熊 波，黄 晶

（重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010）

住院医师规范化培训是目前医学生毕业后教育的主要形式，对提升医学毕业生的临床专业技能和医疗服务水平作用显著，在医学生和高水平临床医生之间发挥着纽带作用[1]。2013年《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》颁布以来，我国住院医师规范化培训制度得到全面确立和广泛开展。由于培训学员来源层次多样，能力水平差异显著，因此需要寻求客观、全面、个体化的考核方法。近年来，我国越来越多住培基地探索将客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）作为住院医师规范化培训的出科考核、阶段考核或结业考核方式，并取得良好的效果[2]。本文旨在对OSCE在住院医师规范化培训中的应用现状进行总结分析，为我国建立完善合理的住院医师规范化培训考核体系提供理论和实践基础。

1 OSCE的组织实施过程

OSCE由英国R.Harden首次提出，主要用于医学生临床综合素质的考核评估，近年来才在我国住院医师规范化培训考核中得以逐步使用[3]。OSCE并不是一种具体的考核方法，而是提供一组客观的、有组织的考核框架，不同科室、院校可根据自己的教学考试大纲制定相应的考核内容和方法，最终通过模拟各类临床场景，对考核对象的理论知识、临床技能、沟通技巧等方面的能力进行全方位考核[4]。OSCE的组织实施过程包括以下几方面。

1.1 参与人员

培训标准化病人（Standardized Patient，SP）是OSCE的重要组成部分，故首先要招募志愿者并对其进行相关医学专业知识培训和考核，使其成为合格的SP，并参与OSCE的病史采集和体格检查等环节。其次，OSCE实施前需要对考官进行培训，让考官熟悉考场环境，掌握考核内容、站点设置、具体项目评判标准以及考场纪律等内容。此外，需要对考务人员及志愿者进行培训，让其熟知各种考场设备操作、考试时间限制、考试站点切换以及考核成绩收集等内容[2]。

1.2 考站设置

OSCE考站设置要灵活多样，需根据具体的考核对象和考试大纲进行设置。常规内外科住院医师规范化培训考核主要设置以下5个站点：病史采集及病例分析、体格检查、急救技能、内外科操作技能、实验室及辅助检查判断技能。专业性较强的培训可结合自身学科特点进行设置，如麻醉科住院医师考核可设置麻醉前访视、麻醉诱导、麻醉管理等站点[5]。

1.3 制定考核题目和评分标准，反馈考核成绩

制定难易适中的考试题目和客观细化、操作性强的评分标准是组织一场高质量OSCE的核心内容。各培训基地须组织骨干教师、临床专家结合各专业特点及考试大纲要求对考试题目及评分标准进行仔细推敲、反复论证和调整，并逐步建立OSCE题库。考核完成后须将每位学员的考核成绩和具体评分细则反馈至带教教师和培训学员。一方面有利于带教教师发现教学过程中的薄弱环节，进行改进和提升；另一方面有利于培训学员及时发现自己的理论或技能缺陷，进行针对性训练[6]。

2 OSCE的效果评价

2.1 年度或结业考核

程洪霞等[7]组织62名规培学员先后进行标准化OSCE和传统理论结业考核，对比二者的通过率。结果发现，规培学员OSCE的平均成绩（84.6分）低于传统考核（91.2分），且87.4%的学员OSCE成绩低于传统考核。经科室自查和重新评估后，规培学员的真实水平与OSCE结果基本相符。另一项报道通过对比178名儿科规培学员的OSCE和传统理论年度考核成绩同样发现，OSCE的通过率更低，且未通过学员经科室重新评分和学员自查确认OSCE成绩与客观事实相符[8]。上述结果表明，将OSCE作为年度或结业考核，在保持传统理论考核优点的基础上，能够对规培学员的临床能力进行全面评估，更能准确、客观地反映真实培训效果。

2.2 出科考核

国内学者进一步评价了OSCE作为住院医师规范化培训出科考核方式的评价效果。缪懿等[9]将在妇科、产科、计划生育、门诊4个部门轮转的规培学员进行分组，32名观察组学员接受OSCE出科考核，35名对照组学员接受传统笔试+口试出科考核。结果显示，在年度考核中观察组学员的平均成绩（85.19分）显著高于对照组（77.89分）。同样，首都医科大学神经外科对新入职的80名规培学员进行随机分组，40名学员3年轮转期间采用与OSCE相结合的教学模式（观察组），另外40名对照组学员采用传统教学模式。研究发现，培训3年后，观察组与对照组的理论考核成绩相当，但观察组学员的临床技能水平和医患沟通能力均显著高于对照组[10]。上述研究结果表明，将OSCE作为住院医师规范化培训的出科考核，能够让规培学员真正走进临床诊疗过程，反复磨炼临床思维和医患沟通技巧，及时、准确地暴露规培学员在各科轮转期间的短板和不足，更好地达到以考促学、查漏补缺的教学目的。

2.3 入科考核

为评估入科规培学员的临床理论和技能薄弱点，以期入科后开展针对性培训，北京协和医院探索了采用OSCE进行入科考核评价[11]。该研究对102名2016年至2017年新进规培学员进行6站式OSCE摸底考试。结果发现，临床思维考站分数最低，该站主要考核病例分析和逻辑思维能力，暴露出规培学员鉴别诊断单一、忽视阴性症状体征、实验室结果解读能力不足等缺陷。此外，研究还发现，临床型硕士研究生各站的考试成绩均低于基地规培学员。针对考核中暴露出的不足，该基地一方面将临床诊疗思维培养作为后续临床培训和带教的重点；另一方面有针对性地加强对临床型硕士研究生各项临床技能的基础培训，真正做到了“分门别类，因材施教”。因此，OSCE作为住院医师规范化培训的入科、出科、年度及结业考核方式，均展现出良好的评价效果和指导作用，有助于提高住院医师规范化培训的教学质量和规培学员的专业素质。

3 OSCE满意度评价

3.1 规培学员满意度评价

宁红英[12]对192名参加OSCE的规培学员进行问卷调查发现，179名（93.2%）学员表示满意，134名（69.8%）学员表示非常满意。绝大多数学员认为OSCE更贴近临床实际情况，能够客观反映自己真实的培训效果，更好地锻炼自己的临床实践能力。此外，167名（87.0%）学员认为OSCE能够更好地调动其在培训期间的积极性和学习兴趣，并有助于形成良好的学习氛围，应该长期开展下去。其他相关研究的学员满意度也均在95%以上，且部分调查研究发现，与传统理论考核相比，OSCE能够进一步提升规培学员对规范化培训的认可度和满意度[7]。总体上，因OSCE能有效提升规培学员的临床技能、临床思维能力、医患沟通以及自主学习能力，而被绝大多数规培学员推崇和认可。

3.2 考官及带教教师满意度评价

国内学者对32名住院医师规范化培训带教教师进行OSCE满意度调查发现，93.8%（30名）的教师对OSCE表示非常满意，认为该考核方式具有实用性、客观性、公平性和针对性，能够更加准确反映规培学员的医学知识、临床技能、人文沟通等综合素质水平[12]。此外，陈倩等对OSCE的考官满意度进行了总结分析。该研究对60名全科住院医师规范化培训OSCE考官进行问卷调查，所有考官认为有必要进行OSCE，95.0%的考官认为OSCE站点设置合理且对组织实施工作表示满意，98.3%的考官认为OSCE能够较好地评价规培学员的实际临床能力[13]。因此，绝大多数住院医师规范化培训带教教师和考官对OSCE的站点设置、组织实施和评价效果持肯定态度。

4 OSCE较传统考试的优势

OSCE作为一种全新的教育理念，兼顾知识、人文和技能评价，较传统考试具有明显优势。

4.1 客观公正性

OSCE一方面将考试要点分配于各站点，并对每站考试任务加以细化明确，避免了传统考试内容不清、目标模糊的缺陷，大大减少了考官的主观因素对规培学员成绩的影响；另一方面OSCE采用SP进行考核，克服了传统考试因患者不同、疾病类型和严重程度不同所带来的异质性。

4.2 考查内容全面性

传统考试通过病例分析题仅能考查规培学员的理论知识和逻辑思维能力；而OSCE将理论知识、操作技能、临床思维、医患沟通等多方面能力考查布置于各站点，通过多站点考试对上述能力进行全面、细致地评价。

4.3 可重复性

传统考试因每次考试试题难易程度、疾病轻重程度、患者疾病类型等均存在差异，因此重复性差；而OSCE通过严格控制各站点试题类型和难度、引入SP等方式，克服传统考试试题差异大和患者不能多次利用的局限性，使OSCE能够多次重复和比较，有利于教学研究和教学质量实时评价。

4.4 积极能动性

OSCE较传统考试实践性更强，可部分模拟临床真实场景，规培学员能深入参与其中，有利于充分调动学员的主观能动性，培养学员的学习兴趣和职业素养[14]。

尽管OSCE较传统考试优势明显，但仍然存在以下不足之处：（1）OSCE引入的SP可能无法完全模拟实际临床患者的阳性症状和体征，不利于该类疾病的学习；（2）OSCE考核站点开放时间较短，限制了规培学员的日常操作技能训练；（3）OSCE在我国住院医师规范化培训中应用时间较短，各培训基地对考核的信度和效度把握尚不十分准确[15]；（4）OSCE需要的资金投入、时间成本和人力成本较高，在我国经济欠发达地区开展尚不充分[16]。将来随着国家对OSCE资金和人力投入的不断加大，培训基地对OSCE开展经验的不断积累，我国OSCE体系将更加完善，有望成为住院医师规范化培训入科、出科及年终结业考核的主要方式，为进一步提高规培学员的临床综合能力提供有力保障。

综上所述，与传统考试相比，OSCE能够对规培学员的临床能力进行全面、客观评价，对住培基地的教学不足进行指导改进。目前OSCE已被规培学员及带教教师广泛认可，值得在住院医师规范化培训中进一步推广应用。