刘光曲，龙 雪，张贵菊，黄仲平，龚树材，廖女蒙，罗成娟，秦婷婷

(重庆市北碚区中医院皮肤科，重庆 400700)

痤疮是一种常见、易反复发作的皮肤炎症性疾病，其病因不明，常发生于面部，有损容颜，影响患者身心健康[1]。痤疮患者因常口服及外用西药，存在耐药及药物不良反应问题，因此，越来越多的患者倾向于选择安全、有效的外治方法，如光动力、红外激光等[2]。这些方法虽可在短期内能改善痤疮炎症性皮损，但花费较高昂，患者接受度低，难以广泛应用于临床。中医在此方面表现出了更为突出的特色，治疗手段繁多[3]。中药面膜药物直接作用于创面，疗效更直接[4]，临床实践证明其能消除面部炎症，促进面部微循环，缩短病程，促进创面吸收，减轻色沉作用[5]。本研究团队于2017年7月至2018年7月，依托临床经验及大量数据，将“芪白三黄散”面膜应用于临床，得到了满意疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年7月至2018年7月在本院就诊的116例寻常型痤疮患者作为研究对象，按随机数字表分为治疗组(58例)和对照组(58例，治疗过程中脱落2例)。纳入标准：(1)符合《临床皮肤病学》寻常型痤疮诊断标准[1]，即好发皮脂腺丰富部位的毛囊性丘疹、黑头粉刺、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等，伴有皮脂溢出，呈慢性过程的炎症性疾病；(2)发病部位在面部，年龄为13～45岁；(3)就诊前2周内没有使用任何其他痤疮药物(外用、内服)及相关治疗；(4)知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)妊娠和哺乳期妇女；(2)合并有内科疾病影响用药；(3)对本药过敏或对药物成分过敏；(4)非寻常型痤疮；(5)不符合纳入标准的其他病例；(6)不能耐受治疗或依从性差。治疗组中男28例，女30例；年龄(26.50±7.72)岁；病程(1.13±0.50)年；根据《中国痤疮治疗指南(2014修订版)》[2]分级，Ⅰ级6例，Ⅱ级26例，Ⅲ级22例，Ⅳ级4例。对照组中男28例，女28例；年龄(25.63±6.71)岁；病程(1.52±0.70)年；Ⅰ级7例，Ⅱ级23例，Ⅲ级23例，Ⅳ级3例。本研究通过医院医学理论委员会审核。2组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法 基础护理及治疗：嘱平常温水洗脸，勿使用洁面产品，不化妆，注意面部保湿(建议使用医用护肤品)，注意防晒(打伞、戴帽子)，忌辛辣刺激、烟酒、甜食、油腻、乳制品，勿熬夜。对于粉刺及脓疱给予常规皮肤消毒后，使用粉刺针排除皮脂及脓液，1周1次。(1)治疗组经基础治疗后，Ⅰ、Ⅱ级患者外敷芪白三黄散面膜，芪白三黄散面膜成分为黄芪、白芷、黄芩、大黄、白茯苓、丹参、白薇、白蔹、白花蛇舌草、白及、白术等；Ⅲ、Ⅳ级患者外敷芪白三黄散面膜，同时按照《中国痤疮治疗指南(2014修订版)》[2]辨证分型用药。脾胃湿热者方选茵陈蒿汤加减；痰瘀凝结者方选桃红四物汤合二陈汤加减；冲任不调者方选二仙汤合知柏地黄汤加减。1天1剂，每天3次(本研究所有中药均由本院中药房提供，采购于成都康美药业生产有限公司)。(2)对照组经基础治疗后，Ⅰ、Ⅱ级患者，每天早晚温水洁面后使用克痤瘾酮凝胶(国药准字Z20055530，规格：6克/支)外涂患处；Ⅲ、Ⅳ级患者给予克痤瘾酮凝胶外涂，同时按照《中国痤疮治疗指南(2014修订版)》[2]辨证分型用药，给予口服中药治疗(中药同治疗组)。芪白三黄散面膜外敷操作方法：洁面后，取芪白三黄散于清洁容器中加适量蒸馏水，搅至均匀糊状，涂于患者面部，厚薄为2～3 mm，注意避开眼、鼻腔及口腔。30 min后洗去面膜。每天敷面1次，持续治疗4周。每周复诊1次，根据皮损情况行粉刺挑刺治疗。

1.2.2观察指标 在治疗前及治疗后第1～4周分别对皮损类型与皮损数量及其他症状进行评分，评分标准参见2002《中药新药临床研究指导原则》[6]及《中国痤疮治疗指南(2014修订版)》。Ⅰ级2分：仅见粉刺，皮损数量小于或等于30个；Ⅱ级4分：有炎性丘疹，皮损数量大于30～50个；Ⅲ级6分：出现脓疱，皮损数量大于50～100个；Ⅳ级8分：有结节、囊肿，皮损数目大于100个，结节或囊肿多于3个。中医症候评分：皮疹痒痛、皮色色红、口渴喜饮、口苦、口臭、尿黄、便秘，上述症状分别为1分，若无则记0分。每周复诊观察记录皮损类型、数量、症状及不良反应等。治疗结束后半个月及1个月进行复诊或电话随访。根据尼莫地平法，以疗效指数(皮损消退率)作为疾病疗效的标准，即疗效指数(皮损消退率)=[(治疗前皮损积分-治疗后皮损积分)/治疗前皮损积分]×100%。痊愈：皮疹消退率大于或等于95%。显效：皮疹消退率为70%～<95%，或疾病严重程度降低2度以上。好转：皮疹消退率为30%～<70%，或疾病严重程度降低1度以上。无效：皮疹消退率小于30%，或皮疹反见增多。临床痊愈率=痊愈例数/总例数×100%；总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组临床痊愈率及总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较

2.22组皮损类型与数量评分等比较 治疗前，治疗组中Ⅰ级6例，Ⅱ级26例，Ⅲ级22例，Ⅳ级4例；对照组中Ⅰ级7例，Ⅱ级23例，Ⅲ级23例，Ⅳ级3例。治疗后，治疗组中皮损完全消退18例，Ⅰ级25例，Ⅱ级8例，Ⅲ级4例，Ⅳ级3例；对照组中皮损完全消退8例，Ⅰ级21例，Ⅱ级22例，Ⅲ级3例，Ⅳ级4例。2组治疗前后皮损类型与数量评分差值、中医症候评分差值及总评分差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后皮损类型与数量评分等指标差值比较分)

2.32组不良反应发生情况比较 治疗组中，3例第1次治疗时自觉局部皮肤轻微刺痛不适，其余无任何不良反应，无一例过敏。对照组中，1例出现面部反复红肿刺痛不适而脱落，有1例因不耐受中药口服未按时复诊而脱落。

3 讨 论

《中国痤疮治疗指南(2014修订版)》[2]主要以皮损性质将痤疮分为3度、4级，即：Ⅰ级为仅有粉刺，Ⅱ级为有炎性丘疹，Ⅲ级为出现脓疱，Ⅳ级为有结节、囊肿。中医根据《中国痤疮治疗指南(2014修订版)》[2]中病程、皮损及舌脉等辨证分型：(1)肺经风热证。皮损以红色或皮色丘疹、粉刺为主，或有痒痛，小便黄，大便秘结，口干，舌质红，苔薄黄，脉浮数。相当于痤疮分级中的Ⅰ、Ⅱ级。(2)脾胃湿热证。皮损以红色丘疹、脓疱为主，有疼痛，面部、胸部、背部皮肤油腻，可伴口臭、口苦，纳呆,便溏或黏滞不爽或便秘，尿黄，舌红苔黄腻，脉滑或弦。相当于痤疮分级中的Ⅱ、Ⅲ级。(3)痰瘀凝结证。皮损以结节及囊肿为主，颜色暗红，也可见脓疱，日久不愈，可有纳呆、便溏，舌质淡暗或有瘀点，脉沉涩。相当于痤疮分级中的Ⅳ级。(4)冲任不调证。皮损好发于额、眉间或两颊，在月经前增多加重，月经后减少减轻，伴有月经不调，经前心烦易怒，乳房胀痛，平素性情急躁，舌质淡红苔薄，脉沉弦或脉涩。相当于有高雄激素水平表现的女性痤疮。

肺合皮毛，其主在心，痤疮的发病主要原因不外乎风、火、湿3种，治疗上也主要以疏风、清火、除湿、解郁为原则[7]。《内经.素问》云：“西方色白，入通与肺……是以知病之在皮毛也”。依据五色入五脏理论，芪白三黄散中选用白蔹入心、肝、胃二经，能清热解毒，常用于疮痈肿毒等证。《用药心法》:“涂，一切肿毒。疗疮。”芪白三黄散中多种抗菌成分对真菌、金葡菌有抑制作用[8]，可调节皮肤水油平衡，润泽颜面。白及消肿生肌，有抑菌作用。同时，因其黏性，外用可在肌肤表层构建保护胶膜，对肌肤起润泽作用。大黄泻热破积、活血化瘀，外用能清热解毒、消痈散结，因抗菌谱较广，具有抗炎、解热、抗衰老、抗氧化作用。白蔹与大黄相配能解毒、开郁、散结。黄芩，清热燥湿，解毒消痈，其外用具有抗病原体、抗炎等作用，有“中药抗生素”之称。现代研究发现，大黄、黄芩等体外低浓度条件下能抑制痤疮丙酸杆菌生长[9]。白蔹与白及相配可润颜消肿，生肌止血。白花蛇舌草清热解毒、消痛散结，具有抗菌、消炎作用，善治各类炎症。丹参活血凉血、祛瘀消痈，能抑制痤疮丙酸杆菌生长及皮脂腺分泌[10]。黄芪排脓、敛疮生肌，具有抑制皮肤致病菌、抗皱防衰老作用。白茯苓利水渗湿、健脾和胃，因其含有多糖体、脂肪及微量元素镁等，可使人肌肤亮泽，富有弹性。白术利尿消肿、健脾燥湿，具有抑制皮肤致病菌、改善局部血液循环、促进皮肤色素吸收作用，还具有抗氧化，延缓衰老的作用[11]。白芷活血排脓、生肌止痛，能解热、镇痛、抗炎[12]，具有祛除头面风邪，改善面部血液循环，促进疮疡的消散和愈合，燥湿透疹而不伤阴作用[13]。而且，白芷具有一定的光敏性，治疗过程中须嘱患者做好防晒防护措施[14]。白薇外用可解毒散结。芪白三黄散配伍合理，白芷善祛表之风邪，畅肺经之风热[15]；白薇、白蔹、白花蛇舌草、大黄、黄芩清热解毒力强，消痈散结，具有抗炎功用[16]，能促进面部炎症吸收，且大黄还能抗氧化；白及能使肌肤润泽、调节肌肤的水油平衡，可防止因部分药物过于燥烈导致的皮肤干燥问题；白茯苓、白术既能消除面部浮肿，又可改善色沉、提亮肤色，恢复皮肤弹性；黄芪、丹参善消痈排脓、促进疮疡的消散和愈合。

芪白三黄散面膜以白色药物为主，同时酌情选配黄色及红色药物入心脾，涵盖痤疮发病病因、病机中主要脏器，共达清热解毒消痈、润颜生肌作用，可消除颜面部炎症、控制油脂分泌、预防疤痕形成。芪白三黄散面膜大量选用白色药物是因为白色入肺，因此其还具有美白嫩肤、延缓衰老功效，在起治疗作用的同时，达到美容的目的。五色入五脏理论在痤疮治疗中有重要指导作用，值得临床医生思考。

综上所述，因痤疮的发病因素多样性，单纯外治仅能改善皮损，不能抑制其复发[17]。多联合及分级治疗可加强疗效[18]。芪白三黄散面膜外敷治疗寻常型痤疮有显著疗效，值得临床广泛应用。本研究应用药物透皮吸收原理，应用中药面膜的吸附作用，达到改善面部油脂分泌、清洁颜面作用[19]，从而加速药物有效成分吸收。本研究过程中，针对辨证分型中囊肿型者仅在口服药物上进行了调整，虽对其有一定的疗效，但进程缓慢。而且部分中药存在染色现象，患者频繁使用后颜面部可出现轻微青色染色，虽停用后染色会消退，但此情况表会导致部分患者担心色素沉着问题。因此，在未来研究方向上还需借助现代科技手段改进制备工艺，以期更安全、有效、便捷之中药面膜。药物之间可相互作用，本研究注重疗效，其具体作用机制从现代医学研究来说并未深入讨论，以期在今后实验过程中能明确机制。