杨光，霍峰，尹雪莲，王鹏，马东杰

（1.承德医学院附属医院 口腔科，河北 承德067000 ；2. 秦皇岛市中医医院 手术室，河北 秦皇岛066000）

根尖周病是口腔科的常见病，是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病，常继发于牙髓病，多发生于根尖周围的牙周膜、牙槽骨及牙骨质。难治性前牙根尖周病是指经反复常规根管治疗后根尖周病变仍迁延难愈，以复发性根尖周脓肿、进行性骨质破坏等为主要临床表现的前牙病变，可导致牙槽骨缺损，久而久之可导致牙齿丧失，临床治疗难度较大[1-2]。有研究指出，对难治性前牙根尖周病患者采用根管倒充填治疗较常规根管再治疗具有明显的优势，可获得理想的临床结局[3]。随着根管倒充填治疗在难治性前牙根尖周病患者中逐渐广泛应用，根管充填材料已成为研究热点。无机三氧化物聚合物（MTA）、iRoot BP Plus、氢氧化钙糊剂均是目前常用的难治性前牙根尖周病根管倒充填材料，且MTA、iRoot BP Plus 相较于氢氧化钙糊剂有明显的优势[4-6]。但两者的优劣、临床治疗时应如何选择仍需进一步探讨。鉴于此，本研究对难治性前牙根尖周病患者的资料进行回顾，对比MTA、iRoot BP Plus、氢氧化钙糊剂在该类患者根管倒充填治疗中的应用成效，详述如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年3月—2018年3月承德医学院附属医院口腔科收治的246 例难治性前牙根尖周病患者，均为单颗患病且实施根管倒充填治疗。其中82 例患者采用MTA 治疗（MTA 组），84 例患者采用iRoot BP Plus 治疗（iRoot BP Plus 组），80 例患者接受氢氧化钙糊剂治疗（对照组）。MTA 组患者男性40 例，女性42 例；年龄22～58 岁，平均（41.63±7.85）岁；根尖周病病程6个月～4年，平均（2.55±0.43）年；均为前牙；患牙松动度：Ⅰ度40例，Ⅱ度42 例。iRoot BP Plus 组患者男性40 例、女性44 例；年龄20～56 岁，平均（41.51±7.62）岁；根尖周病病程6 个月～4年，平均（2.52±0.45）年；均为前牙；患牙松动度：Ⅰ度41 例，Ⅱ度43 例。对照组患者男性38 例、女性42 例；年龄20～58 岁，平均（41.57±7.80）岁；根尖周病病程6 个月～4年，平均（2.52±0.45）年；均为前牙；患牙松动度：Ⅰ度37 例，Ⅱ度43 例。各组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。诊断标准[7]：经规范化的根管治疗，根尖周病症状仍无改善，且病损仍无愈合趋势，可伴有复发性根尖周脓肿、进行性骨质破坏等表现。纳入标准：为单颗患病且初诊的患者；符合根管倒充填治疗指征且均由同一医疗小组实施该方法治疗，术后患者均未使用止痛药和抗生素；资料完整。排除标准：伴有其他类型口腔疾病者，如牙列缺损、口腔颌面肿瘤者；对MTA、iRoot BP Plus、氢氧化钙材料过敏者；存在精神障碍者；治疗期间拒绝配合或依从性极差者；失访或随访期间意外死亡者。本研究经医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

MTA 组采用MTA 进行倒充填，准备工作：用裂钻将2～3 mm 根尖组织去除，将根周骨质、牙根断面锉磨平滑，制备倒充洞型，纸尖吸干。操作方法：将含有MTA 的输送器尖端向根管中插入，均匀加压，缓慢注入根管内的同时缓慢将输送器向上提拉直至输送器至根尖处，如有少量溢出，继续缓慢注入同时将输送器移除，利用无菌湿棉球将多余的MTA 擦去，充实根管。治疗后处理：轻轻搔刮骨壁，使血液充满骨腔，对黏骨膜瓣复位缝合，术后拍摄X 线射片，对局部进行加压，时刻保持口腔清洁，约1 周左右拆线。iRoot BP Plus组采用iRoot BP Plus 进行倒充填。对照组采用氢氧化钙糊剂进行倒充填。

上述各组患者均由同一位医疗小组完成操作，操作前由工作经验丰富的主任医师对医疗小组所有成员开展理论和实践培训，为期3 个月，考核通过后方可对患者进行治疗。术后所有患者未使用止痛药和抗生素，嘱咐患者注意个人口腔卫生，按时刷牙，注意饮食，禁食生冷酸辣、坚硬的食物等。

1.3 观察指标

1.3.1 比较根充质量在治疗后即刻评价，分为欠充、适充及超充，其中根管治疗后根充材料到解剖根尖的距离≤2 mm 且根管三维充填封闭严密者计为适充；将上述距离＞2 mm 或根管三维充填未封闭严密者计为欠充；将根充材料超出根尖孔者计为超充[8]。对比根充质量分布情况及适充率。

1.3.2 治疗前和治疗1周后局部红肿、疼痛评分分别采用视觉模拟量表（VAS）评价[9]，总分0～10分，越接近10 分认为程度越严重。

1.3.3 不同时刻旧根尖指数（O-PAI）变化分别于治疗前、治疗6 个月后、治疗12 个月后进行评价，将根尖周膜间隙均匀，无增宽，牙周膜从根尖至侧方无逐渐变细锥形表现，骨质正常，硬骨板边界光滑者计为1 级；将根尖牙周膜轻微增宽，上方骨质轻度紊乱，骨小梁不均者计为2 级；将根尖孔周围牙周膜中度增宽，骨质结构中度紊乱，骨小梁可见环状投射区，部分可见根面吸收者计为3 级；将根尖上方牙周膜投射区明显增宽，骨小梁变细，呈弓形、网状及放射状，有根面吸收者计为4 级；将根尖周投射区低密度影不规则增大，无明显边界，骨结构异常，骨小梁显著变细，根面及根尖孔处可见吸收者计为5 级[10]；评价数值越高，认为治疗后恢复越差。

1.3.4 临床疗效将12 个月内无自觉症状，无咬合痛或叩击痛，窦道消失，牙龈正常，牙齿无松动，12个月后O-PAI评级为1级者计为治愈；将12个月内无咬合痛或叩击痛，无窦道、牙龈肿胀，无复发，牙齿无松动或恢复至1 度，12 个月后O-PAI 评级为2 或3 级者计为有效；将12 个月内有自发痛或咬合痛，有叩击痛，窦道未愈合或再次出现，X 射线检查可见根尖低密度区无好转，未发现新骨小梁形成，牙齿松动度无改善，12 个月后O-PAI 评级为4～5 级者计为无效[11]。其中治愈率、有效率之和为总有效率。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 24.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用单因素方差分析或重复测量设计的方差分析，进一步的两两比较用SNK- q检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者适充率比较

各组患者适充率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.092，P=0.041）。iRoot BP Plus 组较MTA 组和对照组高。见表1。

表1 各组适充率比较 例（%）

2.2 各组患者治疗前和治疗1周后局部红肿、疼痛评分的差值比较

各组患者治疗前和治疗1 周后局部红肿、疼痛评分的差值比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），MTA 组较对照组高，iRoot BP Plus组最高（P＜0.05）。见表2。

表2 各组患者治疗前和治疗1周后局部红肿、疼痛评分的差值比较 （±s）

表2 各组患者治疗前和治疗1周后局部红肿、疼痛评分的差值比较 （±s）

注：①与MTA 组比较，P ＜0.05；②与iRoot BP Plus 组比较，P ＜0.05。

n组别疼痛评分红肿评分MTA组iRoot BP Plus组对照组F 值P 值5.57±0.72 6.14±0.79①5.13±0.67①②39.599 0.000 82 84 80 3.18±0.45 3.88±0.52①2.96±0.41①②88.882 0.000

2.3 各组患者不同时间O-PAI评级比较

各组患者治疗前、治疗6 个月后、治疗12 个月后O-PAI 评级比较，经重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的O-PAI 评级有差异（F=12.343，P=0.000）；②各组患者O-PAI 评级有差异（F=7.862，P=0.000），iRoot BP Plus 组较MTA 组、对照组低（P＜0.05），相对效果较好，MTA组治疗后较对照组低（P＜0.05），相对效果较好。③各组患者O-PAI 评级变化趋势有差异（F=10.915，P=0.000）。见表3。

表3 各组患者不同时间O-PAI评级比较 （±s）

表3 各组患者不同时间O-PAI评级比较 （±s）

注：①与治疗前比较，P ＜0.05；②与治疗6个月后比较，P ＜0.05；③与MTA组比较，P ＜0.05；④与iRoot BP Plus组比较，P ＜0.05。

组别治疗12个月后n 治疗前治疗6个月MTA组iRoot BP Plus组对照组1.20±0.24 0.86±0.21①②③1.60±0.25①②③④82 84 80 2.43±0.42 2.40±0.40 2.42±0.41 1.69±0.30 1.21±0.25①③1.96±0.31①③④

2.4 各组患者临床疗效比较

各组患者临床总有效率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=5.397，P=0.020），iRoot BP Plus组最高。见表4。

表4 各组患者临床疗效比较

3 讨论

难治性前牙根尖周病常见的病因有口腔反复感染、胆固醇晶体表面聚集、外源异物等，危害严重。根管倒充填治疗是指由于根管不通、难以实施常规根管治疗时在根尖部开窗后对根管末端进行充填的一种治疗技术，可获得良好的根尖封闭效果，防止微渗漏，并且可有效控制难治性前牙根尖周病患者的复发风险[12-13]。既往临床常采用氢氧化钙糊剂作为填充材料，可离解为氢氧根离子和钙离子，增强碱性磷酸酶的活性，破坏细菌细胞膜，抗根尖感染，并且还可促使根尖周肉芽组织纤维化，稳定根管系统，封闭根尖孔。但是氢氧化钙填充治疗难治性前牙根尖周病存在明显的局限性，如适填率低、治疗后局部红肿、疼痛等[14]。故而，探讨新型的、理想的根管充填材料具有重大的临床意义。

本研究结果显示，难治性前牙根尖周病患者实施根管倒充填治疗时应采用iRoot BP Plus、MTA作为根充材料，两者作用明显优于常规氢氧化钙糊剂，而前者不仅可保证根充质量，还可减轻局部红肿、疼痛程度，减轻患者的病情，其作用优于后者。理想的根充材料应具备良好的生物相容性、抗菌性和X 线阻射性，是获得理想的根管倒充填治疗效果的必要条件。MTA 近年来常应用于根尖周病的治疗中，其主要成分为硅酸二钙、硅酸三钙、铝酸三钙等，作为根充材料具有良好的生物相容性和封闭性，且还具有抗菌作用，其应用成效和价值明显优于常规银汞合金[15]。近年来有报道显示，MTA 中含有5%疏水硫酸钙，在进行固化时很可能会膨胀，影响根充质量，甚至可能影响治疗后的恢复[16]。iRoot BP Plus 为白色亲水性修复材料，具有稳定的色泽，由直径为10～50 nm 的均质纳米颗粒组成，是一种新型的根充材料。有研究表明，iRoot BP Plus 中含有的氧化锆等具有良好的X 射线阻射性，且在进行根管充填治疗时可与髓腔壁紧密粘合，不容易发生移位[17]。该材料质粒均匀、填充密实，因此很容易达到适充效果。此外，iRoot BP Plus 在难治性前牙根尖周病患者中应用还具有良好的固化性能，抗压强度也较高，还可抑制牙龈液IL-1β 的表达水平和生物学活性，因此相较于MTA，还可减轻治疗后的局部红肿、疼痛程度，改善微循环和局部生理状态。由此可知，iRoot BP Plus 在难治性前牙根尖周病患者治疗中相较于MTA 具有明显的优势。

此外，本研究还显示各组临床总有效率有差异，可知3 种治疗方案应用于难治性前牙根尖周病患者根管治疗中的效果有显著差异。iRoot BP Plus在固化过程中可释放氢氧根离子，一旦其渗透至牙本质中，可调整局部微环境，增加pH 值，对难治性前牙根尖周病常见的致病菌产生抗菌作用，如白色假丝酵母菌、粪肠球菌等[18]。此外，该材料可加快生物矿化，促进牙髓及牙周组织的再生，因此可促进根管倒充填治疗后的快速恢复，保证口腔功能迅速恢复正常。在NARDI 等[19]的报道中指出，将MTA 与iRoot BP Plus 对人成骨细胞、牙周膜细胞的细胞毒性作比较，可发现前者干预后有部分细胞变性、坏死，而后者基本无改变，可知iRoot BP Plus 具有良好的生物相容性，不会对根管倒充填治疗后的恢复造成不良影响。

综上所述，建议在难治性前牙根尖周病患者根管治疗中选用iRoot BP Plus、MTA 的作用均优于常规氢氧化钙糊剂，且前者不仅可获得良好的根充质量，还可减轻局部红肿、疼痛程度，控制根尖周病的病情，疗效理想，相较于MTA 作用独特，优势突出，值得推广。