梁伟涛 牛明了

1 治病溯源

中医学对于便秘的探索可追溯到《黄帝内经》时期，称便秘为“后不利”“大便难”，同时初步提出了对便秘病因病机的认识，如《素问·至真要大论》曰：“太阴司天……大便难……病本于肾”，提出了便秘与肾的关系。张仲景称其为“脾约”“不更衣”，提出了便秘当从阴阳辨治，把便秘分为“阳结”与“阴结”，创立了承气汤、麻子仁丸等治秘名方，对便秘的认识有了新的研究。“便秘”病名首见于《杂病源流犀烛》[1]，原文载“若为饥饱劳疫所损，或素嗜辛辣厚味……故成便秘之症”，并一直沿用至今。

2 辨证要点

便秘是由多种因素如饮食不节、情志不畅等导致的大肠传化糟粕的功能失调，从而引起排便的周期紊乱，多以周期延长为主；或周期正常，但质干硬，燥屎难出；或质不干硬，有便意，但排出不畅。临床辨证时，要分虚实寒热，辨病辨脏腑。实秘多因邪滞肠胃、壅塞不通所致，治疗以祛邪为主；虚秘多因肠失润养、推动无力所致，治疗以扶正为先；冷秘多因阴寒内盛、凝滞胃肠所致，治疗以温里散寒为主；热秘多因肠腑燥热、津伤便结所致，治疗以泄热导滞、润肠通便为要。便秘的病变部位主要在大肠，但与肝、脾、肺、肾、胃等脏腑的功能失调密切相关。病在肝者，主要因肝气郁滞、腑气不通所致，治疗以顺气导滞为法；病在肾者，以肾阳虚为主，治以温阳通便为法；肺与大肠相表里，肺气上逆不降，则影响大肠传化糟粕的功能，治疗时佐以通降肺气的药物。故席作武教授特别强调，便秘病因多样，病机复杂，可涉及多个脏腑，有时数个证型相兼为病，故临证之际当严谨准确，数证合参，精准用药，灵活加减。

3 临证经验

3.1 辨治便秘 当首辨虚实便秘由多种病因引起，病机复杂，证型多样，但不外乎虚实两端。正如金元时期张元素所言：“凡治脏腑之秘，不可一秘治疗。有虚秘，有实秘”。这种虚实分类法经过后世医家的不断补充和完善，至今仍是临证治疗的纲领。实证有寒积、热结、气滞；虚证有阴虚、阳虚、气虚、血虚。席作武教授强调便秘辨证应先辨虚实，实证治疗以祛邪通泻为主，主要包括温通、泻热、理气，使实邪去则大便通；虚证治疗以扶正补虚为要，主要包括滋阴、温阳、益气、养血，使正气盛则大便通。上述各证可单独出现，也易相兼为病，故临证时，当严谨辨证，谨慎审因，权衡轻重，灵活变通。

3.2 辨治便秘 当辨清寒热寒邪外感可致阴寒内盛，阳气虚弱，大肠传导功能失司，糟粕留滞胃肠，则形成便秘。正如清代名医尤怡在《金匮翼》中载：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃……津液不通”[2]。热秘则多由热病之后，胃肠积热，津液耗伤，大肠失于濡润，导致燥结难行，发为本病。冷秘、热秘可单独出现，也可相兼为病，如素体阴盛之人，外感湿热之邪，或平素阳盛之人肆食生冷，或是外感寒邪，临证可见寒热错杂之证，同时寒热之间亦可出现相互转化，故临床辨证时要辨清寒热的轻重主次，合理选方用药，切不可见热证，则只投泻阳明腑实之药，以免伤及人体阳气。因此，席作武教授强调，便秘的治疗，当辨清寒热，辨清主次。对于寒热错杂的治疗，当祛邪扶正、平调寒热；对于寒热转化的治疗，则以“热者寒之”“寒者热之”为治疗大法。

3.3 辨治便秘 当辨脏腑《素问·五脏别论》言：“魄门亦为五脏使”，“魄门”一词王冰注云：“谓肛之门也”[3]。饮食入胃，经过胃的受纳腐熟，下传至小肠，经过小肠的泌别清浊将食物残渣传至大肠，大肠传化糟粕的过程中形成粪便，最后经“魄门”排出体外。中医认为人体是一个有机的整体，便秘病位在大肠，但与肝脾肺肾胃等脏腑关系密切，临证时，需从脏腑辨证。肝为刚脏，主疏泄，性喜条达，肝的疏泄作用可调畅全身气机。若抑郁恼怒则易导致肝气郁结，从而使气机失调，疏泄失职。肝的疏泄功能异常则导致气停不运，形成气滞，大肠传化糟粕失去动力源泉，导致糟粕内停，最终形成便秘。对于气滞不行所致的便秘，席作武教授常从疏肝理气着手，擅用四逆散、四磨汤等疏肝理气之方。脾与胃同居中州，为后天之本，脾胃燥湿相济、升降相因，保证水谷纳运得当，各脏腑气机升降协调。脾主升清，上注心肺，从而濡润各脏腑，胃气主降，推动糟粕下行。若脾胃失调，则易导致大肠失于濡润，糟粕失于推动，燥屎内结，形成便秘。临床上，本证患者多见于老年人以及素体虚弱者，在治疗上，席作武教授多采用益气润肠之法，欲降先升，补气药与升提药联合应用，常选用补中益气汤为主方，佐以少量滋阴润肠之品。肺与大肠相表里，肺主宣发肃降，肺的肃降能向内向下布散气和津液，使脏腑得以濡润；向下布散气以推动大肠传化糟粕。若肺气壅塞，气不下行，津不下达，则易致大肠失于濡润，传化无力，从而使燥屎内结，形成便秘。席作武教授根据肺与大肠相表里的关系，在临证时，常从宣降肺气入手，选用枇杷叶、旋覆花、杏仁等药。肾为一身阴阳之本[4]，“五脏之阳气，非此不能发”“五脏之阴气，非此不能滋”，肾的阴阳不足可导致一身之阴阳缺损。故席作武教授在治疗阴虚秘及阳虚秘时，常从滋补肾阴，温补肾阳着手。针对阴虚者，擅用六味地黄汤加减；针对阳虚者，常用济川煎加减。

4 验案举例

4.1 脾气虚弱 肠道失润案王某，女，42岁。2018年12月17日初诊。主诉：大便排出不畅10年余。现病史：患者10年前生育后即经常出现大便排出不畅，时有干结，排出困难。曾到各级医院检查求治，诊断为乙状结肠稍有冗长，余未发现阳性体征。服促胃肠动力药或多种泻下药，有时有效，有时反加重。每当排便时异常用力，才可排出少量大便且气喘不止、头晕心悸。时有倦怠乏力，面色萎黄，消瘦，动作缓慢，舌淡，苔薄，脉沉细。诊断：便秘。辨证：脾气虚弱、肠道失润。治法：补脾益气、润肠通便。选方：补中益气汤加减应用。处方：黄芪15 g，党参15 g，白术10 g，升麻6 g，柴胡12 g，当归10 g，柏子仁10 g，陈皮6 g，炙甘草15 g，生姜9片，大枣6枚。7剂，每天1剂，水煎服。二诊(2018年12月24日)：药后排便较前顺畅，倦怠乏力较前改善，面色较前红润，临厕努挣较前改善，效不更方，继续服用7剂。三诊(2018年12月31日)：药后患者排便较前明显顺畅，倦怠乏力症状基本消失，无临厕努挣，便后气喘、头晕心悸症状基本消失。继服前方7剂药后，患者大便基本正常。

按：本案患者大便排出不畅10年余，属“久秘”范畴。便秘虽与大肠传化糟粕的功能失常有关，但久病致虚，故久秘必与气血亏虚相关。本案患者即是由病久导致脾胃虚弱，无力运化水谷、津液，导致大肠传送无力，津液亏少，大肠失于濡润，则出现津亏肠燥之证。处方中黄芪味甘，性微温，入肺、脾二经，功于补益正气，为君药，国医大师郭诚杰教授认为[5]，临床上气虚不严重，稍有倦怠乏力，呼吸气短者，不宜过快过猛地行补益之法，宜取黄芪15 g以下的剂量，以达到循序渐进，正气得充的效果；配伍以党参、白术、炙甘草，有助于黄芪更好地发挥补气作用；对于脾胃虚弱所致的便秘，席作武教授提出“欲降先升”，治疗时常补气药与升提药联合应用，用药时佐以少量升麻、柴胡以助黄芪补益正气；当归、柏子仁有润肠通便之功，助内结燥屎得以下行；陈皮理气，使诸药补正气而不致凝滞，上药共为佐使；以炙甘草15 g调和诸药，生姜、大枣为引。全方配伍严谨，用药精当，诸药合用，使化源充足、正气得复、燥屎得消，则诸证向愈。二诊时，患者症状改善，效不更方。三诊时症状基本消失。

4.2 湿热中阻 阳虚秘证案杨某，女，23岁, 2020年8月13日初诊。主诉：便秘2年余。现病史：患者平素大便干，排便困难，2日一行，易上火，夜间常发热(37.5～38℃)，冬天时手足冰凉，怕冷，纳可，小便可，背部易出疖，月经常推迟，色暗红，量少。舌质暗红, 苔中后部黄腻, 脉沉弦数。中医诊断：便秘。辨证：湿热中阻，阳虚秘证。治法：清热除湿，助阳通便。选方：济川煎加减。处方：肉苁蓉25 g，黑芝麻25 g，当归15 g，怀牛膝25 g，炒枳壳10 g，升麻10 g，茯苓30 g，姜半夏10 g，炒莱菔子15 g,连翘20 g，甘草6 g。7剂，每天1剂，水煎服。二诊(2020年8月20日)：服上方后，自诉排便顺畅，服药期间未再出现上火，余症如前，舌质暗，苔中后部黄略腻，脉沉弦。继以原方加柏子仁20 g，酸枣仁20 g，以增润肠通便之功。继服7剂，每天1剂，水煎服。三诊(2020年8月27日)：服上方后，便秘症状完全消失，未再出现上火，月经量增多，怕冷症状减轻。基本痊愈。继续守上方巩固治疗。

按：本案系湿热中阻，阳虚秘证。乃由于湿热中阻, 损伤脾胃, 胃降不及，大肠传化不及，加之肾阳虚推动无力，而导致便秘。湿热蕴结，患者热势绵绵，易上火，生疖，苔黄厚腻。肾阳不足，阳虚则寒，出现冬天时手足冰凉，怕冷等症状。方选济川煎，功善助阳通便。方中肉苁蓉温肾益精，润燥滑肠；黑芝麻与肉苁蓉相配治疗便秘，因黑芝麻色黑入肾经，富含油脂润肠力佳；当归养血和血，辛润通便；牛膝补肾强腰，其性下降；枳壳宽肠下气；少加升麻以升清阳，使清升而浊降。处方中加大量连翘以清热散结，炒莱菔子下气消食导滞，引气下行，茯苓健脾以化湿，姜半夏健脾燥湿，使湿无所留。张景岳称此方是：“用通于补之剂”。因种子类药物富含油脂，润肠通便力强，二诊加柏子仁、酸枣仁，以增润肠通便之力。