范丽娟，李小娟，师娟子，段海霞*

(西北妇女儿童医院 1.生殖中心；2.生殖妇科，西安 710000)

孕期宫颈环扎术是临床上常用的治疗宫颈功能不全的方法，但因缝线位置达不到内口水平，对于宫颈较短或既往孕期环扎失败的患者，术后仍存在较高的难免流产风险[4-5]。孕前子宫峡部环扎术存在以下优势：①孕前子宫较小，不用考虑对胎儿的影响，便于手术操作(推开膀胱直肠、清晰暴露官颈根部等)，手术层面较孕期更易达到宫颈内口水平；②无引起流产、早产的可能；③感染、出血等风险较孕期手术低。本文通过回顾分析因不孕症合并CI孕前行腹腔镜下宫颈宫颈环扎术(laparoscopic cervical cerclage，LTCC)者妊娠结局和子代出生情况，以评价LTCC在IVF-ET中的有效性和安全性。

资料与方法

一、研究对象

收集2017年1月至2019年3月在西北妇女儿童医院生殖中心因不孕症合并CI行孕前LTCC术患者。CI诊断标准：(1)有明确的多次中期妊娠自然流产史；(2)流产时常无先兆症状，既往无子宫收缩痛而颈管消失，羊膜囊突出；(3)非孕期时，可将8号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔；(4)非孕期时子宫输卵管造影证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大；(5)非孕期时超声测量宫颈管宽径>0.6 cm。具备上述诊断标准中第一条，并符合其他四条中任何一条即可确诊[6]。排除标准：(1)存在导致复发性流产的其他原因(遗传、内分泌、免疫、感染、解剖等)；(2)生殖系统感染；(3)合并有腹腔镜手术禁忌症(如凝血功能障碍或其他重要器官严重疾病)；(4)宫颈中、重度陈旧性裂伤、宫颈解剖异常或宫颈癌前病变或恶性病变；(5)曾行宫颈手术(冷刀切除、LEEP、宫颈锥切、经阴道宫颈环扎术或宫颈广泛切除术等)或子宫手术史；(6)宫颈过短(宫颈阴道段长度<1 cm)；(7)盆腔重度粘连；(8)合并有可能会影响胚胎移植结局其它疾病(如子宫畸形、中度或重度宫腔粘连、中度或重度子宫内膜异位症和子宫腺肌症等)。

二、研究方法

1.手术方法：患者取膀胱截石位，采取气管插管静脉吸入复合麻醉，置入腹腔镜，气腹压力设置为12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，探查盆腔环境，放置举宫器，根据宫颈的直径选择举宫杯型号，举宫杯扣住宫颈，上推举宫器举起子宫；充分暴露子宫峡部，无需打开膀胱反折腹膜及下推膀胱，不需要分离宫旁血管，将环扎带两端弯针扳直，使用5 mm宽的聚丙烯宫颈环扎带(Mersilene RS-22，强生，美国)，由左下腹侧方5 mm穿刺戳卡置入腹腔，将子宫置于前屈位，于宫颈外2～3 mm处，骶韧带上方1.5 cm水平(相当于举宫杯上缘水平)由前向后穿刺，上推穿刺针至宫颈旁显露针尖，拔针时牵拉带出环扎带。同法处理对侧，调整位于子宫颈后壁的环扎带，取出举宫杯，于子宫峡部后方打6个外科结，修剪环扎带，术后使用抗生素预防感染，术后5 d出院。手术步骤及效果如图1所示。

A：扎左侧宫颈；B：扎右侧宫颈；C、D：术后效果图

2.促排方案：采用本院常规控制性超促排卵(COH)方案治疗，包括超长方案、长方案、短方案、拮抗剂方案和高孕激素状态下促排方案(progestin primed ovarian stimulation，PPOS)[7]等，其中PPOS方案者因激素原因不行新鲜周期移植。冻融胚胎移植内膜准备方案包括自然周期和人工周期。

3.胚胎移植及黄体支持：胚胎移植数目为1～2枚(取决于患者基础情况与自身意愿)。黄体支持方法包括两种：(1)黄体酮针剂(浙江仙琚)肌肉注射60 mg/d+地屈孕酮(雅培，美国)口服10 mg，2次/日；(2)黄体酮阴道缓释凝胶(默克，德国)90 mg/d+地屈孕酮口服10 mg，2次/日。正常妊娠者黄体支持治疗至孕11周。

4.妊娠判断及观察指标：所有患者胚胎移植术后2周测血HCG(≥10 U/L为阳性)；移植术后4～5周行超声检测孕囊个数与位置；通过超声检查观察到一个或多个孕囊而诊断为临床妊娠[9]。主要观察指标为活产率[9]；次要观察指标包括HCG阳性率、临床妊娠率、胚胎种植率、异位妊娠率、流产率、早产率、分娩孕周和围产结局(包括新生儿体重、性别比例和出生缺陷)。其中活产率=活产周期数/新鲜移植周期数×100%；HCG阳性率=HCG阳性周期数/移植周期数×100%；临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；胚胎种植率=种植胚胎数/移植胚胎数×100%；异位妊娠率=异位妊娠周期数/临床妊娠周期数×100%；流产率=流产周期数/临床妊娠周期数×100%；早产率=早产周期数/临床妊娠周期数×100%；出生缺陷率=出生缺陷婴儿数/活产婴儿数×100%。。

5.分组：由于囊胚与卵裂期胚胎移植妊娠结局不同[8]，因此本文根据移植胚胎种类不同将患者分为卵裂期胚胎移植组(n=20)和囊胚移植组(n=62)，分别比较两组的妊娠结局及子代出生情况。

6.随访：随访至产后。本研究已通过西北妇女儿童医院伦理委员会审批，伦理编号2019013。

通过本实验研究，一方面，我们发现HPV16病毒与抑癌基因PRDM5的关系，进一步揭示宫颈癌发生发展机制；另一方面，可以使我们更好的对宫颈癌进行治疗，尤其是从基因水平进行治疗，改善治疗效果。

三、统计学方法

结 果

一、患者基本资料

本研究共纳入患者82例，所有研究对象前次均为自然受孕。在此次周期中20例患者移植卵裂期胚胎，62例患者移植囊胚。所有研究对象前次平均妊娠终止时间为20.68±3.44周，患者总体的年龄、BMI、基础卵泡刺激素(bFSH)、基础黄体生成素(bLH)、双侧卵巢内基础窦状卵泡数(AFC)、不孕因素、受精方式和新鲜周期占比等基础资料见表1。卵裂期胚胎组和囊胚组患者间前次妊娠终止时间、年龄、BMI、bFSH、bLH、AFC、不孕因素、受精方式和新鲜周期占比等基础资料等均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 研究对象基本资料

二、孕前LTCC术后卵裂期胚胎和囊胚移植患者的移植情况及妊娠结局

两组患者的胚胎移植前子宫内膜厚度、移植胚胎数目、移植优质胚胎占比和双胚胎移植占比的差异均无统计学意义(P>0.05)；囊胚组HCG阳性率、流产率显著高于卵裂期胚胎组(P<0.05)，两组间临床妊娠率、双胎妊娠率、胚胎种植率、异位妊娠率、早产率和双胎活产占比差异均无统计学意义(P>0.05)；两组均未发生异位妊娠，卵裂期胚胎移植组和囊胚移植组胚胎移植后分娩孕周分别为37.70±1.42周和38.11±1.07周，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 孕前腹腔镜下宫颈环扎后IVF-ET妊娠结局(%)

卵裂期胚胎组有4例患者行双胚胎移植，其中2例发生双胎妊娠，2例患者均拒绝减胎，2例患者均早产分娩双活胎，分娩孕周分别为35周和36周。在囊胚移植组中，12例患者要求行双囊胚移植，其中8例发生双胎妊娠，6例患者行早孕期减胎术。减胎术后1例患者孕36周早产活产1子，剩余5例行减胎术者均足月活产。囊胚组双胎妊娠患者中2例拒绝减胎，均发生自然流产。

三、两组患者IVF-ET子代出生情况

卵裂期胚胎组共12例新生儿出生，囊胚组共30例新生儿出生。两组新生儿出生体重、男婴出生比例和出生缺陷差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 孕前腹腔镜下两组宫颈环扎后子代出生情况

讨 论

CI是指无宫缩的情况下，由于宫颈先天解剖发育异常或后天损伤导致功能缺陷而不能维持妊娠至足月，临床表现为妊娠中晚期无痛性宫颈扩张，伴羊膜囊膨出阴道，最终导致晚期流产或早产。近几年宫颈机能不全的发生率逐年增加，大部分孕妇在孕16～28周出现流产。CI可分为先天性CI和获得性CI。先天性CI主要包括先天性宫颈解剖和(或)结构异常；获得性CI主要继发于宫颈机械性损伤(医疗器械操作)、多次宫腔操作(反复人工流产)、分娩裂伤及宫颈锥切等[10]。目前尚无关于IVF-ET与CI发生的相关性研究，但IVF-ET发生早产风险显著高于自然受孕女性，且IVF-ET妇女常伴有的子宫畸形(包括纵膈子宫[11]和双角子宫[12])、多囊卵巢综合征[13]及复发性流产等均为CI危险因素。IVF-ET后多(双)胎妊娠率显著高于自然妊娠，多(双)胎妊娠常导致子宫过度膨胀牵拉宫颈，引起宫颈被动扩张、缩短，诱发宫缩，出现宫颈内口扩张[14-15]。因此，IVF-ET患者可能为CI高危人群。

宫颈环扎术是治疗CI的有效方法。根据手术时机不同可分为孕前环扎和孕期环扎；根据手术路径不同，可以分为经阴道环扎和经腹环扎。经阴道环扎术环扎带位置在宫颈中上段，达不到宫颈内口水平，有一定的环扎失败风险。孕期子宫增大、柔软，解剖位置辨认困难，宫旁血运丰富，因此孕期经腹结扎手术风险较大。对于不孕症合并CI患者，本中心手术治疗方式以孕前LTCC为主。LTCC术具有以下优点：首先，手术创伤小，腹腔镜下手术视野清晰，术中出血少、术后恢复快、并发症少，术中无膀胱损伤和子宫动脉损伤；其次，LTCC特别适用于既往曾行经阴道环扎术失败患者和有宫颈手术史患者；再次，LTCC术后不需要卧床休息，降低其发生静脉血栓风险，对孕妇生活影响小。但LTCC仍有一些不足之处，如腹腔中放置环扎带、分娩患者需行剖宫产术。

本研究主要观察指标为活产率，孕前行LTCC后移植卵裂期胚胎和囊胚的活产率分别为50%和45.16%，与本中心40岁以下平均活产率相近[16]。所有研究对象前次妊娠终止时间为20.68±3.44周，LTCC术后卵裂期胚胎移植组和囊胚移植组妊娠终止时间分别为37.70±1.42周和38.11±1.07周。因此，我们认为孕前行LTCC可能会延长CI患者妊娠时间。

减少IVF-ET多胎妊娠是降低CI相关流产和早产的有效措施之一。中华医学会生殖医学分会2018年制定的《关于胚胎移植数目的中国专家共识》中建议宫颈机能不全或既往有双胎妊娠、流产、早产等不良孕产史者行选择性单胚胎移植[17]。但由于患者和医疗机构对高妊娠率的追求以及对多胎妊娠危害的认识程度和经济状况导致难以全面实行选择性单胚胎移植。本研究中平均单胚胎移植率为80.49%，共10例患者发生双胎妊娠(胚胎组2例，囊胚组8例)，双胎妊娠率19.23%。其中6例早孕期行减胎，减胎术后5例足月活产、1例36周早产活产，多胎妊娠减胎术后足月产率为83.33%。4例患者因个人意愿拒绝减胎(胚胎组2例，囊胚组2例)，囊胚组2例拒绝减胎者均于孕28周前自然流产，胚胎组2例拒绝减胎者分别孕35周和36周早产活双胎。因此对于多(双)胎妊娠合并CI者，行减胎治疗后可能获得更佳的妊娠结局[18-20]。

本研究中囊胚移植组HCG阳性率高于卵裂期胚胎组，这与现有研究结果相符[8]。而囊胚组流产率显著高于卵裂期胚胎组可能与本研究为回顾性研究有关，回顾性研究在研究对象上可能存在信息偏倚。

综上所述，不孕症合并CI者孕前行LTCC可改善妊娠结局，而孕前LTCC术后卵裂期胚胎移植和囊胚移植的活产率无显著性差异。由于本研究采用回顾性非随机分组方法，具有选择性偏移，可能对研究结果有一定影响，因此研究结果尚需要大样本随机对照研究证实孕前LTCC对IVF-ET妊娠结局的影响。