硬膜外自控镇痛对结直肠手术患者术后疼痛及胃肠激素的影响观察

2021-03-24廖婧华张援

中国医学创新 2021年17期

廖婧华张援

【摘要】目的：探討硬膜外自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）对结直肠手术患者术后疼痛以及胃肠激素的影响，以期为临床治疗提供参考。方法：选取2019年3月-2020年3月在本院行结直肠癌根治术的83例患者为研究对象，根据随机数字分配的原则分为PCEA组42例和静脉自控镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）组41例。术后，PCEA组采用硬膜外自控镇痛，PCIA组采用静脉自控镇痛。比较两组患者术后2、6、12、24、48 h的VAS疼痛评分，术后肠功能恢复情况，术前和术后24、48 h的胃肠激素水平以及不良反应发生情况。结果：两组患者术后6 h疼痛达最高点。PCEA组术后2、6、12、24 h的VAS疼痛评分均低于PCIA组（P<0.05），而两组术后48 h的VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PCEA组术后排气时间、排便时间、进水时间以及进食时间均短于PCIA组（P<0.05）。术后24、48 h，PCEA组患者的GAS、MTL均高于PCIA组（P<0.05），VIP均低于PCIA组（P<0.05）。PCEA组患者不良反应发生率为16.67%，低于PCIA组的36.59%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：硬膜外自控镇痛对结直肠癌患者术后镇痛效果好，且有效改善胃肠功能的紊乱，更有利于患者术后胃肠功能恢复，临床上值得参考。

【关键词】硬膜外自控镇痛结直肠癌 VAS评分胃肠激素

[Abstract] Objective： To investigate the effects of patient-controlled epidural analgesia （PCEA） on postoperative pain and gastrointestinal hormones in patients undergoing colorectal surgery， in order to provide reference for clinical treatment. Method： A tootal of 83 patients with colorectal cancer who underwent radical resection in our hospital from March 2019 to March 2020 were selected， they were divided into PCEA group （42 cases） and patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） group （41 cases）， according to the principle of random number allocation. PCEA group was given PCEA， PCIA group was given PCIA. VAS pain scores at 2， 6， 12， 24， 48 h after operation were compared between the two groups， the recovery of intestinal function， the levels of gastrointestinal hormones before operation， 24 h and 48 h after operation， and the incidence of adverse reactions were analyzed between the two groups. Result： The pain reached the highest point 6 h after operation in both groups.The postoperative pain scores of PCEA group at 2， 6， 12 and 24 h were lower than those of PCIA group （P<0.05）， and there was no significant difference in VAS scores 48 h after surgery between the two groups （P>0.05）. Postoperative exhaust time， defecation time， water intake time and feeding time in PCEA group were all shorter than those in PCIA group （P<0.05）. 24 and 48 h after surgery， GAS and MTL in PCEA group were higher than those in PCIA group （P<0.05）， VIP were lower than those of PCIA group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in PCEA group was 16.67%， which was lower than 36.59% in PCIA group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PECA has good postoperative analgesia effect in patients with colorectal cancer， and effectively improves gastrointestinal function disorders， and is more conducive to postoperative gastrointestinal function recovery， which is worthy of reference in clinical practice.

[Key words] Patient-controlled epidural analgesia Colorectal cancer VAS score Gastrointestinal hormone

First-author’s address： Fujian Provincial Cancer Hospital， Fuzhou 350004， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.004

结直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤之一，据不完全统计，结直肠癌的发病率约占消化道肿瘤的60%[1]。随着生活节奏的加快以及人们饮食结构的改变，结直肠癌的发病率呈逐年增高的趋势且呈年轻化趋势。目前，根治性手术仍然是治疗结直肠癌的主要手段。然而，手术本身带来的创伤以及麻醉效果的不同均是影响患者术后康复的重要因素。近年来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的提出促使临床医师不仅仅关注手术本身的效果，更注重强调通过术前的优化和术后的早期功能恢复来促进患者的康复[2-3]。急性术后疼痛就是ERAS关注的一个重点话题。硬膜外自控镇痛是近年来兴起的术后镇痛技术，在妇科手术、骨科手术中的应用较多且镇痛效果明显，但在结直肠手术中的报道相对较少[4-5]。本研究以2019年3月-2020年3月在本院行结直肠癌根治术的83例患者为研究对象，比较了硬膜外自控镇痛和静脉自控镇痛对结直肠手术患者术后疼痛与胃肠激素的影响效果，以期为临床决策提供参考。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年3月-2020年3月在本院行结直肠癌根治术的83例患者为研究对象，纳入标准：经临床诊断和实验室检查确诊为结直肠癌患者;ASA评级Ⅰ、Ⅱ级;BMI 18～25 kg/m2。排除标准：对本次手术麻醉药物有过敏史者;有严重心、肝、肾等重要脏器器质性疾病者;有硬膜外穿刺禁忌证者;认知功能异常者。根据随机数字分配的原则分为硬膜外自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）组42例和靜脉自控镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）组41例。本次研究已获得患者及家属同意且签署知情同意书，并获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法两组患者采取相同的麻醉方式：硬膜外阻滞复合全麻。手术结束时立刻连接CBI和PCA型泵。PCEA组用硬膜外自控镇痛，PCIA组用静脉自控镇痛。硬膜外阻滞穿刺点的选择：行右半结肠切除术的患者于胸段T10～11处置管，平面向上4～5 cm。阻滞平面控制在T6～L2，而左半结肠、乙状结肠以及直肠切除术的患者于T11～12处置管，平面向上4～5 cm，阻滞平面达到T6～S4。手术结束后PCIA组患者将镇痛泵连接前臂静脉，采用静脉自控镇痛，PCEA组镇痛泵连接硬膜外导管，采用硬膜外自控镇痛。（1）PCEA组用药配比如下：将0.5 μg/kg的舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1 mL︰50 μg）和1%罗哌卡因（生产厂家：AstraZeneca AB，进口药品注册标准：JX20110023，规格：10 mL︰75 mg）60 mL混合0.9%氯化钠注射液至总量为200 mL，负荷量设定5 mL，输注率为4 mL/h，锁定时间为20 min。（2）PCIA组用药配比如下：3 μg/kg舒芬太尼与4 mg恩丹西酮（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H10970065，规格：2 mL︰4 mg）和100 mg 维生素B6（生产厂家：山东益健药业有限公司，批准文号：国药准字H20058778，规格：2 mL︰0.1 g）混入0.9%氯化钠注射液稀释至100 mL，以2 mL/h输注速率静脉输注。

1.3 观察指标（1）术后疼痛评估。应用VAS疼痛评分法分别对两组患者术后2、6、12、24、48 h的疼痛程度进行评估。患者根据0～10分的疼痛描述进行自评，由同一护士根据患者的自评打分。

0分为无痛;3分及以下表示有轻微的疼痛但可以忍受;4～6分表示患者疼痛并影响睡眠，但尚能忍受;7～10分为患者疼痛逐渐增强且痛感强烈无法忍受[6]。（2）术后肠功能恢复情况。包括排气时间、排便时间、进水时间和进食时间。（3）胃肠激素测定。分别抽取两组患者术前和术后24、48 h的静脉血，应用酶联免疫吸附法测定患者血清中的胃动素（MLT）、血管活性肠肽（VIP）和胃泌素（GAS）。（4）不良反应，包括恶心呕吐、皮肤瘙痒、意识障碍等。

1.4 统计学处理应用统计分析软件SPSS 20.0对数据进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 PCEA组，男22例，女20例;年龄47～64岁，平均（55.32±2.18）岁;ASA分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级32例。PCIA组，男22例，女19例;年龄47～65岁，平均（55.94±2.03）岁;ASA分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级33例。两组患者的年龄、性别、ASA分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组术后VAS疼痛效果比较两组患者术后6 h疼痛达最高点。PCEA组术后2、6、12、24 h疼痛评分均低于PCIA组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后48 h，两组的VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组患者术后肠道功能恢复情况比较 PCEA组术后排气时间、排便时间、进水时间以及进食时间均短于PCIA组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组患者手术前后胃肠激素相关水平比较术前，两组患者的GAS、MTL和VIP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后24、48 h，PCEA组患者的GAS、MTL均高于PCIA组，VIP均低于PCIA组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组患者术后不良反应发生情况比较两组患者术后均无严重不良反应。PCEA组不良反应发生率为16.67%，低于PCIA组的36.59%，差异有统计学意义（字2=4.226，P<0.05），见表4。

3 讨论

手术是治疗结直肠癌的主要手段之一，然而，手术所引起的炎症反应与组织损伤也会在一定程度上给患者带来二次伤害。有报道称结直肠术后患者发生慢性疼痛的概率较高，可达20%左右，其中约50%的患者需要常规利用止痛药，这在一定程度上给结直肠手术患者的生存质量带来了负面影响[7-9]。加速康复外科是指在循证医学的基础上借助多种治疗手段来尽可能地降低外科手术带来的伤害，加速患者术后恢复[10-11]。其中如何盡可能降低或减轻患者术后疼痛是保证患者术后加速康复的关键。有研究认为，积极处理术后急性疼痛有助于降低慢性疼痛的发生率以及严重程度[12-13]。

本研究中，笔者通过对本院的83例结直肠癌手术患者术后采用两种不同的镇痛方式进行研究，结果显示，两组患者术后6 h疼痛达最高点，之后随着时间的推移，疼痛逐渐呈现不同程度的缓解。其中PCEA组术后2、6、12、24 h疼痛评分均低于PCIA组（P<0.05），而两组术后48 h的VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。而对两组患者的不良反应发生率比较发现，PCEA组患者的不良反应发生率为16.67%，低于PCIA组的36.59%（P<0.05）。这说明硬膜外自控镇痛的效果明显优于静脉镇痛，究其原因可能在于，静脉镇痛药物的使用量相对较大，患者不良反应发生率相对较高，在一定程度上影响了镇痛效果，而硬膜外自控镇痛通过持续输注阿片类物质与麻醉药物，有效抑制了交感神经兴奋性，进而减弱中枢神经对疼痛信号的接收，从而减轻患者疼痛感[14-15]。此外，硬膜外镇痛不仅给药及时，且能根据患者的个体差异对镇痛药物输注进行调整，在一定程度上维持了患者循环系统的稳定[16]。

胃肠功能的恢复是促进患者术后康复的重要因素。胃肠激素GAS、MTL和VIP是反映胃肠功能状态的重要参考指标[17-19]。健康人体GAS正常范围为<100 pg/mL，MTL正常范围为5～300 ng/L，VIP正常范围为<60 pg/mL。手术操作带来的机体刺激以及术后疼痛均可以引起机体内分泌系统紊乱，影响胃肠激素的分泌。而胃肠激素的改变直接影响胃肠功能的恢复，进而影响患者的术后恢复。在本研究中，PCEA组术后排气时间、排便时间、进水时间以及进食时间均短于PCIA组（P<0.05）;术后24、48 h，PCEA组患者的GAS、MTL均高于PCIA组，VIP低于PCIA组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这一结果显示硬膜外自控镇痛患者术后的胃肠动力状态恢复优于静脉自控镇痛，且其胃肠激素的波动相应较小，说明硬膜外自控镇痛对手术患者术后胃肠功能的不良刺激有更好的控制作用，这与硬膜外自控镇痛有效抑制交感神经系统兴奋性有关[20]。

综上所述，硬膜外自控镇痛可有效减轻结直肠手术患者的术后疼痛，且对胃肠功能的不良应激影响较小，更有利于患者术后胃肠功能恢复，促进患者康复，临床上值得推广。

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