任文静 周大勇

支气管扩张症(简称支扩)是临床常见的慢性呼吸系统疾病，40岁以上人群患病率可达1.2%[1]。该病是由感染、免疫缺陷或异常、先天性遗传疾病、气道阻塞等各种原因所致段或亚段支气管管壁结构破坏、增厚[2]，引起支气管树病理性、持久性的扩张[3]，易反复发生呼吸道感染，临床主要表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和(或)反复咯血，最终可发展为肺源性心脏病、呼吸功能障碍等。西医对急性加重期患者的治疗主要包括控制感染、清除气道分泌物、止血等对症处理。因为稳定期患者具有潜在病原微生物定植[4,5]、慢性咳嗽咳痰等情况，治疗上常长期使用小剂量抗生素、黏液溶解剂、免疫调节剂等药物。但长期反复使用抗生素易产生多药耐药、泛耐药[5,6]，从而影响临床疗效。中医药对防治稳定期支扩有独到之处[7]。周主任从事中医医教研工作30余年，学验丰富，运用中医药治疗稳定期支扩患者常取得良好疗效。

1 病因病机

根据支气管扩张症的临床特征，中医病名应归属于“咳嗽”“肺痈”“咯血”等范畴。“咳嗽”“咯血”最早见于《素问·咳论》：“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”“肺痈”最早见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》：“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”周主任认为支扩患者多禀赋不足，幼时感受外邪，邪阻肺络，蕴而生热，热盛肉腐，致肺病络伤，发为本病。又因肺为至高，主持诸气，呼之则虚，吸之则满，肺病络伤，损益肺气，气虚则卫外不固，屡感外邪，复又损肺，正虚无力鼓邪外出，余邪留恋，迁延不愈。肺病日久，子盗母气，脾亦虚损，脾气一虚，肺气先绝。肺为水之上源，主治节，肺失宣肃，水失通调，积液成痰；脾为后天之本，主运化，脾失健运，津液失布，而生痰饮。痰性黏滞，凝滞肺中，郁久化热，或久病肺阴亏耗，阴虚则热，火热熏灼，痰为之裹，血为之凝。痰为实邪，阻滞气机，又因久病入络伤血，肺气本虚，运血无力，气滞血凝。虚、痰、热、瘀互为因果，以虚为本，以痰、热、瘀为标。

2 诊治经验

周主任认为稳定期支扩患者大邪已去，正气未复，余邪留恋，合而留伏，处于已病未病状态，常表现为慢性咳嗽咳痰，偶有痰中带血丝，较少见到类似急性加重期的咳大量脓痰、咯血等症状，故中医辨病多归属于“咳嗽”范畴。稳定期的治疗目的是减轻临床症状、减少发作次数、提高生活质量，即运用中医“治未病”思想，消未起之患，治未病之病，做到未病先防，瘥后防复。治疗上主张标本兼治，辨证论治，扶正不留邪，祛邪不伤正。

2.1 标本兼治 祛邪固本支气管扩张症稳定期以虚为本，以痰、热、瘀为标，故周主任在治疗过程中主张以补虚为主，兼化痰、清热、治血。若患者邪盛明显本虚不甚，治当先祛邪气，少佐补益，以免闭门留寇。本病肺金已虚，子盗母气，脾土亦虚。“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”故周主任临床上多运用补土生金之代表方参苓白术散加减，健脾土以生肺金，扶助正气，使正气存内，邪不可干。肺为气化之源，肺主宣降，脾为元气之本，脾主运化，脾气散精，上归于肺，通调水道。故周主任在治疗本病时重视调畅气机。常用桔梗宣利肺气，一为肺经之引药，开提肺气；二为舟楫之药，载药上升；三为利膈气，治肺痈。常用白芥子、紫苏子、旋覆花降气化痰，又取其“治肺不远温”、“病痰饮者当以温药和之”之意。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，生痰与排痰贯穿该病始终，周主任主张治痰也应贯穿该病始终，补益肺脾以绝生痰之源，清肺化痰以肃肺道救肺气。“清一份肺热，即存一份肺气。”此时多为余热未清或宿痰郁久化热，不宜大量使用苦寒直折药，仅予两三味清解肺热即可。临床上以痰热郁肺最为常见[8]，但是治痰不拘泥于一法，应根据患者临床特点多法并举：热痰宜清热化痰，药用浙贝母、胆南星、瓜蒌等；湿痰宜燥湿化痰，药用陈皮、法半夏、石菖蒲等；寒痰宜温肺化痰，药用细辛、干姜、白芥子等；燥痰宜润燥化痰，药用百合、沙参、麦冬等。

2.2 辨证论治 随证加减

2.2.1 痰热郁肺证该证型患者为宿痰伏肺，余热未清，郁于肺中，见咳嗽明显，咳吐黄黏痰，或痰中带血，胸脘痞闷，头身困重，小便色黄，大便黏滞不爽，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。治宜清热解毒、化痰止咳，方拟清气化痰丸加减，常用药物：法半夏、胆南星、陈皮、黄芩、连翘、茯苓、山药、薏苡仁、桔梗、生甘草。若热盛，黄芩、连翘加量，加鱼腥草、白薇清热解毒；若热象不显，方拟二陈汤合三子养亲汤加减；若咳嗽甚，加浙贝母、射干、紫菀、白前止咳；若见咯血或痰中带血，加地榆、白茅根、藕节炭、血余炭凉血止血。

2.2.2 肺脾气虚证该证型患者为久病肺气虚耗，子盗母气，脾气亦虚，见咳嗽气短，咳声重浊，咳吐黏痰色白或黄白相间，乏力畏寒，纳呆便溏，舌胖大或边有齿痕，苔薄白，脉濡或细弱。治宜补肺健脾、益气止咳，方拟参苓白术散加减，常用药物：党参、茯苓、白术、山药、白扁豆、莲子、薏苡仁、桔梗、砂仁、炙甘草。若气虚甚，易反复外感，加黄芪、防风、升麻、红景天益气升阳；若纳谷不馨，加木香、建神曲理气和胃。

2.2.3 气阴两虚证该证型患者为久咳耗气伤津，余邪未清，气阴两伤，见咳嗽咽干，痰少而黏或痰中带血，或见潮热盗汗，神疲消瘦，舌红，苔少或有裂纹，脉细。治宜益气养阴、润肺止咳，方拟沙参麦冬汤合百合固金汤加减，常用药物：生地黄、太子参、沙参、玄参、麦冬、百合、浙贝母、炙百部、款冬花、当归、牡丹皮。若余热未清，加黄芩、白茅根、芦根清余热；若阴虚火旺潮热，加银柴胡、鳖甲、石斛清虚热；若久病及肾，加熟地黄、黄精、山萸肉滋阴补肾。

3 医案举隅

医案1杨某，女，63岁。2019年10月14日初诊：诉有支气管扩张症病史5年，近1周咳嗽咽干，咳痰量少色黄质黏，自觉低热，夜间盗汗，醒后汗止，多梦易醒，纳可，二便正常。舌红，苔少，中有裂纹，脉细。形体消瘦，体温正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。中医辨病为咳嗽，证属气阴两虚。治宜益气养阴，润肺止咳。处方：太子参12 g，玄参9 g，北沙参9 g，麦冬9 g，天冬9 g，石斛9 g，百合9 g，炙百部9 g，款冬花9 g，黄精9 g，山萸肉9 g，银柴胡9 g，鳖甲9 g，黄芩9 g，连翘9 g，牡丹皮9 g，白术9 g，茯神9 g，酸枣仁12 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2019年10月21日复诊：诉咳嗽咳痰少，仍自觉低热，盗汗好转，夜间多梦，纳可，二便正常。舌红，苔少，中有裂纹，脉细。前方减玄参、天冬，继服7剂。

按：本案患者病程缠绵，久病耗气伤阴，气虚卫表不固，阴虚火热内生，迫津外泄见盗汗，虚热灼津为痰见痰少色黄质黏，热扰心神见眠差，舌脉均为气阴两虚之象。方中太子参、玄参、北沙参、麦冬、天冬、石斛益气养阴生津；百合、炙百部、款冬花润肺止咳；黄精、山萸肉滋阴补肾；银柴胡、鳖甲清虚热；黄芩、连翘、牡丹皮清实热；茯神、酸枣仁安神助眠；白术健脾益气；甘草调和诸药；共奏益气养阴、润肺止咳之效。复诊诸症稍减，予前方加减继服。

医案2赵某，男，64岁。2018年11月19日初诊：诉有支气管扩张症病史10余年，反复咳嗽咳痰，每觉加重时住院治疗，症状好转后出院，本次就诊前已用抗生素2周，仍咳嗽，咳声重浊，晨起明显，咳痰量多，色黄绿，质黏稠，时觉痰鸣气短胸闷，体倦乏力，纳眠一般，二便正常。舌暗红，边有齿痕，苔黄厚腻，脉弦滑。双肺呼吸音稍粗，左下肺可闻及少许痰鸣音及湿啰音。中医辨病为咳嗽，证属痰热郁肺兼肺脾气虚。治宜先祛邪后补益，又恐患者正虚无力鼓邪外出，祛邪时少佐健脾益气之品。处方：法半夏9 g，胆南星6 g，陈皮9 g，黄芩6 g，连翘9 g，茯苓9 g，白术9 g，白扁豆9 g，薏苡仁12 g，桔梗9 g，莱菔子9 g，白芥子9 g，浙贝母9 g，款冬花9 g，紫菀9 g，炙百部9 g，黄芪12 g，太子参12 g，防风9 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。嘱其避风寒，清淡饮食，家属协助拍背振痰。2018年11月26日复诊：诉咳嗽咳痰较前减少，痰色黄白相间，质黏稠，胸闷缓解，时觉气短乏力，纳眠尚可，二便正常。舌暗红，边有齿痕，苔薄黄微腻，脉弦滑。双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。患者诸症稍减，痰热未尽，前方减莱菔子、白芥子，继服7剂。2018年12月3日三诊：诉咳嗽少，咳痰量少色白，偶见痰中带血丝，时觉气短，体倦乏力，纳眠可，二便正常。舌暗红，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。患者痰热已清，见热伤肺络之象，治宜补肺健脾，凉血止血。处方：党参12 g，黄芪12 g，茯苓9 g，白术9 g，山药12 g，莲子9 g，白扁豆12 g，薏苡仁12 g，桔梗9 g，陈皮9 g，麦冬9 g，太子参9 g，黄芩9 g，地榆9 g，血余炭9 g，藕节炭9 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2018年12月10日四诊：诉咳嗽渐平，咳痰少，未见痰中带血，纳眠可，二便正常。舌暗红，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。前方减黄芩、地榆、血余炭、藕节炭，继服7剂。

按：本案患者病程迁延，初诊时痰热未清，肺脾已虚，痰热郁肺见咳嗽咳痰痰鸣，肺脾气虚见气短胸闷乏力，舌脉均为痰热郁肺兼肺脾气虚之象。该患者见本虚标实之证，按“急则治其标，缓则治其本”原则，治当先清痰热，后补肺脾，以免闭门留寇，但又恐正伤太过，无力鼓邪外出，故祛邪时少佐益气升清之品，方中法半夏、胆南星、陈皮清化痰热；莱菔子、白芥子降气化痰；黄芩、连翘清热解毒；浙贝母、款冬花、紫菀、炙百部止咳平喘；太子参、防风、茯苓、白术、白扁豆、薏苡仁益气健脾渗湿；黄芪益气升清，桔梗载药上行，二者又可托余脓而出；甘草调和诸药。二诊咳嗽咳痰稍减，但痰热仍存，故予前方加减继服。三诊痰热已清，实邪已去，见热伤肺络，络损血溢，痰中带血，故补益肺脾的同时加用止血之品，方拟参苓白术散加减，取补土生金之意，加地榆、血余炭、藕节炭凉血止血。四诊诸症好转，继予参苓白术散加减固本培元。

4 结语

中医在稳定期支气管扩张症治疗中优势明显，研究显示中医药可以使症状缓解、炎症指标水平下降、肺功能改善[7]，从而减少急性发作次数，同时可减少抗生素的使用，有助于解决抗生素多药耐药、泛耐药等问题。周主任认为稳定期支气管扩张症患者症状较轻，但迁延不愈，属本虚标实之证，治疗上主张因人制宜，辨证论治，强调顾护肺脾之气。同时也重视日常养生调摄，常嘱患者清淡饮食，忌食辛辣刺激肥甘厚味之品，戒烟酒；注意排痰，主动呼吸训练；避风寒，接种疫苗，减少感染机会。