高艳华 韩金凤

韩金凤教授,师承名中医顾植山教授、全国名老中医陈宝贵教授、全国名老中医张炳厚教授。中医理论扎实,孜孜务学,从医20余载,笔者作为其研究生有幸跟韩教授临证,受益匪浅,兹例举韩教授用升阳益胃汤治疗上肢淋巴水肿、乳腺癌术后皮下积液、泄泻、癌因性疲乏的验案如下。

1 上肢淋巴水肿

张某，女，53岁，2019年6月22日初诊。患者自述于2018年初因右侧乳房肿块及乳头内陷溢液在武清区人民医院入院确诊为乳腺癌，2018年4月于南开大学附属第一中心医院行“右乳癌改良根治术”，术后一直坚持综合治疗，1个月前患者自觉右上肢上举及伸展活动受限，未予治疗，近1周患者感觉右上肢活动受限明显加重且酸困，皮肤肿胀触之坚硬。患者精神差，不欲言语，面色黄，术区偶有刺痛，纳差，舌暗紫，苔白略厚而腻，脉沉细。辨证为脾胃虚弱，气滞水停，瘀血内阻。治以健脾疏肝，利水活血。处方：生黄芪30 g,党参30 g,茯苓30 g,焦白术15 g,泽泻20 g,清半夏15 g,陈皮15 g,白芍10 g，防风9 g，羌活、独活各6 g,柴胡15 g,厚朴15 g,黄连3 g，炙甘草6 g。14剂，水煎服，日1剂早晚分服。2诊：2019年7月5日，患者精神佳，诉水肿减退，上肢已无胀感，肤温正常，舌紫暗，原方加红花6 g，丝瓜络9 g，增加活血化瘀作用，7剂，水煎服，日1剂早晚分服。2019年7月18日，患者电话告知右上肢已经不再肿胀，活动便利，嘱其有效续服原方4剂，水煎服2日1剂，1日1次，巩固治疗1周；做适度的上肢抬举动作，刺激淋巴液的流动。

按：根据统计，上肢淋巴水肿是乳腺癌根治术后常见的并发症之一，水肿常出现于患侧上肢远端[4]，西医目前对于本病的治疗手段有限，一般以做好患处皮肤保护，防止感染为主，适度的活动锻炼改善淋巴循环。因此对本病从中医角度辨证论治很有必要和意义。韩金凤教授通过多年的临床治疗经验和总结对本病的治疗效果明显。乳腺癌术后上肢淋巴水肿可归于中医学“水肿”范畴，原因多为乳腺癌手术术中血脉受损，伤及患者正气，导致患者气虚不能运血与津液，以致水湿内停，聚于皮下成为水肿。部分乳腺癌患者本身因为久病正气耗伤严重，不能运化水湿，加上手术的创伤，正气耗伤更甚，手术损伤脉络，气血运行通道不畅，气血津液不能周流，血不利则为水，水肿成形，瘀血与水肿互为因果。瘀即是不通，不通则痛，所以患肢除水肿外，还可有沉重、疼痛、僵硬等症状。水湿郁久化热，患者上肢可出现红肿热痛的症状。本例乳腺癌患者自2018年初确诊本病患病时间已久，久病正气耗伤严重，不能运化水湿，加上手术的创伤，正气耗伤，手术损伤脉络等因素，气血运行通道不畅，气血津液不能周流，血不利则为水，水肿成形。治疗上益气活血通络、利水渗湿为主。选用升阳益胃汤加减治疗。黄芪、党参用量尤大，补益脾胃之气，茯苓、白术既可以增强芪参补中焦之力又能疏散瘀滞的气机，羌活、独活共用祛一身上下之湿通利经络和关节；防风、柴胡，以除湿痛而升清阳，经水郁久化热，用泽泻、黄连除湿清热。2诊时患者水肿症状开始好转，说明辨证准确，药已中病，久病多瘀要注重活血化瘀通络，加红花6 g，丝瓜络9 g以助络通瘀化血行。3诊时患者水肿症状已经完全消失，半量服药巩固治疗1周。并叮嘱患者做适度的上肢抬举动作，有利于疏通诸经，振奋阳气，刺激淋巴液的流动。

2 乳腺癌术后皮下积液

齐某，女，47 岁，2018 年 12 月 12 日初诊。主诉：左乳腺癌术后3个月，术区皮下积液。患者左乳腺癌根治术后病情恢复较好，术区皮下一直流出淡黄色液体，无发烧，持续引流通畅，液体时多时少，拔除引流管后积液渐增多，抽吸后复生，故再次置管，一直不愈，患者痛苦不堪，为求进一步治疗故来我院门诊。患者精神萎顿，面色不华，入睡困难，心烦易怒，月经量少，形体消瘦，舌淡白，脉沉细。处方：黄芪 35 g，党参 24 g，黄连 6 g，柴胡10 g，茯苓 15 g，泽泻 12 g，白术 15 g，陈皮 9 g，清半夏 12 g，白芍 12 g，羌活 10 g，独活 10 g，防风 10 g，炙甘草 6 g，枳壳5 g，香附 9 g。14剂，水煎200 ml浓服，日1剂早晚温服。二诊：服药 2 周后，患者精神转好，面色较前红润，术区皮下流出的黄色液体渐少，不再心烦，嘱原方减量继服，2 d一剂，一日1次。后随访身体状态基本完全恢复正常。

按：皮下积液是指手术部位出现局限性隆起或波动性肿块，穿刺抽出不凝固性液体[5]。原因多是由于患者长期患病气血精元亏虚，气是津液运行的动力，气虚无力推动血津液运行，痰湿停滞，停滞日久成形则导致皮下积液。另一方面患者手术时创面较大，手术的部位一般也较深，可导致患者淋巴通路受损，淋巴液及静脉回流不畅在局部汇聚成积液[6]。乳腺癌根治术前后会要求患者禁食禁水一段时间，并且要求患者卧床，有很大一部分患者会出现脾胃运化失健的情况。此外，受到手术麻醉的应用影响，可加重患者气血损伤，中气亏虚加重，血流及津液失去动力不能周达，聚成皮下积液。本例患者术后术区皮下一直流出淡黄色液体，液体时多时少，拔除引流管后积液渐增多，抽吸后复生，一直不愈，韩金凤教授辨证为气血亏虚，水湿停聚为患，对症使用升阳益胃汤，方中重用黄芪、党参补益脾胃，夯实中央土以灌溉四傍，补周身上下气血之亏，泽泻消肿利水、使水湿下行，并发挥补气、消肿之作用。茯苓既补脾胃又渗湿，标本兼顾，柴胡、防风升清除湿；羌活、独活共用祛一身上下之湿，通利经络和关节，清半夏、陈皮、泽泻除湿清热，因患者有心烦易怒的症状，少伍6 g黄连颇为切中病机。诸药合用健脾益气、升阳除湿。韩金凤教授在中医治疗本病的过程中运用健脾益气、升阳除湿法治疗取得了一定的疗效。经验如下：乳腺癌术后皮下积液病机在于脾不能运化水液，所以必须补益脾胃，升阳益胃汤的基础就是六君子汤，可以健脾祛湿。重用党参、黄芪，再加大枣、茯苓、白术诸药峻补气血的亏虚，皮下积液的治疗要补泻兼施，故用泽泻、清半夏、黄连、陈皮等降泄之药，通泄脾土；使清升浊降，燥湿相济而稳定中焦；脾主升发，故以白芍养肝，以柴胡疏肝阳，使其肝气升而清阳开腠、胃气通而浊阴降；气血亏虚则肢体失养，经络不通，故取羌活、独活、防风等辛香之品，以除寒湿通经络；佐以姜枣调和营卫、中和药性。

3 泄泻

翟某,女,50岁。患者于2016年5月行左乳癌根治术后,术后开始大便次数增多，日行5～ 6次,在当地县医院诊为慢性结肠炎,服吡哌酸等西药,症状可暂时缓解,近2年,病情反复发作，稍受风寒或进食大鱼大肉之后泄泻即加重,患者感觉非常痛苦,日常生活深受影响。刻诊见:大便溏泄,夹有完谷不化及黏液,腹部隐痛,喜温喜按,形体消瘦,精神疲乏,面色萎黄,肢倦乏力，纳少无味,舌淡,苔白略腻,脉沉缓。处方:党参35 g,炒升麻20 g，焦白术15 g,泽泻20 g,清半夏15 g,陈皮15 g,白芍10 g，防风9 g，羌活6 g，独活6 g，天麻15 g,柴胡15 g,厚朴15 g,炙甘草6 g，山药15 g,生姜2片,大枣5枚。6剂。2诊:大便溏薄,每日1～2次,纳食增多,仍服前方调治半月。3诊:大便次数明显减少且已成形,大便前无腹痛感,仍觉乏力、纳呆,继以原方减独活、羌活、黄连、柴胡,半月后痊愈。

按:乳腺癌根治术后的患者由于手术的巨大创伤以及药物的长期使用，再加上卧床都会导致患者中焦虚弱,中焦不足则脾失健运。脾失健运不能将人体所摄纳的水谷化为精微物质向外布达；胃主受纳腐熟水谷，是脾主运化的前提，脾胃功能正常，人才能正常消化吸收并排出糟粕。本例患者大便次数增多，日行5～6次且夹有完谷不化，舌淡，苔白，脉沉缓，可辨证属脾阳虚证,阳虚水湿不化则患者泄泻。治疗的关键在于温阳化湿，利湿止泻，选用升阳益胃汤进行治疗。脾胃为后天之本，若脾胃失健则升降失司，清浊不分便生泄泻，治疗需健脾和胃使脏腑调和。张景岳认为泄泻的根本还是在于脾胃，脾胃运化功能不健,肠腑传导失职是病机的重点。因为人体所进食的水与食物都储存于胃中，然后借助于脾的运化功能对食物进行运化吸收,脾胃的功能调和,那么水谷就可正常腐熟并化生为人体气血。 脾胃失健那么本来正常摄纳的水就会变为水湿，正常摄纳的食物就会变为胃中的阻滞物不能输化,完谷不化向下生成泄泻。湿邪为病可内外合邪，则除湿亦需内外同功。所以用羌活、独活、柴胡、防风,祛除内外上下湿邪并升举阳气，重用党参、黄芪、白术、甘草,补益脾胃，有补有泻，使其补而不滞,风药的使用对脾的升发机能有鼓动作用,促进湿邪化散,散邪不伤正,阳升湿邪退而止泻。正常人体代谢的水液应该走溺窍，泄泻的原因之一也是水液走谷道而出，湿重化泄泻。欲使大便正常则需要用泽泻、茯苓通利小便,使水湿从溺窍而出；湿热退，降浊清，则泻痢自止。黄连苦降燥湿、理气止泻是治疗泄泻的圣药。白芍敛阴可以防治祛湿药之燥甚伤阴且能防止肝木伐脾土。炒升麻、陈皮、清半夏理气升阳,“诸风药皆是风能胜湿”。升阳益胃汤的服用方法也是有特别注意的地方，泄泻患者脾胃功能本已经亏虚，苦药碍胃，所以服药要少量缓服，且要选择进食后服药。如此才能更利于脾胃健运的复常。用升阳益胃汤加减治疗脾虚泄泻,其目的就是升阳止泻，湿邪得化,脾运正常,而泄泻可止。

4 癌因性疲乏

董某，女，48 岁，2019年 4月27初诊。主诉：困倦伴周身乏力6个月。2 年前患者在当地医院做病理诊断为“右乳腺腺癌”。之后行右乳腺腺癌根治术，术后放化疗多次。自诉全身乏力，纳差少食。观其面色无华，形体消瘦，眠差，醒后仍感困倦，伴头部昏沉不适，面色萎黄，大便黏。舌淡，苔白腻，脉沉迟。

处方：党参35 g,炒升麻20 g，焦白术15 g,泽泻20 g,清半夏15 g,陈皮15 g,白芍10 g，黄连3 g，羌活6 g，独活6 g，柴胡15 g,厚朴15 g,炙甘草6 g，仙茅9 g，淫羊藿9 g，仙鹤草9 g。14剂，水冲服，每日 1 剂，半月后电话随访，其子诉患者服药后困倦及周身乏力症状明显减轻，食欲可，三餐能正常进食300 ml左右。嘱有效续服。1个月后随访，患者已经可以正常生活，困倦及周身乏力感消失，夜间睡眠可，眠可解乏。

按：中医认为癌因性疲乏是由在接受化疗等治疗过程中，损伤了人体正气，脏腑气血不足，久病不愈形成的[7]。 韩金凤教授经过多年临床实践，从中体会到中医中药治疗癌因性疲乏具有良好的疗效，故结合多年临床经验，自拟升阳益胃汤合三仙汤加减方，该方以升阳益胃汤及三仙汤为底方，经加减而成，其方药组成为黄芪30 g,清半夏15 g,党参15 g,炙甘草15 g,独活9 g,防风9 g,白芍9 g,羌活9 g,陈皮6 g,茯苓6 g,柴胡6 g,泽泻6 g,白术6 g,黄连3 g,仙鹤草9 g,仙茅9 g,淫羊藿6 g。该方以六君子做基本方补益脾胃，黄芪用量尤大，补肺固卫表；用芍药益阴养荣；羌活与独活合用祛一身上下之湿，再加防风、柴胡相伍，除湿升清功效显著；泽泻、茯苓既除湿热又泻浊阴；少量黄连，防风药化燥并退阴火。三仙汤是由淫羊藿、仙茅、仙鹤草三味药组成的一个方子。淫羊藿，性温味辛，入肝、肾经，有益精气、坚筋骨、补腰膝的作用。仙茅性温味甘、辛，入肾、肝二经，有补肾阳、强筋骨的作用。仙鹤草能够扶正补虚，收敛止血。以上三味药合用，具有扶正补虚、振奋阳气的作用。临床上常用于具有疲劳困倦、抵抗力下降等一系列证属气虚的症状的患者。韩金凤教授临床上使用上述方药口服治疗癌因性疲乏己取得一定疗效，使患者生活质量得以提高。

通过上述病例可见升阳益胃汤虽用药较杂，但升降有秩，通过方药分析可见其异曲同工之妙。升阳益胃汤寓有六君子汤及痛泄要方之意，临床加减及药量有变，则君臣佐使有异，所治疾病甚多。脾胃为后天之本，升阳益胃汤有培本祛邪之效，补而不滞，温而不燥用之得法，其效益彰[8]。