魏玉成 程 红

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，依据尸检结果，子宫肌瘤在30岁以上妇女中患病率约20%，因其症状很少或无症状，故实际患病率更高，其临床可出现子宫异常出血、下腹包块、不孕或流产等症状[1]。目前关于子宫肌瘤并发复发性流产者，主要是手术治疗，然而术后胎盘植入、切口妊娠、子宫破裂等风险增加，且术后容易复发及避孕时间较长[2]，让子宫肌瘤并发复发性流产而想再次妊娠的妇女苦恼不已。梁文珍教授是全国名中医、安徽省首届名中医，从事中医妇科医教研工作至今已有50余年，临床经验丰富，笔者有幸跟随侍立，现将梁教授治疗子宫肌瘤并发复发性流产经验总结如下。

梁教授认为，子宫肌瘤当属癥病，癥者，坚硬成块，固定不移，推揉不散，病属血分[3]，其瘀滞内阻，胞脉不通，胎元失养而殒堕，其病机关键在于瘀滞，故当化瘀为要。然中医治疗本病当有所限制，即肌瘤大小不得超过4 cm，不得出现压迫泌尿系统，神经系统等相应症状，不得为黏膜下肌瘤，同时，考虑到所用药物虫，水蛭均有小毒，患者肝肾功能应当正常，然后，在基本病机——瘀滞不变之情况下，结合具体之症，辨证施治，此即“首重辨病，次慎辨证”。

1 始终化瘀 守方不变

两精相搏，合而生神，而欲相搏，当通道畅达，然宿瘀内滞，癥瘕积聚，胞脉不通，则难以摄精成孕，即或成孕，气血精液不达胎元，亦易殒堕，故当活血化瘀、消癥散结，且其病机关键为瘀，故当始终化瘀，守方不变。临证常用“化癥汤”化裁，方中包括虫、生水蛭、莪术、桂枝、牡丹皮、赤芍、石见穿、刘寄奴、王不留行、三棱。宿瘀内滞，久而弥坚，故非破积攻坚、搜剔猛烈之品不可为也，选用破血逐瘀消癥之虫、水蛭为首，虫性善走窜，效用较强，《药性论》载：“治月水不调，破留血积聚”，水蛭力峻效宏，为破血逐瘀消癥之良药，水蛭中含有的水蛭素是目前发现最强的凝血酶特异性抑制剂，同时含有多种氨基酸和微量元素，可抗凝、抗血栓、保护细胞、抗纤维化、抗炎[4]，二者皆有小毒[5]，故当结合西医肝肾功能之查验，谨慎用之。桂枝辛温，温通经脉，若已有阴血亏耗之象，宜随证减之。“血不利则为水”，若兼湿浊停滞，可增薏苡仁、萆薢以舒筋通络、利湿泄浊。

2 药食并举 防病为先

梁教授认为，治病期间，当药食并举，防病为先，即饮食有忌，宜忌食滋补、酸涩食物，因其易滋腻碍脾，酸涩收敛，阻滞气机，“气为血之帅”，气滞则血瘀，过食滋补、酸涩之类或有加重瘀滞之弊，况且当代女性喜食补益、多疑有虚，殊不知市场所售蜂蜜、燕窝、黄鳝之类，多含激素，而子宫肌瘤本为雌激素依赖性疾病，食之或更甚。另，妇女经、孕、产、乳，均耗阴液，致“阳常有余、阴常不足”，故治病期间，若于经期，当以调为养，不可过食辛辣温热饮食，以防经血妄行，加重瘀滞，亦不可剧烈运动，否则牵动宿瘀，阻滞更甚。

3 攻补有度 二期待孕

瘀血内阻胞脉，新血不得归经，出血遂不止，因果得相干，故癥病者多见月经量多或经期延长，宿瘀内结，滞于胞宫冲任，则胞中结块，触之有形，故当破血逐瘀消癥，然临证之时，为防伤正，当“衰其大半而止”，每月服用15～20剂。若月经已趋正常，基础体温呈典型双相，结合妇科超声检查发现，子宫肌瘤未见增大，甚或缩小或消失，当改为二期疗法，即月经前半周期通络调冲，后半周期益肾调冲，结合妇科超声监测排卵，指导房事，此即“攻补有度、二期待孕”。另，若确诊妊娠，当及早明确宫内妊娠并予保胎治疗。

4 验案举例

沈某某，护士，32岁 初诊：2017年10月15日。因“连续4次妊娠12周内胚停后2年”前来就诊。婚后4次妊娠均因保胎失败、胚停行清宫术，末次流产于2年前，后未避孕未孕至今。既往月经5～6 d/27～29 d，量中等，无腹痛。近2年7～8/29～32 d，末次月经2017年9月18日—26日，量前后少，淋漓不尽，经期4～5 d，量中等，下腹隐痛，乳胀，尿频。已婚，0-0-4-0，配偶体健。妇检：外阴婚式；阴道畅；宫颈圆滑；宫体为后位，饱满，质偏韧，活动受限；附件双侧增厚，质韧，压痛(±)。辅检：2017年9月于当地医院查B超示：子宫肌瘤(位于子宫后壁肌壁间，大小为30 mm×26 mm)。中医诊断：滑胎，癥瘕，气滞血瘀证；西医诊断：复发性流产，子宫肌瘤。治法：活血化瘀，消癥散结。方药：化癥汤加减(虫10 g，石见穿10 g，刘寄奴10 g，王不留行10 g，三棱10 g，莪术10 g，桂枝10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，当归10 g，车前草15 g，陈皮10 g)，予10剂，并嘱避孕半年，测量基础体温，月经期勿剧烈运动及增加腹压。

二诊诸症同前，继予原方20剂；四诊诸症好转，BBT呈不典型双相，高温偏低，36.6℃，B超示成熟卵泡黄素化，肌瘤未见增大，继予上方化裁(减赤芍、车前草、陈皮，加黄芪15 g，川牛膝10 g)，20剂，如此调理5个月经周期。

六诊：2018年7月19日，末次月经2018年7月14日—2018年7月18日，月经已趋正常，BBT呈典型双相，B超示排卵正常，肌瘤未见增大，改和血行血、调理冲任，予调经汤化裁(红花10 g，牡丹皮10 g，当归10 g，生地黄10 g，赤芍10 g，莪术10 g，川牛膝10 g，丹参10 g，香附10 g，桂枝6 g，川芎6 g)，20剂，并予B超监测排卵指导性生活以助妊娠。

八诊：2018年12月2日，停经45天，BBT示高温相21 d，恶心欲呕、厌油，查血HCG为48939.37 mIU/ml，P 10.41 ng/ml，B超示宫内早孕。诊断：早孕，改补肾固冲、化瘀安胎，安胎汤加减(菟丝子10 g，桑寄生10 g，续断10 g，黄芪15 g，炒白术10 g，当归(后下)10 g，生地黄10 g，桃仁10 g，赤芍10 g，丹参10 g，三七末(冲)3 g)，7剂，嘱注意孕期卫生，转门诊保胎治疗。

九诊：2019年1月20日，确诊宫内早孕94 d，B超示宫内妊娠3个月余，肌瘤稍增大，建议转诊产科，后足月产下男婴，母子平安。

按：该患者4次堕胎致瘀，阻滞胞脉气血运行，积而成癥，结合超声，辨病为滑胎、癥瘕。患者初诊月经淋漓不尽，下腹隐痛，乳胀尿频，证属气滞血瘀，故当活血化瘀、消癥散结，方选化癥汤加减。方中虫、石见穿、牡丹皮、赤芍化瘀消癥、通络行滞；刘寄奴、王不留行、三棱、莪术、桂枝化瘀消积、散结止痛，其中三棱的主要成分为黄酮类、皂甘类、挥发油等，具有抗肿瘤、抗凝等作用，能直接抑制破坏肿瘤细胞，对实验性动物肿瘤模型有一定抑制肿瘤作用[6]；当归养血和血，引药入冲任；车前草化瘀利湿兼下气除烦；陈皮理气健脾。全方寒温并用，攻补结合，从而攻而不伐、行中有缓。二诊诸症同前，故原方继用。四诊诸症已减，然BBT不典型双相，高温偏低，表明黄体功能不足，而B超示成熟卵泡黄素化，肌瘤未见增大，综合考虑，当继予化瘀为主，加黄芪行血调冲，川牛膝下行理血。如此慢病当缓图之，故如此调理4个月经周期。六诊月经已趋正常，BBT呈典型双相，B超示排卵正常，肌瘤未见增大，改和血行血、调理冲任之剂，方中去峻猛攻伐之品，改为平和行血理气之味以助生育。八诊已孕，为防病于未然，投益肾固冲安胎之剂直至孕中期转诊产科，终得弄璋之喜。

5 体会

5.1 中西结合 病证互参梁教授认为，中医在治疗子宫肌瘤并发复发性流产时可有效减轻诸症，祛除患者痛楚，有着独特优势，但在治疗中亦当充分借鉴西医诊疗，如借助超声及病理等诊断子宫肌瘤而排除其他恶性肿瘤，结合基础体温和超声监测排卵指导房事，同时当病证互参，在纵向上重视疾病的基本矛盾，即“首重辨病”，在横向上，抓住当前的主要矛盾，即“次慎辨证”，如此，方能全面认识疾病的本质。

5.2 笃重攻伐 有故无殒子宫肌瘤所致复发性流产，其病机关键为瘀滞，且为陈瘀宿滞，必当攻伐，必予破积攻坚、搜剔猛烈之品，非如此，不可为也。经云“有故无殒，亦无殒也”，即有是证用是药，当攻则攻，不可畏首畏尾，否则或攻之不足，或补之太过，皆非治也。

5.3 师古不泥 反道行之前人之经验是多年实践之总结，从之可少走弯路，但不可过分拘泥，如虽曰“经后勿攻”，但当本病进入二期治疗后，却反道行之，经后仍予通络调冲，看似矛盾，细究之可见，毕竟宿瘀久积，骤然全清是为妄想，结合超声，包块多仍在，故经后继予通络调冲，但减攻伐之力。

5.4 预培其损 防治未然上医之治，其机要之处，全在一“预”字，即提前预估评判，采取相应措施，防治于未然，如二期待孕时经前益肾调冲，若妊已成，再投益肾固冲之剂，如此胎元当能更为稳固。