冯 伟，王金虎，赵旭峰，李 鑫，崔华雷

(1.天津医科大学研究生院，天津 300070；2.天津市儿童医院新生儿外科，天津 300134；3.天津市儿童医院微创外科，天津 300134)

先天性小肠闭锁(CIA)是新生儿常见的消化道畸形之一，其发病率为0.13‰～0.28‰，包括先天性十二指肠闭锁、空肠闭锁和回肠闭锁[1]。粘连是组织正常愈合必然过程，所有腹部手术在肠吻合术和关闭腹腔时都依赖粘连形成。粘连性肠梗阻(AIO)作为儿童腹部手术后最常见的并发症，其发病率占各种肠梗阻的20%～40%[2]。研究表明，肠闭锁在新生儿腹部手术后AIO病因中居第3位(仅次于先天性巨结肠及肠旋转)，其发病率可高达28%[3]。新生儿AIO主观症状不能描述，查体不合作，而且早期缺乏特异性表现，临床上更易出现误诊、漏诊，从而造成肠缺血坏死及肠穿孔等症状。目前，关于CIA患儿术后早期(术后2～4周)发生AIO的相关研究较少见。本研究探讨了CIA术后早期AIO的临床特点及诊治经验，以提高对此疾病的认识。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2018年12月天津市儿童医院行手术治疗后早期出现AIO的CIA患儿11例，其中男7例，女4例；早产(胎龄小于37周)8例，足月产(胎龄大于或等于37周)3例；低出生体重(小于2 500 g)9例，正常出生体重2例；空肠闭锁7例，回肠闭锁3例，十二指肠闭锁1例；Grosfeld分型Ⅲ型6例，Ⅳ型3例，Ⅰ型及Ⅱ型各1例；5例患儿行肠粘连松解术+肠闭锁成形术，3例行肠闭锁成形术，2例患儿行肠切除及吻合术+肠闭锁成形术，1例患儿行乙状结肠造瘘+肠闭锁成形术；7例为腹腔镜术，4例为开腹术。见表1。

表1 患儿基本资料

1.2方法 入院后完善血常规、凝血功能及肝、肾功能等化验，常规行腹部立位平片及腹部B超检查。符合肠梗阻患儿均予以禁食、胃肠减压、抗感染及静脉营养支持等治疗。若病情进行性加重或影像学检查提示绞窄性肠梗阻可能，即行手术解除粘连，若术中发现有肠管坏死则行坏死肠管切除及吻合术。

1.3统计学处理 采用EXCEL2007录入整理数据。

2 结 果

2.1临床表现 术后禁食时间为4～8 d，出现肠梗阻时间为术后6～23 d，其中14 d以内发病9例。术后均有排气、排便，进食后患儿出现腹胀4例，呕吐3例，哭吵不安2例，排便、排气减少及精神、食欲差各1例。见表2。

表2 患儿术后临床表现

2.2影像学表现及治疗情况 所有患儿行腹部立位X线片均提示肠梗阻，左上腹可见胃泡影像，腹部可见充气扩张肠管影，存在多发性气液平面(图1)；行腹部B超，10例患儿出现肠管扩张及大量液体充盈，肠壁水肿，肠壁间隙不明显，符合肠梗阻表现，其中2例(5号及11号)腹腔内出现片状强弱不等回声，提示血性腹水可能。11例患儿入院后即予以禁食、胃肠减压、静脉营养支持及抗感染等治疗，其中5例治疗有效，另外6例患儿行保守治疗后症状未见缓解，炎症指标明显升高。保守治疗无效患儿中，3例行肠粘连松解术，3例因肠管缺血坏死行肠粘连松解术+坏死肠段切除及肠管吻合术(图2)；术中发现5例为绞窄性肠梗阻，1例为粘连性索带所致梗阻(图3)。

图1 肠梗阻腹部立位平片

图2 绞窄性肠梗阻所致肠缺血坏死

图3 索带粘连所致AIO

2.3预后及随访 11例患儿中，5例经保守治疗后好转出院；6例行手术治疗，4例恢复良好，1例因肠缺血坏死行肠切除吻合术后出现短肠综合征后死亡，1例因家庭因素自动出院。随访0.5～1年，1例索带粘连梗阻患儿在肠粘连松解术后4个月再次因索带粘连梗阻行肠粘连松解术，其余未再次出现肠梗阻。

3 讨 论

CIA是新生儿外科需手术干预的最常见疾病。据统计，术后肠梗阻在肠闭锁术后的发生率约22.5%，该并发症和各种原因造成的剩余肠管长度不足是影响肠闭锁患儿术后存活最主要的因素[4-5]。AIO就是以粘连处为梗阻点引起的机械性肠梗，其发生必须有2个条件：腹内粘连为主因；肠道蠕动紊乱为诱因。粘连的形成主要包括2个步骤，首先是各种炎症引起渗出，渗液中纤维蛋白原激活为纤维蛋白沉积在腹腔脏器表面而形成早期粘连，然后纤维蛋白粘连逐渐转化为真性纤维粘连[6]。术中处理浆膜过程会破坏间皮组织，导致局部炎性反应，并伴有成纤维细胞大量聚集，这有助于纤维蛋白基粘连的形成。减少内脏和腹膜创伤性损伤或维持肠蠕动稳态对预防粘连肠梗阻有益，主要包括以下方面：(1)温和的组织操纵，细致的止血，选择可吸收的小口径缝线，经常冲洗解剖区域以防止纤维状沉积物形成，避免使用单极电灼以防止弥漫性热损伤，尽可能地切除失活的组织，清除腹膜纤维蛋白残留物和血凝块；(2)应用腹腔镜技术，但该技术对术者操作技术要求较高，还需根据患儿具体解剖结构进行合适选择；(3)应用术中防粘连产品，如透明质酸钠、聚氟四乙烯贴片等；(4)术中保持肠管温度、湿度，术后严格根据排气、排便时间逐渐增加肠内喂养，避免患儿哭吵、腹部受寒等以减少肠蠕动紊乱风险。虽然术中各种防粘连措施可降低粘连的严重程度，但腹部手术后粘连几乎是不可避免的，AIO仍有较高发病率[7]。

由于新生儿免疫功能发育尚未成熟、肠壁薄、通透性高，腹部手术创伤后纤维蛋白渗出较多，尤其是合并胎粪性腹膜炎患儿，其炎性渗出更为严重。肠闭锁是胎粪性腹膜炎最常见病因，而胎粪性腹膜炎是先天性AIO常见病因，在宫内晚期即可有肠粘连发生，此过程可加重肠闭锁程度[8]。本研究中，45.5%的AIO患儿在肠闭锁原发病中合并胎粪性腹膜炎，其中均为绞窄性肠梗阻。提示胎粪性腹膜炎患儿在肠闭锁术后更易出现绞窄性肠梗阻。研究显示，在肠闭锁患儿中，邻近肠管的肌间丛和神经节细胞较少，肠蠕动障碍是其术后最常见并发症[9]。此外，肠闭锁术常常涉及肠管切除，小肠均有不同程度的减少，本研究中术后小肠保留长度为110～165 cm，明显低于正常范围。这导致肠道蠕动功能不稳定，在外界因素(寒冷、禁食后进食、哭吵等)刺激后更易出现肠道蠕动紊乱。上述因素共同导致了新生儿肠闭锁术后AIO的发病。据统计，10%～25%的AIO患者可发展为绞窄性肠梗阻，如发生肠坏死，其死亡率可高达4.5%～30.0%[10]。本研究中，CIA术后早期AIO患儿中有近半数为绞窄性肠梗阻，其中60%出现肠缺血坏死。提示新生儿在CIA术后更易出现绞窄性肠梗阻及肠坏死。因此，探讨新生儿CIA术后AIO发生的诊疗经验，对于早期识别并及时干预这一严重术后并发症具有参考价值。

本研究结果显示，CIA术后AIO发生率为9.7%，其中以早产(8例)及低出生体重(9例)为主。其原因可能为早产儿更易出现腹腔严重粘连和肠道蠕动紊乱，而足月儿肠道屏障及蠕动功能更为成熟。VANSOVYCH等[11]在一项对成年人腹腔粘连的研究中发现，急性粘连的发生及粘连的严重程度均与年龄相关，并提出机体对粘连的自然抵抗力随年龄和生理指标水平的不同而出现差异。但FREDRIKSSON等[3]对新生儿腹部手术后影响AIO发生因素的分析中发现，胎龄并非其独立危险因素。因此，胎龄、儿童年龄与腹腔粘连相关性的机制研究需进一步探索。在原发疾病中，以空肠闭锁及复杂性肠闭锁(Grosfeld分型Ⅲ型或Ⅳ型)多见。吴典明等[5]研究发现，肠闭锁术后肠梗阻以空肠闭锁(52%)及复杂性肠闭锁(72%)为主，其可能是由于空肠闭锁及复杂性肠闭锁在手术过程中的吻合口远近端不对称、保留肠管更短及肠蠕动功能易失调等原因所致。因此，笔者认为早产低体重、复杂性空肠闭锁及伴发胎粪性腹膜炎患儿在CIA术后出现AIO的风险更高。

依据相关病史、症状体征、实验室检查及腹部影像学检查，临床上诊断AIO不难。本研究中，患儿均有CIA术病史，其临床典型表现为腹胀、呕吐及排气、排便减少。但对于新生儿，对于不明原因的术后患儿哭吵不安或精神欠佳，应注意AIO发生可能。AIO有其明显的特殊性，即术后早期就已排气、排便，进食后或喂养不当后出现梗阻症状[12]。本研究结果显示，术后禁食时间为4～8 d，出现AIO症状的时间为术后6～23 d，以术后2周内发病为主(81.8%)，多以腹胀、呕吐为初始症状，与国内报道基本一致[5,12]。腹部平片和B超是临床上诊断AIO的最常用辅助检查方法。腹部立位X线片多可见明显液气平面，对于不全梗阻则常表现为肠管迂曲、扩张，而对于门脉积气、远端肠管气体少、膈下游离气体及肠壁明显水肿患儿需警惕绞窄性肠梗阻或穿孔可能。B超具有简便、无射线等特点，临床上可替代CT，其对AIO患儿的诊断有重要参考价值，能够准确判断肠壁水肿及腹水情况而识别绞窄性肠梗阻或肠穿孔[13]。本研究中腹部立位平片均符合肠梗阻表现，而腹部B超提示1例不符合肠梗阻表现，2例为血性腹水。这说明腹部立位平片可准确、初步诊断肠梗阻，而腹部B超通过腹水情况判断肠梗阻是否出现缺血坏死的价值更高。

关于新生儿AIO手术干预时机的选择至今仍存在较大争议。儿童腹部手术后AIO保守治疗的成功率为0～75%，其保守治疗方式及手术干预时机尚缺乏共识[14]。目前腹部术后AIO的保守治疗方式众多，禁食、胃肠减压、抗感染及维持水电解质平衡是其主要原则。患儿需要较长时间(3～5 d)的禁食及胃肠减压，全胃肠外营养支持在治疗中必不可少，尤其对于CIA术后的患儿应加强静脉营养支持[15]。此外，注意纠正由于呕吐、禁食及胃肠减压所造成的水电解质紊乱，以低钾血症及低钠血症多见。向东洲等[12]报道了静脉使用奥曲肽、肾上腺皮质激素，石蜡油及高渗盐水灌肠治疗婴幼儿腹部手术后AIO的有效性。LEE等[16]报道了水溶性造影剂可促进AIO患儿肠内容物通过狭窄肠管，减少肠壁水肿。但以上研究样本量较少，需大样本前瞻性研究进一步验证。NASIR等[7]认为，儿童腹部手术后AIO可保守治疗48 h，期间若出现病情进行性加重、肠缺血坏死或穿孔迹象，则应及时手术干预，避免增加肠管损失风险。此外，年龄是AIO影响保守治疗和手术干预成功的重要因素，婴幼儿病情发展迅速，需要手术干预的可能性明显更高。目前，国内关于CIA术后AIO处理的相关报道较少见。本研究中，6例保守治疗无效后行手术干预时，3例出现肠缺血坏死，错过最佳手术时机。CIA患儿在肠闭锁术后其肠管距离均有不同程度缩短，若因术后肠缺血坏死再次行肠管切除，势必会造成营养不良、短肠综合征、脱水休克，甚至死亡等不良后果。而且，新生儿对手术耐受性差，若在肠闭锁术后短期内再次遭受手术打击，那么势必会对患儿的预后不利。因此，建议严格把握手术时机：(1)新生儿对于肠管缺血的耐受性差，且家属对发病时间描述可能较晚，建议在发病24 h内可行保守治疗，并每隔12 h复查腹部影像学表现(如B超、腹部立位X线片，必要时行CT检查)。若此过程中，临床症状、影像学表现进行性加重，则考虑腹腔探查，首选腹腔镜[17]。(2)若发现任何绞窄性肠梗阻或肠缺血坏死、穿孔的证据(如腹部平片影像学提示气腹，B超提示强度不等回声腹水、肠壁血管无血流信号，腹腔穿刺出现血性或粪便样腹水等)，尤其是高危因素(早产低体重、复杂性空肠闭锁及伴发胎粪性腹膜炎)AIO患儿，应立即手术治疗。

综上所述，CIA术后2周内需警惕AIO的发生，尤其是早产低体重、复杂性空肠闭锁及伴发胎粪性腹膜炎患儿。新生儿CIA术后早期AIO易出现绞窄性肠梗阻及肠缺血坏死，临床上保守治疗24 h时应密切关注患儿病情及腹部影像学情况，严格把握手术指征，必要时予以腹腔镜探查。