黄金华 曾建强 袁磊 邹平 钟昭迎 叶华斌

6月-2020年6月在本院接受肺叶切除术的101例患者的临床资料。根据术后拔管时间，将患者分为延迟拔管组（A组）28例，正常拔管组（B组）73例。分析两组患者围术期相关资料，采用多因素logistic回归分析肺叶切除术后拔管延迟的危险因素。结果：两组性别、疾病类型、血红蛋白、麻醉时间、阿片类药物使用、通气方式、是否使用吸入麻醉比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组年龄、BMI、吸烟史、肺功能、单肺通气时间、输血量、尿量比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。通过多因素非条件logistic回归分析发现，年龄>60岁、BMI>25 kg/m2、术前中度或重度肺通气功能障碍、单肺通气时间>120 min、尿量≤17 mL/h、输血量>2 000 mL是肺叶切除术后患者延迟拔管的独立危险因素（P<0.05）。B组术后住院时间明显短于A组，术后肺炎、心律失常发生率均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：通过分析肺叶切除术后气管插管拔管延迟的危险因素，术前可筛选出高危患者，更好地进行围手术期准备，减少术后并发症发生率，缩短住院时间。

【关键词】 肺叶切除术 拔管延迟 危险因素

[Abstract] Objective： To investigate the risk factors of delay in extubation after lobectomy. Method： The clinical data of 101 patients who underwent lobectomy in our hospital from June 2012 to June 2020 were analyzed retrospectively. According to postoperative extubation time， the patients were divided into 28 cases in delayed extubation group （group A） and 73 cases in normal extubation group （group B）. The perioperative related data of the two groups were analyzed， the risk factors of extubation delay after lobectomy were analyzed by multivariate logistic regression. Result： Comparison of sex， disease type， hemoglobin， anesthesia time， opioid use， ventilation mode and whether inhalation anesthesia was used between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）. Comparison of age， BMI， smoking history， lung function， duration of one-lung ventilation， blood transfusion volume and urine volume between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate unconditional logistic regression analysis showed that age >60 years old， BMI >25 kg/m2， preoperative moderate or severe pulmonary ventilation dysfunction， single lung ventilation time >120 min， urine volume ≤17 mL/h and blood transfusion volume >2 000 mL were independent risk factors for delayed extubation after lobectomy （P<0.05）. The postoperative hospitalization time in group B was significantly shorter than that in group A， the incidences of postoperative pneumonia and arrhythmia were lower than those in group A， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： By analyzing the risk factors of delayed tracheal intubation and extubation after lobectomy， high-risk patients can be screened out before operation， better perioperative preparation， reduce the incidence of postoperative complications， shorten hospital stay.

[Key words] Lobectomy Delayed extubation Risk factors

First-author’s address： Ganzhou Cancer Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.26.007

肺叶切除术实施双腔气管导管下麻醉，术中采用单肺通气，术后可能会对患者呼吸功能造成重要影响，体现在最大通气量下降、残气量增多、氧利用率降低，容易导致术后拔管延迟。气管导管拔除是围手术期的一个重要环节，可以反映患者术后机体的功能状态。拔管延迟易诱发炎症反应的集聚效应，最终可能导致呼吸系统、循环系统及消化系统并发症的发生[1]。本文回顾性分析于本院就诊的101例肺叶切除术后患者，探讨术后拔管延迟的相关危险因素，分析拔管延迟与术后并发症和住院时间的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年6月-2020年6月在本院接受肺叶切除术的101例手术患者的临床资料，男64例，女37例;年龄22～76岁，平均（58.39±10.62）岁。（1）纳入标准：所有患者经术前诊断需在气管插管全麻下行肺叶切除术;ASA分级Ⅲ级以下;年龄>20岁。（2）排除标准：病变累及全肺或2个以上肺叶;存在肺动脉紧密粘连、支气管胸膜瘘;合并凝血功能异常及近期服用抗凝药物和未能控制的感染;合并严重心肝肾功能不全;合并神经精神疾病或全麻禁忌证。根据术后拔管时间，将患者分为延迟拔管组（A组）28例和正常拔管组（B组）73例，术后延迟拔管定义：所有患者未使用药物及其他治疗途径，术后超过6 h拔除气管插管定义为延迟拔管。该研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 所有患者均采用静吸复合麻醉，术后采用机械通气。

1.3 观察指标 （1）分析两组临床资料，包括性别、年龄、体质指数（BMI）、吸烟史、疾病类型、血红蛋白情况（血红蛋白正常：男<120 g/L，女<110 g/L）、肺功能、麻醉时间、单肺通气时间、通气方式、阿片类药物使用、输血量、是否使用吸入麻醉、尿量。（2）logistic逐步回归模型分析肺叶切除术后拔管延迟的影响因素。（3）比较两组术后住院时间及并发症发生情况，术后并发症包括肺炎、心律失常。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;危险因素采用多因素logistic逐步回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、疾病类型、血红蛋白、麻醉时间、阿片类药物使用、通气方式、是否使用吸入麻醉比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组年龄、BMI、吸烟史、肺功能、单肺通气时间、输血量、尿量比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 肺叶切除术后拔管延迟的logistic逐步回归模型分析结果 通过多因素非条件logistic回归分析发现，年龄>60岁、BMI>25 kg/m2、术前中度或重度肺通气功能障碍、单肺通气时间>120 min、尿量≤17 mL/h、输血量>2 000 mL是肺叶切除术后患者延迟拔管的独立危险因素（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后住院时间及并发症发生情况比较 B组术后住院时间明显短于A组，术后肺炎、心律失常发生率均低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 討论

肺叶切除术是治疗肺部疾病的主要手术方式，目前以开胸或胸腔镜手术为主，手术具有一定的复杂性。尽管手术方式在不断地改进、更新，临床上，肺叶切除术后拔管困难仍是围手术期治疗的难题。本研究发现，年龄>60岁、BMI>25 kg/m2、术前中度或重度肺通气功能障碍、单肺通气时间>120 min、尿量≤17 mL/h、输血量>2 000 mL是肺叶切除术后患者延迟拔管的独立危险因素。

高龄已被多项研究证实为延迟拔管的独立危险因素[2-3]。本研究也不例外，年龄作为肺叶切除术后延迟拔管的独立危险因素，同时与BMI、肺通气功能具有内在的联系。老年、肥胖患者多合并器官功能下降，且肺实质胶原纤维和弹力纤维逐渐被纤维结缔组织所代替，管内纤毛活动力减弱，导致患者术后更容易产生低氧血症[4]，对手术创伤的耐受性差，术后恢复较慢，延迟拔管的发生率较高。研究报道，BMI>25 kg/m2患者更易发生低氧血症及预后不良[5]。体内积聚的脂肪组织可提高麻醉等脂溶性药物在体内的分布、蓄积及作用时间，老年人因为肝功能衰退，药物清除速率减慢导致半衰期延长。再加上术后早期麻醉药物残余使呼吸中枢对低氧的反应性降低，呼吸肌力尚未恢复，过早拔管容易发生严重的并发症，从而导致拔管延迟。肺功能包括通气和换气功能，肺通气功能异常，说明肺内氧气及二氧化碳交换能力下降，易发生低氧血症和高二氧化碳血症，导致呼吸肌疲劳和功能障碍发生，而呼吸肌的功能是评估术后患者是否拔管的重要指征之一[6]。高龄、肥胖合并中度及以上通气功能障碍患者因呼吸阻力大，易形成低氧血症、二氧化碳潴留、呼吸肌疲劳等，易导致延迟拔管。

肺叶切除术采用单肺通气的方法，既能够使双肺隔离、双肺独立通气，又能改善手术视野，从而减少副损伤，但单肺通气需重复使肺复张或萎陷，萎陷肺会导致机体缺氧，对肺造成不同程度的影响。单肺通气因肺通气/血流比例失衡释放炎性介质、氧自由基等引起肺间质和肺泡水肿，肺毛细血管通透性改变，导致肺功能损伤加重[7-8]。研究表明，单肺通气30 min内，患侧肺组织的局部血流量可减少60%，且手术时间越长缺氧损害越严重[9]。刘义鑫等[10]通过单肺通气对大鼠肺组织葡萄糖转运蛋白1表达的影响发现，单肺通气超过2 h时，一方面非通气侧肺的血液没有得到氧合导致通气血流比例失调，从而引发低氧血症;另一方面，还可损伤Ⅱ型肺泡上皮细胞形态、结构及功能，最终发生细胞凋亡、裂解及坏死。

大部分麻醉药物代谢的靶器官是肾脏。肾功能不全患者的主要表现是少尿，手术麻醉过程中监测尿量的变化具有重要意义。Lee等[11]通过多因素分析揭示术中尿量≤17 mL/h是肝移植术后拔管延长的独立危险因素。少尿导致拔除延迟的主要原因有：（1）少尿可引起代谢性酸中毒，抑制中枢神经系统，导致嗜睡、意识障碍、昏迷等[12];（2）少尿也可引起高钾、高镁血症，高钾常引起心律失常，高镁可导致反射减弱、肌力下降、呼吸衰竭等;（3）少尿还可引起的氮质血症，含氮物质产生的氨通过抑制三羧酸循环、糖酵解途径来影响重要器官的能量供应[13];（4）少尿直接影响麻醉药物的代谢，导致拔除延迟。

本研究中，延迟拔管组住院时间长于正常拔管组，术后并发症发生率高于正常拔管组，差异均有统计学意义（P<0.05），这与高小见等[14]和贺盛等[15]结论相互印证。与之不同的是，本研究还发现输血量超过2 000 mL也是肺叶切除术后患者延迟拔管的独立危险因素。围术期大量输血通过供受者形成白细胞抗原抗体复合体介导，中性粒细胞聚集于肺毛细血管进而激活补体，使肺毛细血管内皮损伤，导致肺氧合功能损伤，甚至并发急性肺损伤，使病情加重，影响转归[16-17]。其次，库存血的红细胞形态发生变化，输入大量的库存血后，Duffy抗原表达减少降低了对趋化因子的清除[17]。库存血中的红细胞易黏附于肺血管内皮细胞，释放氧自由基、减少生物活性一氧化氮，引发或加重血管内皮炎性反应，延长拔管时间[18]。因此，术中充分止血，及时补充凝血因子，减少输血量，可促进术后早期拔管。

综上所述，肺叶切除术后拔管延迟是多因素共同作用的结果，尤其对老年、肥胖合并肺功能障碍的患者，围麻醉期缩短单肺通气时间、监控尿量、减少输血量，从而降低拔管延迟的风险。

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（收稿日期：2020-11-26） （本文编辑：姬思雨）