吴 鑫,车成日*,蔡建辉 (.延边大学附属医院,吉林 延吉 33000;2.吉林医药学院，吉林 吉林 3203)

急性肺血栓栓塞是临床上非常凶险的急症。外科病人由于外伤或者手术造成血管壁损伤及凝血状态改变，加之长时间卧床，大大增加了急性肺血栓栓塞的发病率，危及患者生命。尽管创伤、近期大手术等情形为溶栓治疗的相对禁忌证，但也有报道小剂量尿激酶的溶栓治疗取得不错的疗效。

1 病例资料

患者，男，41岁，车祸伤入院，既往无肺血栓栓塞及下肢静脉血栓病史。辅助检查：胸腹CT示右侧多根肋骨骨折，右侧血气胸；脾脏形态饱满，密度欠均匀，边缘新月形高密度影。入院诊断为呼吸衰竭、胸部损伤、腹部闭合性损伤,建议保守治疗。14 d后患者突感腹痛，腹部CT示脾脏体积增大，高低密度混杂影。诊断迟发性脾破裂，予以手术行脾切除。1周后患者突感胸闷，血氧心电监护示血氧饱和度<90%,心率134次/min，血压110/80 mmHg(1 mmHg=133 Pa)。血氧饱和度和血压有下降趋势，给予少量尿激酶滴注后血氧饱和度上升至94%。急诊行肺动脉CTA示两肺下叶分支栓塞，予以转进ICU抢救，经溶栓、抗凝等治疗后患者脱离生命危险。

2 讨 论

2.1 肺静脉血栓形成的机制及继发危险因素

静脉血栓形成的机制包括血管壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。能够造成及影响上述情况的疾病或情形均为急性肺血栓栓塞发生的危险因素。急性肺血栓栓塞的继发危险因素较多。大的创伤，较大手术，长期卧床休息,房扑、房颤等心脏疾病,脾切除术后,终末期肿瘤病人,下肢静脉曲张,长期口服激素或避孕药等均是急性肺血栓栓塞的高危因素。大部分脾切除术患者在术后血小板数量明显升高，少数患者血小板计数甚至可达1012/L,使血液处于高凝状态,血栓形成概率加大[1]。此例患者存在外伤、脾切除等多个高危因素，应当引起重视。密切观察病情和及时复查血液化验结果。如不影响术后出血可适当使用抗凝剂。

2.2 临床表现

急性肺血栓栓塞的临床表现复杂并且缺乏特异性，栓子的大小、数量及阻塞的部位不同也表现出各种症状。主要症状包括呼吸频率加快、呼吸困难、胸痛、面色苍白出冷汗、咳嗽，严重者可出现晕厥、低血压休克。此例患者合并胸部损伤，应当对胸痛、胸闷等症状做出鉴别。当患者存在高危因素，出现呼吸频率加快、胸闷等非特异症状时，建议做D-二聚体、动脉血气等相关检查。条件允许可尽早做下肢静脉彩超、肺动脉造影等,以便尽早排除急性肺血栓栓塞的可能。

2.3 辅助检查及诊断

(1)血浆D二聚体:在血栓形成的急性期具有高度的敏感性,但其特异性较差。多种疾病如心脑血管病、肺部疾患、恶性肿瘤、肝炎、肝硬化、白血病及结核病等均能引起凝血-纤溶异常,使D二聚体升高。在临床应用中D二聚体含量低于500 μg/L时，可基本除外急性肺血栓栓塞。但D-二聚体短期内较之前的检查明显增高时，即使未达到500 μg/L也应当引起重视，要及时复查。

(2)动脉血气:急性肺血栓栓塞可导致肺换气功能障碍和通气血流比值失调，表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大。动脉血气指标P(A-a)O2、PaCO2和PaO2进行综合分析可以提高对可疑急性肺血栓栓塞的诊断敏感性,特别是在缺乏肺动脉造影的基层医院，对急性肺血栓栓塞筛选诊断具有重要的临床意义[2]。

(3)心电图:大多数急性肺栓塞患者早期心电图会出现改变,窦性心动过速最为常见,其次为V1～3T波倒置、SⅠQⅢTⅢ[3]。

(4)超声心动图和下肢深静脉彩色超声波:超声心动图和下肢深静脉彩色超声波检查不能作为确诊方法，可作为一项筛选检查项目用于急性肺血栓栓塞鉴别诊断。

(5)X线胸片:敏感性、特异性均较差，用于排除其他疾病。

(6)CT检查:增强扫描可以直接清楚显示血栓部位、形态、与管壁关系及内脏受损状况,是急性肺血栓栓塞确诊手段之一。肺动脉栓塞增强CT直接征象为肺动脉主干及其分支管腔内形态各异的充盈缺损;间接征象为栓塞的肺叶或肺段相对应的区域显示肺纹理稀疏，胸膜下梗死灶。

(7)肺动脉造影:表现为肺动脉腔内充盈缺损、完全闭塞及分支截断等，是诊断肺栓塞的“金标准”。但由于有创性及价格较贵，不宜作为首选检查,医生应根据具体情况而定，既不能漏诊也不能过度检查。

(8)放射性核素肺通气扫描:诊断依据为肺通气显像正常,而肺灌注显像不正常,即V/Q不匹配，两个肺段灌注缺失提示高度可能。结合其他检查能明显提高诊断率。

2.3 急性肺血栓栓塞的治疗

(1)急救处理:危重患者应转入ICU，监测血压、心率、呼吸等基本生命体征，维持血氧饱和度、心率、血压稳定，应用抗生素预防肺内感染。

(2)溶栓治疗:溶栓治疗越早进行，抢救成功率越高。有报道在溶栓相对禁忌证情况下，采用小剂量尿激酶溶栓治疗取得了较好疗效,无明显副作用[4]。此例患者近期进行手术，虽然存在溶栓相对禁忌证，在患者血氧饱和度急剧下降、血压持续下降情况下，采用小剂量尿激酶的溶栓治疗取得了较好疗效。

(3)抗凝治疗:初始抗凝治疗的目的是减少死亡和再发栓塞事件。有指南推荐新型口服抗凝药达比加群、利伐沙班等均可替代华法林用于初始抗凝治疗(证据级别:ⅠB)[5]。但是对于肿瘤患者、妊娠哺乳期、肝肾功能异常、同时服用非留体类消炎药(NSAIDs)类药物或抗血小板药、消化道出血风险高、高凝状态、肥胖患者，目前尚无明确证据支持口服新型抗凝药可替代传统抗凝治疗方案。在肺栓塞不合并恶性肿瘤且适用新型口服抗凝药的患者中，口服抗凝药达比加群、利伐沙班可以用于长期抗凝治疗(证据级别:ⅡB)[6]。

(4)介入治疗:急性大面积肺栓塞的患者,需要迅速打通肺动脉主干或主要分支。介入导管采用药物机械溶栓治疗策略，在肺动脉内直接溶栓、碎栓、取栓，改善肺动脉高压[7]。