盛 碧,吴金虎,陈永刚,何 阳

武汉市第三医院药学部,湖北武汉 430060

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是威胁人类健康最主要的心血管疾病之一，经皮冠状动脉治疗(PCI)能缓解冠心病患者的心肌缺血症状及改善患者的远期预后。然而，由于基础疾病进展，PCI术后局部病变处再狭窄或血栓形成等原因，存在再次发生心血管不良事件的风险。氯吡格雷作为PCI术后抗血小板治疗的基石，可减少支架内血栓形成，降低死亡、心肌梗死等主要不良心血管事件的发生率，改善长期预后[1-2]。氯吡格雷是一种噻吩吡啶类P2Y12-ADP受体拮抗剂，经CYP2C19、CYP3A4等多种CYP450同工酶代谢为活性产物后发挥抗血小板作用。有研究表明，氯吡格雷的主要代谢酶CYP2C19的基因多态性会影响其代谢，导致其疗效存在明显的个体差异，4%～30%的患者服用常规剂量的氯吡格雷不能有效抑制血小板聚集反应而产生氯吡格雷抵抗[3-4]。本研究对武汉地区328例冠心病PCI术后患者进行CYP2C19基因多态性分析并根据结果进行个体化给药指导，旨在为我国冠心病PCI术后患者个体化用药提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年5月至2019年5月于武汉市第三医院行CYP2C19基因多态性检测的无血缘关系的武汉地区汉族PIC术后患者328例，男195例、女133例，年龄34～92岁，排除严重肝肾功能损害、阿司匹林或吡格雷过敏、消化道出血等出血性疾病、恶性肿瘤及自身免疫性疾病者，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1标本采集与检测 抽取患者外周静脉血2 mL于EDTA抗凝管中，混合均匀后取200 μL，利用DNA提取试剂盒从外周血细胞中提取全血基因组DNA，采用荧光定量PCR法检测，利用分析软件确定CYP2C19基因型。人全血基因组DNA提取试剂盒、人类CYP2C19基因多态性检测试剂盒由武汉友芝友医疗科技有限公司提供，Mx3000p型实时荧光定量PCR仪为美国安捷伦公司产品。

1.2.2CYP2C19基因分型及代谢表型 CYP2C19的等位基因*1未发生突变，等位基因*2对应的681位点G突变，等位基因*3对应的636位点G突变，等位基因*17对应的-806位点C突变，依据等位基因发生突变的情况和药物代谢速率的不同可分为不同的代谢表型：CYP2C19*1*17和CYP2C19*17*17为超快代谢型(UM)，CYP2C19*1*1为快代谢型(EM)，CYP2C19*1*2、CYP2C19*1*3、CYP2C19*2*17、CYP2C19*3*17为中代谢型(IM)，CYP2C19*2*2、CYP2C19*2*3、CYP2C19*3*3为慢代谢型(PM)[5-6]。

1.2.3用药与随访 根据患者的基因型，UM及EM患者在使用阿司匹林[100 mg，每天1次(qd)]的基础上联合常规剂量的氯吡格雷(75 mg，qd)双联抗血小板治疗，IM及PM患者使用阿司匹林(100 mg，qd)联合替格瑞洛[90 mg，每天2次(bid)]进行治疗。对IM和PM患者进行6个月的随访，记录心血管不良事件，分析不同用药方案的疗效差异。

1.3统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1CYP2C19等位基因、基因型及代谢表型分布 328例检测标本中，等位基因CYP2C19*1、*2、*3、*17频率分别为62.96%(413/656)、30.94%(203/656)、5.03%(33/656)、1.07%(7/656)，基因分布符合Hardy-Weinberg遗传平衡(P>0.05)。本研究共检测出7种基因型和4种代谢表型。基因型分别是CYP2C19*1*17、*1*1、*1*2、*1*3、*2*17、*2*2、*2*3，未检测到CYP2C19*17*17、*3*17、*3*3基因型；UM、EM、IM、PM分别占1.22%、42.38%、40.85%、15.55%,见表1。

表1 CYP2C19基因型和代谢表型检测结果(n=328)

2.2不同性别患者基因型、代谢表型情况分析 男、女患者CYP2C19基因型分布差异无统计学意义(P=0.646)；代谢表型分布分布差异无统计学意义(P=0.246)，见表2。

表2 不同性别患者基因型、代谢表型的分布情况[n(%)]

2.3不同年龄段患者基因型、代谢表型情况分析 将患者分为4个年龄段，分别为<40岁、40～<60岁、60～80岁、>80岁，不同年龄段患者CYP2C19基因型分布差异无统计学意义(P=0.823)，代谢表型分布差异无统计学意义(P=0.574)，见表3。

表3 不同年龄患者基因型、代谢表型的分布情况[n(%)]

2.4与不同地区汉族冠心病患者CYP2C19代谢表型比较 国内的CYP2C19基因多态性分析主要集中在等位基因CYP2C19*2、CYP2C19*3，关于等位基因CYP2C19*17的分析较少，而基因型为CYP2C19*1*17以及*17*17的患者为UM。对本研究患者人群的代谢表型与国内文献[11-14]报道的其他地区含有相应等位基因的汉族冠心病患者人群的代谢表型分布进行了比较，发现武汉地区患者与太原、连云港地区的患者代谢表型分布均存在差异，见表4。

表4 不同地区汉族患者CYP2C19代谢表型比较(n)

2.5服用氯吡格雷与替格瑞洛患者心血管不良事件发生率的比较 IM和PM患者共185例，其中的62例接受了建议，改用替格瑞洛进行治疗(替格瑞洛组)，其余的123例患者(氯吡格雷组)使用常规剂量氯吡格雷治疗，6个月的随访显示替格瑞洛组的心血管不良事件发生率为24.19%(15/62)，氯吡格雷组为28.46%(35/123)，两组比较差异无统计学意义(P=0.538)。

3 讨 论

氯吡格雷作为一种前体药物，主要经CYP2C19酶代谢后产生抗血小板活性。CYP2C19具有多个等位基因，亚洲人群常见的发生突变的等位基因是CYP2C19*2、*3，CYP2C19*17作为一种新的等位基因，在亚洲人群中分布较少，也是近年来研究热点。CYP2C19各突变的等位基因可引起CYP2C19基因编码的酶活性丧失,造成活性代谢产物不能生成，导致氯吡格雷抵抗，心血管不良事件的发生率更高，CYP2C19*17等位基因还可引起CYP2C19基因编码的酶活性增加，生成活性代谢产物增多，增大出血风险[5,7-8]。

在本研究中，UM、EM、IM、PM患者分别占1.22%、42.38%、40.85%、15.55%。基因型CYP2C19*1*1和CYP2C19*1*2占主导，提示武汉地区PCI术后患者以EM、IM为主，存在氯吡格雷抵抗风险较高。CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3、CYP2C19*17等位基因频率分别为62.96%、30.94%、5.03%、1.07%，发生突变的等位基因中，CYP2C19*2最多。有报道显示，亚洲人群CYP2C19*2等位基因频率为29%～35%，CYP2C19*3等位基因频率为2%～9%[9]，CYP2C19*17等位基因频率为0.3%～4.0%[10]，本研究结果与上述报道相似。在本研究中，CYP2C19*17等位基因突变而为UM的患者有4例，对于携带CYP2C19*17等位基因者，临床需关注氯吡格雷的出血风险，必要时减少剂量。CYP2C19*17在亚洲人群分布较少且国内关于CYP2C19*17的研究较少。本研究显示，武汉地区汉族冠心病患者与太原、连云港地区汉族冠心病患者代谢表型有明显差异，而与其他地区汉族冠心病患者代谢表型无明显差异，提示不同地区汉族冠心病患者代谢表型可能存在一定差异。UM及EM患者，氯吡格雷考虑使用常规剂量，IM、PM患者，在充分平衡缺血与出血风险后，可以考虑增加氯吡格雷剂量，或者更换其他抗血小板治疗药物，如普拉格雷、替格瑞洛等，以减少心血管不良事件的发生[15]。本研究中，UM及EM患者在使用阿司匹林(100 mg，qd)的基础上联合常规剂量的氯吡格雷(75 mg，qd)抗血小板治疗，IM及PM患者使用阿司匹林(100 mg，qd)联合替格瑞洛(90 mg，bid)进行治疗。在本研究的185例IM、PM患者中，有62例接受医师建议改用替格瑞洛进行治疗，其余123例患者使用常规剂量氯吡格雷治疗，为评价氯吡格雷与替格瑞洛治疗方案的疗效差异，本研究对IM、PM患者进行了为期6个月的随访。替格瑞洛组的心血管不良事件发生率为24.19%，氯吡格雷组为28.45%，可能是由于样本量较小，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。有文献报道，与氯吡格雷比较，替格瑞洛具有更好的抗血小板作用，可减少心血管不良事件的病死率[16]。

本研究对328例冠心病PCI术后患者的CP2C19基因多态性进行了分析，显示武汉地区PCI术后患者以EM、IM为主，其等位基因频率符合亚洲人群分布，代谢表型与部分地区汉族冠心病患者有一定的差异。替格瑞洛组的心血管不良事件发生率与氯吡格雷组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有待以后加大样本量进一步研究，为临床氯吡格雷个体化用药提供更实用的参考依据。