张芫祥 肖彬 杨晓峰

【摘要】 目的：观察单侧轻比重腰麻合并股神经置管在老年患者膝关节置换手术中的应用效果。方法：选择2018年7月-2020年7月本院收治擬行膝关节置换手术的老年患者60例，按照随机数字表法分成试验组（实施单侧轻比重腰麻合并股神经置管）和对照组（普通腰麻合并硬膜外置管），每组30例。两组不同时间点[麻醉前10 min（T1）及麻醉后1、10、20、30、60 min（T2～T6）]生命体征指标、术后不同时间点（麻醉前及术后1、6、12、24 h）疼痛评分、麻醉效果及术后不良反应情况。结果：两组T1时生命体征指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组T2～T6时生命体征指标较对照组更平稳，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组麻醉前、术后1 h VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组术后6、12、24 h VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组麻醉效果优于对照组（P<0.05）。两组优良率均为100%，比较差异无统计学意义（P>0.05）。试验组术后不良反应发生率为6.67%，明显低于对照组的30.00%（P<0.05）。结论：在老年患者膝关节置换手术的麻醉中，单侧轻比重腰麻合并股神经置管可更为明显地平稳患者术中不同麻醉时间点的生命体征，减轻术后疼痛，降低术后不良反应发生率，效果理想，有临床推广的价值。

【关键词】 单侧轻比重 腰麻 股神经置管 老年患者 膝关节置换手术

[Abstract] Objective： To observe the application effect of unilateral light weight spinal anesthesia combined with femoral nerve catheterization in elderly patients with knee arthroplasty. Method： A total of 60 elderly patients undergoing knee arthroplasty in our hospital from July 2018 to July 2020 were randomly divided into the experimental group （unilateral light weight spinal anesthesia combined with femoral nerve catheterization） and the control group （general spinal anesthesia combined with epiduralpuncture tube）， 30 patients in each group. The vital signs [10 min before anesthesia （T1） and 1， 10， 20， 30， 60 min after anesthesia （T2～T6）]， postoperative pain scores （before anesthesia and 1， 6， 12， 24 h after operation）， anesthetic effect and postoperative adverse reactions of the two groups were compared. Result： There were no significant differences in vital signs at T1 between two groups （P>0.05）. The vital signs of the experimental group at T2-T6 were more stable than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in VAS score before anesthesia and 1 h after operation between two groups （P>0.05）. The VAS scores at 6， 12 and 24 h after operation in the experimental group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The anesthetic effect of the experimental group was better than that of the control group （P<0.05）. The excellent and good rates of two groups were 100%， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group was 6.67%， which was significantly lower than 30.00% of the control group （P<0.05）. Conclusion： In the anesthesia of knee replacement in elderly patients， unilateral light weight spinal anesthesia combined with femoral nerve catheterization can stabilize the vital signs of different anesthesia time points， reduce postoperative pain， reduce the incidence of postoperative adverse reactions， and the effect is ideal， which is of clinical value.

[Key words] Unilateral light weight Spinal anesthesia Femoral nerve catheterization Elderly patients Knee arthroplasty

First-authors address： Huadu District Peoples Hospital of Guangzhou City， Guangzhou 510800， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.18.009

膝骨关节炎，在骨科中属于慢性、进展性、退行性的一种常见的非感染性炎性的相关疾病，伴有主要病理特征为关节软骨进行性破坏和继发性滑膜与骨质增生伴随症状，多考虑以手术治疗，主要为全膝关节置换术（TKA）[1-3]。而由于患者多为老龄患者，因此在手术中的麻醉效果与术后的镇痛要求较高，且需要对患者进行安全保护，保障患者的手术安全[4-5]。而目前麻醉方法选择性较多，目前尚未有“金标准”麻醉指标[6]。基于此，此次研究选择本院近期收治的拟择期行膝关节置换手术的老年患者，实施不同的麻醉合并止痛方法，获得较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年7月-2020年7月本院收治拟行膝关节置换手术的老年患者60例，纳入标准：年龄≥60岁;符合《膝关节骨关节炎的诊断标准》，以单侧症状为主;有单侧的膝关节慢性疼痛病史伴有关节功能障碍，且对保守治疗无效;符合手术适应证，术前符合美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ或Ⅱ级;临床资料完整。排除标准：术后并发败血症、腰和存在严重的感染倾向;既往有麻醉药品或镇痛药依赖或药物过敏史;合并肝、肾、造血等原发性疾病;既往有长期酗酒史;不能理解及完成疼痛视觉模拟评分量表;不可控高血压、糖尿病。按照随机数字表法分为试验组（实施单侧轻比重腰麻合并股神经置管术后镇痛）和对照组（普通腰麻合并硬膜外置管术后镇痛），每组30例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 两组手术均由高年资副高职称以上医师完成，假体均为同一厂家同一种旋转平台全膝关节假体。所有患者取侧卧位，患侧在上，选L2～3間隙，常规消毒铺巾，1%利多卡因3～5 mL局麻，用18G硬外针进行硬膜外穿刺，用空气阻力消失法确认硬膜外穿刺成功后，再用25G Whitacre腰麻针通过针内针法刺入蛛网膜下腔，腰麻针开口朝向患侧，见有清亮脑脊液流出后，试验组：以0.1 mL/s注入0.4%轻比重局麻药，注射0.4%轻比重罗哌卡因[生产厂家：河北一品制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20113463，规格：10 mL︰75 mg（按C17H26N2O-HCl计）]10～12 mg，蛛网膜下腔注药后拔出腰麻针，再向头端置入硬外导管3～4 cm，保持侧卧位15～20 min，调控好麻醉平面后，确保患侧肢的麻醉效果，行仰卧位至术毕，常规面罩吸氧1～2 L/min。对照组：0.75%罗哌卡因2 mL+生理盐水1 mL，注射罗哌卡因10～12 mg，15～20 s给完，患者立即平躺。麻醉平面减退为满足手术需要，使用硬膜外推注2%利多卡因（生产厂家：济川药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20059049，规格：2 mL）3～5 mL。患者平面不足、硬膜外穿刺失败、术中出血超过400 mL、麻醉时间超过3 h者作为排除病例，退出本研究。试验组腰硬麻醉后，以超声引导下从腹股沟处进行股神经定位，皮肤消毒后，16G静脉留置套管针从皮肤处刺入穿刺针渐深入，借穿刺针向周围注入0.375%罗哌卡因10 mL后拔出穿刺针针芯，超声再次确定导管位置，保证导管于股神经周围，固定导管。将150 mg罗哌卡因加入0.9%氯化钠注射液100 mL自控镇痛（PCA）镇痛泵连接，背景剂量2.0 mL/h，PCA 0.5 mL/次，锁定时间15 min。对照组留置硬膜外导管行硬膜外镇痛，镇痛方法同试验组。

1.3 观察指标与判定标准 比较两组不同时间点[麻醉前10 min（T1）及麻醉后1、10、20、30、60 min（T2～T6）]生命体征指标、术后不同时间点（麻醉前及术后1、6、12、24 h）疼痛评分、麻醉效果及术后不良反应情况。生命体征指标包括平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）。疼痛采用VAS评分评定，分值范围0～10分，分数越高代表患者疼痛感越强。麻醉效果分为优、良、差，优：术中无痛，肌肉松弛，患者安静合作，术者满意，无不适感;良：术中无痛，有感觉，肌松欠佳，不影响手术;差：术中疼痛，肌松差，影响手术，需辅助全麻药物[7]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用Z检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验组，男13例，女17例;年龄63～79岁，平均（71.4±2.3）岁;病程1.0～6.9个月，平均（3.3±0.5）个月。对照组，男12例，女18例;年龄61～78岁，平均（70.7±2.5）岁;病程1.3～6.5个月，平均（3.1±0.4）个月。两组性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组不同时间点生命体征指标比较 两组T1时生命体征指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组T2～T6时生命体征指标较对照组更平稳，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组术后不同时间点VAS评分比较 两组麻醉前、术后1 h VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组术后6、12、24 h VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术后不良反应发生情况比较 试验组并发症发生率为6.67%，明显低于对照组的30.00%，差异有统计学意义（字2=5.455，P=0.020），见表3。

2.5 两组麻醉效果比较 试验组麻醉效果优于对照组，差异有统计学意义（Z=5.455，P=0.020）。两组优良率均为100%，比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

随着科技的发展和医疗水平的进步，老龄人口日益增加，各种原因造成骨关节炎患者也逐年增多。TKA即用人工膝关节假体来代替已严重损坏而不能行使正常功能的膝关节表面，逐渐成为临床上治疗膝骨关节炎和重建膝关节功能的重要方法，以期达到消除疼痛、矫正畸形、恢复其稳定性和活动度的目标[8-10]。接受TKA术的以老年居多，剧烈的术后疼痛会引发患者调节反应迟钝，血液高凝状态增加深静脉血栓和术后肺栓塞的风险，心肺功能和免疫功能的下降[11]。故有效的麻醉及术后镇痛不仅能减轻疼痛，积极的术后镇痛能明显抑制应激反应，稳定内环境，促进患者早日进行功能锻炼[12-13]。因此，安全有效的麻醉与术后镇痛措施逐渐成为临床研究热点。股神经阻滞镇痛成功的关键是确保局麻药在神经周围充分扩散，超声引导下股神经置管直接将局麻药物递送至支配手术区域的神经周围，镇痛效果明确[14-16]。轻比重腰麻的应用由来已久，药物使用剂量小，减少循环波动，提高安全性。轻比重单侧腰麻时，由于患者侧卧位，局麻药是沿水平面扩散，且轻比重局麻药由于黏稠度低而容易扩散，所以局麻药不易聚集在马尾神经周围而产生神经毒性，故轻比重单侧腰麻的马尾综合征发生率低[17-20]。本研究结果显示，两组T1时生命体征指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组T2～T6时生命体征指标较对照组更平稳，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组麻醉前、术后1 h VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;试验组术后6、12、24 h VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。试验组麻醉效果优于对照组（P<0.05），两组优良率均为100%，比较差异无统计学意义（P>0.05）。試验组术后不良反应发生率为6.67%，明显低于对照组的30.00%（P<0.05）。

综上所述，在老年患者膝关节置换手术的麻醉中，以单侧轻比重腰麻合并股神经置管可更为明显的平稳患者术中不同麻醉时间段的生命体征指标，减轻术后的疼痛评分，降低术后不良反应发生率，效果理想，有临床推广的价值。

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（收稿日期：2021-01-20） （本文编辑：程旭然）