范琪，林海燕，蓝洁，邱绮，焦雪丹，张清学

(中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心，广州 510020)

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种具有高度异质性的女性常见内分泌疾病，主要的病理生理表现为高雄激素血症及胰岛素抵抗，临床表现包括月经稀发、不孕、多毛、痤疮、肥胖、代谢综合征等[1]，是育龄期女性不孕最常见的原因之一。如果PCOS患者合并不孕通过生活方式调整、促排卵治疗、腹腔镜下卵巢打孔术(LOD)等治疗后仍未成功妊娠，则需要通过辅助生殖技术进行人工助孕。2010年一项针对中国PCOS患者的研究表明，在中国约有34.63%的PCOS患者体重指数(BMI)>23 kg/m2(亚洲标准)，且血清胰岛素水平、甘油三酯和腰臀比均与BMI水平呈正相关[2]。尽管肥胖会加重内分泌和代谢紊乱，但BMI水平对人工助孕结局的影响仍未明确。

近年来，拮抗剂方案越来越多地应用于PCOS患者助孕过程中，原因在于拮抗剂方案可明确降低卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)风险，美国生殖医学会(ASRM)和欧洲人类生殖及胚胎学会(ESHRE)发布的指南《Internationalevidence-basedguidelinefortheassessmentandmanagementofpolycysticovarysyndrome2018》中提出，PCOS患者采取拮抗剂方案促排卵可明显降低OHSS发生率。据文献报道，肥胖可损害卵巢对促性腺激素(Gonadotropin，Gn)的反应性，Gn用量更难把控，同时可损伤子宫内膜蜕膜化从而影响子宫内膜容受性[3]。由于PCOS患者的个体异质性大，消瘦型发生OHSS风险更高，而BMI水平过高患者是否存在拮抗剂方案受益，尚未有明确定论。因此，超重PCOS患者促排卵方案的选择是值得我们进一步思考的问题。本研究通过回顾性分析比较拮抗剂方案和长方案在超重PCOS患者初次行IVF/ICSI的助孕效果，以寻求更适合超重PCOS患者的促排卵方案，为个体化治疗提供更多依据。

材料与方法

一、研究对象

收集2013年1月1日至2017年11月30日于中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心初次用拮抗剂方案或长方案促排卵行IVF/ICSI助孕的PCOS患者的所有取卵周期。纳入标准：年龄20～39岁且BMI≥24 kg/m2(中国标准，出自《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》)。排除标准：(1)合并子宫病变：子宫腺肌症、子宫畸形；(2)合并卵巢病变：单侧卵巢缺如、卵巢手术史(不包括腹腔镜下卵巢打孔术)、卵巢肿瘤病史，卵巢子宫内膜异位囊肿；(3)明显输卵管积水(直径>2 cm)；(4)合并内分泌疾病：甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、甲状腺肿瘤；(5)因无可利用胚胎无移植记录者。

最终共纳入356例患者，根据促排卵方案分为拮抗剂方案组(n=226)和长方案组(n=130)。

二、研究方法

1.促排卵方案：(1)拮抗剂方案：月经期的第2～4天经阴道B超了解双侧卵巢及子宫情况，根据患者的年龄和卵巢储备功能确定Gn(果纳芬，默克雪兰诺，瑞士；或普丽康，默沙东，美国；或丽申宝，珠海丽珠)起始剂量(75～300 U/d)，每3～5 d通过阴道B超监测及外周血性激素水平监测调整药物用量，当最大卵泡直径≥12 mm时或刺激第5～6天开始添加促性腺激素释放激素拮抗剂GnRH-ant(思则凯，默克雪兰诺，瑞士；或欧加利，默沙东，美国)0.25 mg/d，直至扳机日。(2)长方案：前一周期黄体中期(排卵后5～7 d)大部分为月经的第20天左右经阴道B超或外周血孕酮测定确定已排卵后，注射0.93～1.87 mg的促性腺激素释放激素激动剂GnRH-a(达菲林，益普生，法国或达必佳，辉凌，德国)降调节，14 d后达到降调节标准则开始使用Gn促排卵，每3～5 d通过阴道B超监测及外周血性激素水平监测调整药物用量。

2.取卵、受精及胚胎移植：通过经阴道B超及外周血性激素水平密切监测卵泡的生长发育情况，适时调整Gn用量。当至少有1个卵泡直径≥18 mm或者有3个卵泡直径均≥17 mm时，当晚注射重组人绒毛膜促性腺激素rHCG(艾泽，默克雪兰诺，瑞士)6 500 U 或注射用绒促性素4 000～10 000 U进行扳机，或拮抗剂方案选用GnRH-a 0.2 mg或联合HCG进行扳机，34～36 h后行阴道B超引导下穿刺取卵术。根据男方精液情况选择IVF或ICSI，若患者出现OHSS高风险、发热等情况则取消新鲜周期移植进行全胚冷冻后行冷冻胚胎移植，若无以上特殊情况则进行新鲜胚胎移植，移植1枚或2枚评分最优胚胎。

3.妊娠判定：移植胚胎后2周检测血HCG(>25 U/L为妊娠阳性)但经阴道B超未见孕囊则确定为生化妊娠；移植胚胎5周后行经阴道B超检查，可见宫内妊娠囊则确定为临床妊娠。

4.观察指标：比较拮抗剂方案组和长方案组患者的基线资料；促排卵指标包括Gn用量和刺激天数、扳机日激素水平(E2、LH、P)及获卵数、可利用胚胎率、优质胚胎率；临床结局指标包括中重度OHSS发生率(中重度OHSS发生例数/促排卵总例数×100%)、因OHSS高风险取消新鲜周期率(因OHSS高风险取消新鲜周期例数/促排卵总例数×100%)、妊娠结局(胚胎种植率=着床胚胎数/移植胚胎数×100%、临床妊娠率=获得临床妊娠例数/促排卵总例数×100%、早期流产率=早期流产例数/获得临床妊娠例数×100%、活产率=获得活产例数/促排卵总例数×100%)和乐观累积活产率、保守累积活产率。一次移植包括同一取卵周期的新鲜周期移植和取消新鲜周期的第1次冷冻移植周期。其中，乐观累积活产率基于未返回后续冷冻周期患者的活产率与已返回治疗患者的活产率相似的假设；保守累积活产率基于未返回接受后续冷冻周期的患者不会有活产情况的假设[4]。主要观察指标：中重度OHSS发生率、优质胚胎率、一次移植妊娠结局。本研究患者的活产情况如下：

图1 两种方案活产情况

三、统计学方法

结 果

一、两组患者的基本资料

两种方案中患者的年龄、BMI、基础T水平均无显著性差异；与长方案组相比，拮抗剂方案组患者的基础FSH水平显著下降，而AFC显著升高(P<0.05)(表1)。

表1 两种方案患者的基本资料比较

二、两组患者的促排卵情况

与长方案组相比，拮抗剂方案组的Gn用量和Gn刺激天数下降，扳机日LH和P水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)；两种方案扳机日E2水平、内膜厚度、获卵数及优质胚胎数差异均无统计学意义(P>0.05)，但长方案组的可利用胚胎率显著高于拮抗剂方案组，而优质胚胎率却显著低于拮抗剂方案组(P<0.05)(表2)。

表2 促排卵情况的比较

三、两种方案的临床结局比较

在新鲜移植周期中，与长方案相比，拮抗剂方案的早期流产率较高，差异有统计学意义(P<0.05)；而在冷冻移植周期中，两种方案的妊娠结局差异无统计学意义(P>0.05)，且对一次移植妊娠结局无影响；同时两种方案的中重度OHSS发生率、因OHSS高风险取消新鲜周期率和乐观累积活产率、保守累积活产率的差异也均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 临床结局的比较

讨 论

肥胖已经成为全球性的健康问题之一，肥胖会进一步加重内分泌和代谢紊乱的情况，但对人工助孕结局的影响仍不明确。2018年美国发表的一篇囊括51 198个样本的多中心回顾性分析显示[5]，高BMI水平在人工助孕中作为一个独立的负面影响因素，不仅增加了周期取消率，也降低了获卵数、可利用胚胎数和持续妊娠率，尤其是对于中重度肥胖、排卵障碍和PCOS的患者。相反，另一篇纳入721对夫妇的前瞻性队列研究显示，BMI水平并不会对IVF助孕的受精率、胚胎评分及妊娠率、活产率产生负面影响[6]。

关于BMI水平对不孕PCOS患者的影响，国内外研究普遍认为BMI过高可降低临床妊娠率，对妊娠产生负面影响[7-9]。但也有研究得出相反的结论[10-11]。这些矛盾的结果恰好也说明高BMI水平PCOS患者应用不同助孕方案可能会对妊娠结局带来不同的影响。

本研究选取超重PCOS人群进行比较分析，结果显示，与长方案相比，拮抗剂方案组的AFC较高而Gn用量和刺激天数较低，差异有统计学意义(P<0.05)，表明选择拮抗剂方案的该部分人群本身为OHSS较高风险人群，最初的患者选择存在偏倚，符合目前的临床现状，但两组患者基线资料基本可比，故该分析结果仍有可比性。

在本研究中，拮抗剂方案较长方案可获得更高的优质胚胎率，但同时新鲜周期中拮抗剂方案的早期流产率也高于长方案，猜测可能与扳机日孕酮水平相关。有文献指出，当扳机日孕酮水平作为连续变量或阈值变量时均不影响新鲜周期的早期流产率，尽管其可缩短胚胎种植窗时间，但当胚胎成功种植后其将不会对后续妊娠结局产生负面影响[12]。另一篇纳入了2 850例卵巢高反应患者的回顾性研究将扳机日孕酮水平划分为6个亚组，结果表明扳机日孕酮水平超过1.8 ng/ml(5.724 nmol/L)不会对卵母细胞质量和内膜容受性产生负面影响[13]。对于影响PCOS患者新鲜周期早期流产率的原因分析，目前尚未明确，还需要进一步扩大样本量来探讨影响该人群早期流产的危险因素。

关于长方案和拮抗剂方案孰优孰劣一直存在着争议。2017年一篇发表于《HumanReproduction》杂志的随机对照研究结果表明超重人群中拮抗剂方案和长方案的累积活产率相似，而肥胖人群中拮抗剂方案的累积活产率高于长方案[14]。而本研究结果显示超重PCOS人群中两种方案的乐观累积活产率和保守累积活产率均相似，原因可能是本研究只针对PCOS人群，其内分泌环境有一定的复杂性和特殊性，未将患者的内分泌环境情况如胰岛素抵抗等纳入分析，另一方面可能是对BMI的划分标准不一致以及人群结构存在一定的差异，今后可深入分析比较超重PCOS患者内分泌代谢指标和不同BMI水平分层对促排卵妊娠结局的影响。

随着拮抗剂方案的逐渐推广，普遍认为拮抗剂方案可以有效减少OHSS发生率[15]，尤其是对于PCOS患者来说，其安全性更高，同时有着更少的Gn用量，是更为经济有效的一种方案。本研究中两种方案的中重度OHSS发生率差异虽然无统计学意义，但存在明显的临床差异(0.88% vs.3.85%)，一方面有可能是因为样本例数不足，尚未能得出相关结论；另一方面也可能是由于低BMI水平是OHSS的高危因素之一，而本研究仅针对高BMI水平患者，BMI水平可能会影响PCOS患者OHSS的发生机制，比如miRNA的潜在作用等[16]。PCOS有着复杂的内分泌环境，这些研究结果的不一致性反映出PCOS患者对不同促排卵方案的反应复杂性，尤其是超重带来的更复杂的内分泌环境进一步加大了人工助孕的难度。本研究只针对女方体重指数进行分析，未充分考虑到患者本身内分泌环境的差异如雄激素水平[17-18]及男方BMI水平[4]等问题，且回顾性分析存在选择偏倚，这是本研究的不足之处。

综上所述，对于超重PCOS患者，与长方案相比，拮抗剂方案可获得更多的优质胚胎，但两种方案的临床结局相当，后期还需扩大样本量以及对体重指数进行分层分析，来进一步证实该结论。