急性重症胰腺炎患者发生肠内营养不耐受的相关影响因素及其干预措施分析

2021-03-26任优梅张卿彭金亮

中国医学创新 2021年24期

任优梅张卿彭金亮

【摘要】目的：探討急性重症胰腺炎（SAP）患者发生肠内营养不耐受的相关影响因素及其干预措施。方法：回顾性分析2019年2月-2020年12月赣州市人民医院收治的115例SAP患者的临床资料，分析SAP患者发生肠内营养不耐受的相关影响因素。结果：115例SAP患者，出现肠内营养不耐受62例（53.91%），肠内营养耐受53例（46.09%）。单因素分析显示：APACHEⅡ评分、血糖、添加膳食纤维、腹内、血清白蛋白水平与SAP患者发生肠内营养不耐受均有关，差异均有统计学意义（P<0.05）;年龄、性别、pH值、肠内营养开始时间、机械通气与SAP患者发生肠内营养不耐受均无关，差异均无统计学意义（P>0.05）。多因素分析显示：APACHEⅡ评分≥20分、血糖≥11.1 mmol/L、腹内压>15 mmHg、血清白蛋白水平<25 g/L均是SAP患者发生肠内营养不耐受的高危因素（P<0.05），添加膳食纤维是SAP患者发生肠内营养不耐受的保护因素（P<0.05）。结论：SAP患者发生肠内营养不耐受与APACHEⅡ评分、血糖、腹内压、血清白蛋白水平均密切相关，添加膳食纤维是SAP患者发生肠内营养不耐受的保护因素，临床可针对各危险因素加强护理措施干预。

【关键词】肠内营养不耐受急性重症胰腺炎影响因素干预措施

Analysis of Related Influencing Factors and Intervention Measures of Enteral Nutrition Intolerance in Patients with Acute Severe Pancreatitis/REN Youmei， ZHANG Qing， PENG Jinliang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（24）： -133

[Abstract] Objective： To investigate the related factors and intervention measures of enteral nutrition intolerance in patients with acute severe pancreatitis （SAP）. Method： The clinical data of 115 SAP patients admitted to Ganzhou People’s Hospital from February 2019 to December 2020 were retrospectively analyzed， and the related factors influencing the incidence of enteral nutrition intolerance in SAP patients were analyzed. Result： Among 115 SAP patients， 62 cases （53.91%） had enteral nutrition intolerance， and 53 cases （46.09%） had enteral nutrition tolerance. Single factor analysis showed： APACHEⅡ score， blood sugar， added dietary fiber， intra-abdominal and serum albumin levels were all related to enteral nutritional intolerance in SAP patients， and the differences were statistically significant （P<0.05）; age， gender， pH， intestinal nutrition start time， mechanical ventilation and enteral nutrition intolerance in SAP patients were not related， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Multivariate analysis showed that APACHEⅡ score ≥20 scores， blood glucose ≥11.1 mmol/L， intra-abdominal pressure >15 mmHg， and serum albumin level <25 g/L were all high-risk factors for enteral nutrition intolerance in SAP patients （P<0.05）， adding dietary fiber was a protective factor for enteral nutrition intolerance in SAP patients （P<0.05）. Conclusion： Enteral nutrition intolerance in SAP patients is closely related to APACHEⅡ score， blood glucose， intra-abdominal pressure， and serum albumin level， adding dietary fiber is a protective factor for enteral nutrition intolerance in SAP patients， clinical nursing intervention can be strengthened according to various risk factors.

[Key words] Enteral nutrition intolerance Acute severe pancreatitis Influencing factors Intervention measures

First-author’s address： Ganzhou People’s Hospital， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.032

急性重症胰腺炎（SAP）病情严重且发展迅速，若不尽早治疗易出现组织坏死、脏器功能障碍，死亡率较高[1-2]。因SAP患者病情进展中机体糖异生、脂肪、蛋白质的高代谢状态会降低机体营养水平和免疫功能。早期实施合理的肠内营养支持能促进胃肠道激素分泌，促进机体营养状态、肠道功能恢复，避免菌群移位，有助于肠道屏障功能改善，降低并发症发生率，对改善患者病情至关重要[3-4]。但因SAP患者胰液易渗入腹腔循环、血液，肠内营养期间易出现腹泻、肠梗阻、腹胀等营养不耐受症状，影响营养摄入且不利于预后恢复[5]。本研究分析SAP患者发生肠内营养不耐受的相关影响因素，并以此制定相应的干预措施，为临床防治肠内营养不耐受提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年2月-2020年12月赣州市人民医院收治的115例SAP患者的临床资料。纳入标准：SAP符合《中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）》中相关诊断标准[6];经三腔鼻空肠管实施肠内营养;病历资料完整;既往未实施手术治疗。排除标准：妊娠性、自身免疫性、暴发性、创伤性SAP;合并慢性脏器功能障碍;肠道肿瘤、肠梗阻、严重感染性疾病等因素所致的腹泻;中途放弃治疗或转院。本研究经医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法出院时以调查问卷方式收集入组患者一般资料，包括性别和年龄;并收集临床资料，包括入院第1天急性生理和慢性健康状况评价系统Ⅱ（APACHEⅡ）、血清白蛋白、腹内压、肠内营养开始时间、pH值、血糖水平、机械通气、添加膳食纤维等。APACHEⅡ评分是由急性生理参数评分（APS）、年龄和慢性健康状况评分组成，总分为71分，分数越高则患者病情越严重[7]。肠道喂养时，患者出现腹泻、腹胀、呕吐等症状，终止或暂停肠内营养支持，72 h内难以实现83.68 kJ/（kg·d）的预计目标热量，或肠内营养过程中连续12 h未自行排便，即评定为肠内营养不耐受[8]。分析SAP患者发生肠内营养不耐受的相关影响因素。

1.3 统计学处理采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;多因素使用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SAP患者发生肠内营养不耐受现状 115例SAP患者，出现肠内营养不耐受62例（53.91%），肠内营养耐受53例（46.09%）。

2.2 SAP患者发生肠内营养不耐受的单因素分析单因素分析显示：APACHEⅡ评分≥20分、血糖≥11.1 mmol/L、添加膳食纤维、腹内压>;15 mmHg、血清白蛋白水平<25 g/L与SAP患者发生肠内营养不耐受均有关，差异均有统计学意义（P<0.05）;年龄、性别、肠内营养开始时间、机械通气、pH值与SAP患者发生肠内营养不耐受均无关，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 SAP患者发生肠内营养不耐受的多因素分析 SAP患者发生肠内营养不耐受的相关影响因素变量赋值，见表2。多因素分析显示：APACHEⅡ评分≥20分、血糖≥11.1 mmol/L、腹内压>15 mmHg、血清白蛋白水平<25 g/L均是SAP患者发生肠内营养不耐受的高危因素（P<0.05），添加膳食纤维是SAP患者发生肠内营养不耐受的保护因素（P<0.05），見表3。

3 讨论

因多种炎性介质介导的“瀑布效应”可导致SAP患者机体呈高分解、高代谢状态而处于负氮平衡状态，易出现严重的营养不良[9-10]。空肠营养支持是改善患者营养状态的重要手段，但因SAP患者胰液外渗，会造成肠麻痹、肠道积液，减弱肠道蠕动而诱发便秘、腹胀，而肠道缺损损伤会破坏黏膜屏障、引起菌群移位，易诱发腹泻，而导致患者出现肠内营养不耐受现象，不利于患者病情恢复[11-13]。

本研究中，APACHEⅡ评分≥20分、血糖≥11.1 mmol/L、腹内压>15 mmHg、血清白蛋白水平<25 g/L均是SAP患者发生肠内营养不耐受的高危因素（P<0.05），添加膳食纤维是SAP患者发生肠内营养不耐受的保护因素（P<0.05）。（1）APACHEⅡ评分越高者疾病越严重，其胃肠道功能受损严重，会减少溶解酶、肠内胃酸等杀菌物质，增加肠内菌落和菌群数量，逐渐降低炎性反应所致的吸收和消化功能，降低胃肠道耐受性，空肠营养支持时易出现肠道营养不耐受现象[14-15]。（2）因SAP患者胰腺实质和胰周脂肪广泛坏死，造成胰周组织释放大量炎性因子，使腹腔和腹膜后积液增加，影响肠壁功能，甚至会因腹腔大量积气、积液等升高腹内压，影响胃肠道血流灌注量，使胃肠黏膜缺氧缺血而增加糜烂、出血等情况发生，诱发腹腔间室综合征，导致胃肠功能衰竭，增加患者肠内营养不耐受发生风险[16-17]。（3）血糖水平升高可导致患者出现胃动力紊乱，增强幽门活动，引起胃排空阻力上升、十二指肠舒缩不协调、延迟胃排空，加重胃瘫，同时可兴奋丘下部腹内侧核的某些特殊细胞，降低胃肠收缩能力，削弱肠道功能，易发生肠内营养不耐受。（4）当白蛋白水平急剧降低时，可促进机体分解代谢，肾上腺皮质所分泌的糖皮质激素明显增加，增加机体组织蛋白水解，抑制蛋白质的合成，引起发性淋巴管扩大、胃肠道黏膜水肿加重，胶体渗透压逐渐降低，降低胃肠动力，促使细菌移位增殖，上述情况均会延长患者胃排空时间，增加肠内营养不耐受发生风险[18-19]。（5）膳食纤维能经胃肠道内消化酶分解产生短链脂肪酸，促进5-羟色胺、结肠技术等神经递质分泌，有助于胃肠道收缩与蠕动功能改善，保护肠道黏膜屏障、平衡胃肠道菌群，接改善肠动力障碍，还能双向调节胃肠动力，预防能够改善腹泻、便秘等症状，避免患者发生肠内营养不耐受[20-21]。

肠内营养支持前，临床往往需全面评估SAP患者病情严重程度，尤其是APACHEⅡ评分≥20分者需高度重视，并密切检测评估患者胃肠损伤程度、监测腹内压，一旦腹内压高于15 mmHg，需立即告知主治医生，尽早实施干预，预防肠内营养不耐受发生。治疗前监测血糖与血清白蛋白水平，若存在异常则积极给予对症处理，确保血糖、血清白蛋白水平相对稳定经皮，再实施肠内营养支持。在肠内营养中适当添加膳食纤维，保护胃肠黏膜、调节肠道内菌群平衡，避免患者发生肠内营养不耐受现象。

综上所述，APACHEⅡ评分≥20分、血糖≥11.1 mmol/L、腹内压>15 mmHg、血清白蛋白水平<25 g/L均是SAP患者发生肠内营养不耐受的高危因素，添加膳食纤维是SAP患者发生肠内营养不耐受的保护因素，临床可针对各危险因素加强护理措施干预。

参考文献

[1]刘娟，冯秀，白晶莹.肠内营养不同递增输注速度对重症急性胰腺炎患者的影响[J].中国医药导报，2020，17（7）：102-105.

[2]张宏伟，丁威，张琴，等.早期肠内营养支持治疗对重症急性胰腺炎患者临床效果及手术方式安全性的影响[J].中国综合临床，2018，34（1）：49-53.

[3]李锦春，钱传云，蔡乙明，等.微生态制剂联合肠内营养对急性重症胰腺炎患者全身炎症反应、细菌移位以及免疫功能的影响[J].中国现代医学杂志，2018，28（6）：85-89.

[4]关丽萍，尉志强，关巍，等.不同时机肠内营养对重症急性胰腺炎患者炎性因子与免疫功能的影响[J].河北医药，2018，40（13）：30-33.

[5]王富艳，赵庆云，张雪云.重症急性胰腺炎患者肠内营养喂养不耐受风险的列线图模型的建立[J].中华现代护理杂志，2019，25（1）：42-48.

[6]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组，中华胰腺病杂志编辑委员会，中华消化杂志编辑委员会.中国急性胰腺炎诊治指南（2013年，上海）[J].中华消化杂志，2013，33（4）：217-222.

[7]王丹丹，戴新娟，宋玉磊，等.ApacheⅡ和简单临床评分在分级护理病情评估中的应用比较[J].中国医院管理，2020，40（11）：80-83.

[8]朱瑞，徐凤玲，汪璐璐，等.喂养不耐受风险评估表评估神经重症患者肠内营养不耐受风险的有效性[J].广东医学，2019，40（20）：2902-2906.

[9]张再重，肖春红，宋京翔，等.足三里穴位注射新斯的明改善重症急性胰腺炎早期肠内营养耐受性[J].肠外与肠内营养，2020，27（1）：12-15.

[10]陈洋，王永，刘向耿，等.肠内营养开始时间对重症急性胰腺炎疗效的影响[J].现代中西医结合杂志，2018，27（31）：3470-3473.