、肺经,益脾气、养胃阴，可用于治疗脾气虚弱、胃阴不足等引起的食少倦怠之症。生山药汁浆最厚，张锡纯喜重用山药以滋养脾胃之阴。黄芪补气健脾，明代《本草纲目》中记载：黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也……通过补气以化阴生津,对于津因气而虚者尤为重要。白术色微黄、土气最厚，为健脾之要药，枳壳善走脾胃气分，下气宽中，二者配伍行气消痞。胃镜提示有陈旧出血，地榆性收敛，又善生肌，炒炭善止血，与白及合用护膜止血。炒六神曲健脾和胃，消食调中。

4 讨论

慢性萎缩性胃炎为消化科门诊常见病，此病病程长，易反复，伴有肠上皮化生或伴上皮内瘤变的可进展为胃癌。西医治疗主要为根除幽门螺旋杆菌感染、保护胃黏膜、增强胃动力治疗，有时效果局限，难以改善患者全身症状。有研究表明[8]，胃阴亏虚是胃腺体萎缩的重要病机。因其病机复杂，临床上单纯胃阴虚者少见，单纯应用养阴寒凉药物，效果不显。现代人们生活节奏加快，工作压力大，罹患此病后因害怕转为胃癌导致精神紧张，形成肝郁，肝郁日久化热伤及脾胃，耗伤胃阴。胃喜润恶燥，以通降为顺，胃内津液减少则会出现胃的受纳、腐熟、和降功能的异常，出现肝胃不和证，伴有肝失疏泄的症状。过食煎炸辛辣之品，嗜好烟酒，致胃阴亏虚，肝胆相照，互为表里，胆火逆胃，胆汁反流入胃，于甘寒药物基础上加用清热利湿利胆药物，改善胆汁反流，保护胃黏膜。Hp可诱发胃黏膜炎性改变及病理学变化。长期感染后可使胃黏膜发生萎缩和肠上皮化生，根除Hp可减轻慢性炎症活动性，防止胃黏膜萎缩和肠上皮化生的进一步发展，使部分患者的萎缩得到逆转[9]，但部分患者因不能耐受西药副作用，口服中药可有效根除Hp。产后失血，思虑伤脾，脾胃虚弱，运化无权，出现神疲乏力、气短等脾气虚症状。治疗上合用甘平补气药物以健脾益气。

酸甘化阴理论源于《黄帝内经》,仲景创芍药甘草汤开酸甘化阴应用之先河,叶天士提出了“滋养胃阴”学说。吴鞠通创立“益胃汤、五汁饮”。张锡纯著《医学衷中参西录》提出了“淡以养脾”的思想，进一步丰富了“滋阴养胃”学说。慢性萎缩胃炎病位在胃，与肝、脾两脏密切相关。病机复杂，本虚标实，根据不同临床兼证，灵活运用酸甘化阴法，且有侧重。酸先入肝,甘先入脾，酸与甘合,不但可以加强养阴的作用,而且能化阴生津。酸能敛阴生津,甘能益胃滋阴,酸甘相伍,一敛一滋,两济其阴,相互配合,更能促进脾胃生化阴液的功能,即酸得甘助而生阴。

以上仅为个人拙见，还请诸位斧正。