石鹏松，乔庆

（1.绍兴市上虞中医医院 麻醉科，浙江 绍兴312300；2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院 麻醉科，浙江 杭州310016）

胆囊切除术是治疗胆囊疾病的主要方法，腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快的优点，成为胆囊疾病的主流治疗方式。老年患者由于年龄大、免疫功能低，各组织器官功能下降，麻醉难度增加，如果麻醉深度掌握不当，容易引起严重应激反应，增加术后谵妄（postoperative delirium,POD）的发生，对患者身体健康造成不良影响[1-2]。麻醉深度的检测和判断是麻醉工作的重中之重，既往麻醉医师常根据临床经验判断麻醉深度，主观影响比较大。随着麻醉技术的不断发展，麻醉监护水平也越来越高，脑电麻醉深度监护仪应运而生，其可通过调控麻醉深度，避免麻醉过量或麻醉不足，减少并发症[3]。脑电双频指数在麻醉深度监测中的价值已被证实，但相应意识指数（index of consciousness,IoC）在麻醉深度监测中的作用尚不清楚。本研究采用脑电麻醉深度监护仪监测老年腹腔镜胆囊切除术患者IoC 值，观察其在麻醉中的应用效果和对患者认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017年1月—2019年12月在绍兴市上虞中医医院行腹腔镜胆囊切除术的老年患者160 例，根据随机数字法分为对照组和观察组，每组80 例。对照组男性48例，女性32例；年龄（67.53±4.62）岁；体重（62.47±4.16）kg；胆囊结石26 例，慢性胆囊炎21例，急性胆囊炎18例，胆囊息肉15例；ASA Ⅰ级57 例，Ⅱ级23 例。观察组男性45 例，女性35 例；年龄（67.46±4.37）岁；体重（62.25±4.32）kg；胆囊结石28 例，慢性胆囊炎20 例，急性胆囊炎19 例，胆囊息肉13 例；ASA Ⅰ级56 例，Ⅱ级24 例。两组年龄、性别、体重、疾病种类、ASA 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批后进行。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准患者均行腹腔镜腹腔镜胆囊切除术，年龄＞60 岁，意识清醒，ASA≤Ⅱ级，签署知情同意书。

1.2.2 排除标准腹腔手术史，麻醉禁忌证，心、肝、肾功能不全者，凝血功能障碍，肺功能障碍，神经系统疾病，依从性差，术前认知功能异常，药物滥用史。

1.3 主要仪器及试剂

B650 多功能监护仪（上海通用电气医疗系统贸易发展有限公司），Angel-6000 型脑电麻醉深度监护仪（南京伟思医疗科技有限责任公司）。丙泊酚（西安力邦制药公司，规格：20 ml∶0.2 g，批号：201911232），顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：10 ml/瓶，批号：200129ak），舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格：50 μg∶1 ml，批号：91A10371），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，规格：1 mg，批号：H20030197），白细胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）和S-100β 酶联免疫吸附试验试剂盒（美国Sigma公司）。

1.3 方法

两组患者进入手术室后常规开放静脉通道，采用B650 多功能监护仪检测患者指脉搏氧饱和度、心电图、血压、心率（heart rate,HR）。麻醉方法：两组患者给予丙泊酚、顺阿曲库铵、舒芬太尼、瑞芬太尼维持术中麻醉深度。对照组根据患者生命体征和麻醉师临床经验进行麻醉诱导和维持。静脉泵注丙泊酚，丙泊酚剂量根据患者生命体征和麻醉师经验决定，随后依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼0.05 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg，待肌肉完全松弛后进行气管插管后机械通气（Vt 8～10 ml/kg，RR 12～15次/min，I∶E1：2）氧流量 2 L/min，控制 PETCO233～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；麻醉诱导后继续泵注丙泊酚[开始以4 mg/（kg·h）泵注]、瑞芬太尼0.3～1.0 μg/（kg·min），随后根据患者生命体征和麻醉师经验调整。术中观察呼气末二氧化碳曲线，患者自主呼吸恢复时间断追加顺阿曲库铵5 mg 维持肌肉松弛。若出现心率＜50 次/min 则静脉注射阿托品0.5 mg，若出现低血压则静脉注射麻黄素5～10 mg。手术缝合皮肤时停止输入丙泊酚和瑞芬太尼，并静脉注射舒芬太尼5 μg 镇痛。观察组患者采用Angel-6000 型脑电麻醉深度监护仪检测麻醉深度，通过IoC 值调整丙泊酚麻醉诱导和维持剂量，维持IoC 值在40～60；顺阿曲库铵和舒芬太尼的用法用量同对照组。手术结束患者自主呼吸恢复，吸痰，对患者进行Steward评分，术毕10 min 内Steward 评分≥4 分，可拔除气管导管；若Steward 评分＜4 分，则送恢复室，待Steward 评分≥4 分时拔除气管导管。拔除气管导管后观察30 min，无明显异常者则送回病房。如果复苏时间到1 h，则予以新斯的明、阿托品各1 支一起静脉推注拮抗骨骼肌松弛，加速肌力恢复。

1.4 观察指标

记录两组患者手术时间、拔管时间、清醒时间、麻醉药品用量。

记录麻醉前（T0）、插管后（T1）、手术10 min（T2）、术毕（T3）、拔管前（T4）、拔管后（T5）时IoC 值。

采用谵妄评定量表（CAM）评估术前（术前1 d）和术后（术后24 h）患者谵妄情况，CAM≤19分为无POD，CAM在20～22分为疑似POD，CAM＞22分为发生POD[4]。

采集术前（术前1 d）和术后（术后24 h）外周静脉血，分离血清，采用酶联免疫吸附试验测定血清白细胞介素-6 （Interleukin-6, IL-6） 和S-100β 水平。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、拔管时间和清醒时间比较

两组手术时间比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组拔管时间和清醒时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组短于对照组。见表1。

表1 两组手术时间、拔管时间和清醒时间比较（n=80，min，±s）

表1 两组手术时间、拔管时间和清醒时间比较（n=80，min，±s）

组别手术时间拔管时间清醒时间对照组观察组t值P值68.28±21.02 66.78±19.76 0.465 0.643 11.57±4.12 8.02±3.67 5.755 0.000 9.73±2.02 4.81±1.86 16.026 0.000

2.2 两组不同时间点血流动力学指标变化

两组T0、T1、T2、T3、T4、T5时的平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）、HR 比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点MAP、HR有差异（F=2.299 和5.928，P=0.048 和0.000）；②观察组与对照组MAP、HR 有差异（F=5.613 和5.546，P=0.019和0.020）；③两组MAP、HR变化趋势无差异（F=0.398和0.976，P=0.849和0.431）。见表2、3。

表2 两组不同时间点MAP比较 （n=80，mmHg，±s）

表2 两组不同时间点MAP比较 （n=80，mmHg，±s）

组别T0 T1 T2 T3 T4 T5对照组观察组98.46±12.35 99.21±13.04 96.34±11.72 98.35±12.42 95.68±13.51 96.84±14.05 93.43±15.46 96.14±16.02 95.78±15.84 97.31±15.94 97.88±15.82 98.02±14.95

2.3 两组不同时间点IoC值变化

两 组T0、T1、T2、T3、T4、T5时的IoC值比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点IoC值有差异（F=4757.908，P=0.000）；②观察组与对照组IoC值有差异（F=1002.711，P=0.000），观察组高于对照组；③两组IoC 值变化趋势有差异（F=79.962，P=0.000），观察组波动较小，相对较稳定。见表4。

表3 两组不同时间点HR比较 （n=80，次/min，±s）

表3 两组不同时间点HR比较 （n=80，次/min，±s）

组别T0 T1 T2 T3 T4 T5对照组观察组77.51±13.24 77.38±13.52 84.35±14.67 81.79±14.56 83.13±15.02 80.03±14.58 82.97±14.82 81.13±15.32 80.24±15.13 79.76±14.65 78.03±14.51 77.84±14.16

表4 两组不同时间点IoC值比较 （n=80，±s）

表4 两组不同时间点IoC值比较 （n=80，±s）

组别T0 T1 T2 T3 T4 T5对照组观察组97.12±1.75 97.08±1.69 42.19±3.73 54.26±3.81 46.03±5.02 55.38±5.13 48.49±5.24 57.14±5.17 72.64±5.46 88.75±5.58 95.11±2.02 96.24±2.15

2.4 两组麻醉药用量比较

两组顺阿曲库铵、瑞芬太尼、阿片类药物用量比较，经t检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组丙泊酚用量比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组丙泊酚用量少于对照组。见表5。

表5 两组麻醉药用量比较 （n=80，±s）

表5 两组麻醉药用量比较 （n=80，±s）

组别丙泊酚/mg 顺阿曲库铵/mg 舒芬太尼/μg 阿片类/μg对照组观察组t 值P 值497.26±83.24 284.37±76.58 16.835 0.000 77.35±12.03 76.94±11.37 0.222 0.825 672.34±132.06 677.28±136.49 0.233 0.816 43.24±4.67 42.58±4.81 0.881 0.380

2.5 两组术后24 h POD发生率比较

对照组和观察组术后24 h POD 发生率分别为25%（20/80）和10%（8/80），经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组低于观察组。

2.6 两组手术前后CAM 评分及血清IL-6、S100β水平的差值比较

两组手术前后CAM 评分和血清IL-6、S100β 水平的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组均低于对照组。见表6。

表6 两组手术前后CAM评分及血清IL-6、S100β水平的差值比较 （n=80，±s）

表6 两组手术前后CAM评分及血清IL-6、S100β水平的差值比较 （n=80，±s）

组别CAM评分IL-6/（pg/ml）S100β/（pg/ml）对照组观察组t 值P 值10.11±1.23 8.15±1.14 10.453 0.000 43.20±3.27 32.03±3.41 21.147 0.000 141.20±18.16 88.52±17.42 18.724 0.000

3 讨论

腹腔镜手术为一种微创手术，近年来发展迅速，其避免开腹、创伤小、恢复快，成为多种疾病的首选手术方式[5]。腹腔镜胆囊切除术在胆囊结石、急慢性胆囊炎等胆囊疾病中均具有较好的手术效果[6-7]。麻醉作为手术必不可少的重要环节，在手术中发挥至关重要的作用[8]。腹腔镜手术麻醉深度不够可导致患者意识抑制不完全，可能出现心理或精神障碍疾病，给患者带来极大痛苦[9-10]；麻醉过量可损伤患者中枢神经系统，造成神经功能异常或神经功能丧失[11-12]。由此可见，手术过程中合适的麻醉深度不仅决定手术能否顺利进行，而且对保障患者术后健康也具有重要作用。

脑电麻醉深度监护仪可检测麻醉过程中脑电图，并将脑电图分离后计算脑电图能量，通过计算能量高频、低频转化差异得到α 和β 比率，计算每个周期瞬间抑制爆发总量，量化静止期和平缓期的麻醉深度水平，从而计算出麻醉深度指数。IoC 值采用0～100 分表示患者意识模糊程度，IoC值在40～60 分为最合适的麻醉程度[13]。本研究结果表明，观察组拔管时间和清醒时间短于对照组，T1～T5时IoC 值均高于对照组，观察组丙泊酚用量少于对照组。表明脑电麻醉深度监护仪可为麻醉师提供实时、客观的IoC 值，根据IoC 值调整麻醉深度可满足手术需求的麻醉程度，达到尽早苏醒、拔管的目的；通过IoC 值也可有效控制麻醉药品用量，避免麻醉药品的过量。脑电麻醉深度监护仪IoC 值为麻醉深度客观指标，不仅可反馈指导麻醉师用药、提高麻醉效果，而且可缩短患者苏醒和拔管时间。

术后0～7 d 的认知功能障碍称为POD，POD 是术后常见的并发症之一[14]，主要表现为手术后记忆力受损、精神错乱、焦虑、人格改变，认知能力和自理能力下降等[15-16]。术后POD 与手术创伤程度、术中失血量、麻醉深度、年龄等关系密切[17]，高龄是公认的POD 危险因素，老年患者术后POD发生率较高[18-19]。麻醉深度也是影响POD 的主要因素，研究发现麻醉过深或过浅都将增加患者术后发生POD 的风险。吴平蕾[20]研究发现，脑电双频指数控制在40～59 的患者术后POD 发生率低于脑电双频指数控制在60～79 的患者，表明麻醉过浅可增加术后POD 的发生。周奇韬等[21]研究发现，脑电双频指数维持在50～59 的患者术后POD 发生率低于脑电双频指数维持在30～49 的患者，表明麻醉过深可增加术后POD 的发生。由此可见，麻醉深度过深或过浅都将增加术后POD 的发生。本研究结果表明，观察组术后24 h POD 发生率低于对照组。通过脑电麻醉深度监护仪IoC 值可将麻醉深度控制在合理范围，从而降低术后POD 的发生。CAM是评估谵妄的常用指标，≤19 分表示不存在谵妄，＞22 分表示存在谵妄[22-23]。IL-6、S100β 为术后POD的生物化学标志物，可反映脑损伤程度。IL-6 为促炎因子，麻醉和手术本身均可引起IL-6 升高，IL-6 升高可导致脑损伤，IL-6 升高程度与脑损伤程度关系密切[24]。S100β 可特异性反映脑损伤程度和预后[25]。本研究中观察组术前及术后24 h CAM评分和血清IL-6、S100β 水平的差值低于对照组，表明通过脑电麻醉深度监护仪反馈调控麻醉深度在合理范围可降低患者术后炎症因子水平，减轻脑损伤，从而降低术后POD 的发生。

综上所述，在老年腹腔镜胆囊切除术中应用脑电麻醉深度监护仪可避免麻醉过深或过浅，减少麻醉药品用量，减轻术后炎症反应，减轻神经损伤，降低术后POD 的发生。