李君洁，陈达丰

(联勤保障部队第909医院普通外科，福建 漳州 363000)

切口外瘘是外科比较严重的并发症。20世纪70年代以前，由于切口外瘘复杂的病理、生理过程及临床医生的认知不足，其病死率高达50%～60%，目前仍为6%～33%[1]。目前，黎介寿院士发明的双套管广泛应用于各种创口瘘的治疗中，并取得了显著疗效。本科收治了1例颈部巨大脓肿切开引流术后发生食管瘘患者，通过黎氏双套管冲洗联合胃管灌注肠内营养治疗后，取得了较好效果。现将临床护理经验及要点报道如下。

1 临床资料

患者，女，47岁，于2019年11月8日因无明显诱因出现左侧颈部肿大伴疼痛，放射至左肩部，吞咽时加重，遂于11月14日就诊于本院内分泌风湿科门诊，拟诊“亚急性甲状腺炎、肝功能损害”并收入内分泌风湿病区。结合患者病史、临床表现及本院各项辅助检查所示，诊断“亚急性甲状腺炎”明确。经口服醋酸泼尼松对症治疗后，患者症状有明显缓解。甲状腺功能检测示：甲状腺功能亢进表现，考虑系甲状腺滤泡被炎症破坏，其内储存的甲状腺激素释放进入血循环，形成“破坏性甲状腺毒症”，治疗上给予普萘洛尔进行针对性治疗。乙型肝炎两对半检测结果不支持乙型肝炎，考虑肝功异常由药物引起，继续给予保肝治疗，遵医嘱执行。入院后第3天在彩色多普勒超声引导下行经皮甲状腺左叶低回声区细针穿刺涂片术。术后第1天，患者主诉颈部疼痛加剧，出现发热，体温38 ℃，有反酸、嗳气，精神、饮食、睡眠较差。给予抗感染治疗。喉镜示：咽喉炎。请本科主治医生会诊后，拟诊甲状腺左侧肿物：脓肿？当天行急诊彩色多普勒超声引导下经皮左侧颈部低回声包块穿刺置管引流术，术中负压抽吸出少量脓液，手术过程顺利，术后无不良反应。次日晨起引流出黄白色恶臭脓液，容量约10 mL，考虑脓液黏稠，引流不畅转入本科进行手术治疗。于当天下午在全身麻醉下行左颈部脓肿切开引流术。术后诊断:左颈部脓肿；急性化脓性甲状腺炎；甲状腺功能亢进症。术后第1天，颈部疼痛，发热，体温39 ℃，心率147次/分，血压112/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧饱和度97%。引流管引出淡红色液体约50 mL。经引流管注入甲硝唑注射液冲管，药液流入患者口腔。主任医师查房指出,经引流管冲洗明确脓腔与食管相通，食管瘘形成可能，指示请相关科室会诊，改用黎氏双套管持续冲洗引流，调整抗菌药物使用，改用头孢哌酮舒巴坦钠、奥硝唑氯化钠抗感染治疗。患者术后心率快，考虑为甲状腺功能亢进、发热、疼痛刺激及全身炎性反应综合征等多因素所致，予普耐洛尔控制心率，并请心内科医师会诊协助处理，并给予甲巯咪唑抗甲状腺功能亢进治疗。术后第2天查体，体温38.1 ℃，心率103次/分，血压116/78 mm Hg，血氧饱和度97%。引流管接中心负压持续冲洗，无明显脓液。给予肠外营养治疗，配合肠内营养经胃管注入。因患者对肠内营养乳剂耐受差，予以抑酸治疗，改用葡萄糖注射液，逐步过渡至肠内营养。第9天，肠内营养乳剂1 500 mL经胃管灌入，患者耐受性良好，给予适当保肝治疗外，停止使用肠外营养乳剂。2019年12月4日，患者生命体征均正常，引流管在位通畅，持续冲洗引出清亮液体，停止抗菌药物输注。2019年12月10日，患者引流管在位通畅，于持续冲洗引出清亮液液体的第6天拔出颈部双套管引流管,停止冲洗。2019年12月13日，停止肠内营养的输注，转胸外科进行手术治疗。

2 护理过程

2.1黎氏双套管作用及原理 持续创口冲洗引流是一种创伤小、简单、有效的治疗创口周围瘘的方法[2]。该项目操作原理是在拥有吸引力的内管上外装1个多孔外管，利用内套管及外套管之间存在的间隙，从而增加吸引范围，使双套管周围拥有各个方向的负压形成，通过持续有效的冲洗和低负压吸引，将腹腔内及窦道内瘀血、组织液、脓液及坏死组织更好地引出体外，并使机体减少毒素吸收，以减轻感染，促进创口窦道形成[3]。

2.2护理方法

2.2.1妥善三固定引流管 第1个固定点:使用3M胶布按刻度剪出15 cm×7 cm后，沿纵向正中剪开4条至7 cm处，中间2条宽1 cm，边上2条宽2 cm。双套管用缝线固定，再将未剪开的7 cm端胶布粘贴于导管上方皮肤，将剪开的正中2条1 cm宽胶布分别交叉缠绕于双套管上，两边的2条并排贴于导管下方的皮肤上。第2个固定点:在第1个固定点下方，双套管与滴水管一起缠绕固定。第3个固定点：在第2个固定点下方，吸引管与滴水管一起缠绕固定。引流过程中，应将引流管妥善固定，将双套管按上述方法三固定。

2.2.2负压和冲洗速度调节 双套管一般负压为-0.04～0.02 MPa[2]，临床上给予生理盐水3 000 mL持续滴注式冲洗，滴速为40滴/分：但应患者属于浅表吸引，负压调节不超过0.02 MPa，滴速不超过30滴/分，且需根据引流液的颜色、量及性状进行调整。随着引流液量减少，黏稠度增加，给予常规负压吸引，快速低压冲洗[4-6]。

2.2.3保持引流通畅 因患者置管位置比较特殊，放置在颈部，嘱患者抬高床头20°～30°，并指导患者家属防止患者在变换体位时压迫、扭曲引流管，防止管道打折不利于引流管引流通畅。按时巡视病房，检查引流管引流情况，保持管道清洁、通畅。另外，还应避免或减少因引流管牵拉而引起的疼痛。注意引流管的位置，防止出现引流逆流。严密观察引流液的颜色、性质、量，尽量做好统计，以更好地判定创口愈合情况。

2.2.4严格无菌要求操作 对冲洗液及一次性输液管道进行更换，每周更换中心负压引流管管道，减少感染概率。

2.2.5指导患者及家属积极参与护理 指患者及家属通过听取双套管的吸引声判断引流管的引流量和导管位置是否正常。正常的吸引声为流水声与负压吸引声交织在一起的“呼呼”声，若发出的声音异常或没有声音，先检查负压是否存在，再检查引流管有无在位。防止引流管无负压时反复抽吸，防止前端引流管被组织或血块堵管。

2.2.6严密观察并记录引出液 每天清晨用一次性杯子取一杯摇匀的排出液，以判断引出液的色泽、性状和量。注意排出量及冲洗液的入量，引流管周围纱布的干燥程度，有无换药及换药次数，并做好护理记录。每天要根据冲入量与引出量差值，判定吻合口愈合情况。

2.2.7周围皮肤护理 实施持续冲洗会导致患者局部压力增大，可能会出现外渗现象。由于引流液具有腐蚀性，可能导致引流管周围皮肤出现血肿破溃现象。护理上一旦发现引流管周围渗液较多，应对引流管及时进行调整，再使用氧化锌油或用皮肤保护剂进行涂抹。

2.3临床营养治疗 因患者发生食管瘘，不能经口进食，防止食物及消化液外漏或误吸导致患者呼吸不畅。加上手术出血、疼痛、失眠等情况影响，会对患者机体产生极大的能量消耗，极易导致营养不良的发生。一旦患者出现营养不良，就会直接影响免疫系统。这样不仅会影响患者术后康复，也会增加创口感染发生率、影响手术切口的正常愈合[7-8]。

2.3.1肠内营养支持 该患者未行腹部手术，肠道蠕动和吸收功能未受影响。早期肠内营养有利于保持肠黏膜细胞结构与功能完整性，防止肠道菌群失调，促进肠道屏蔽功能恢复，减少内毒素的产生和肠道细菌易位[9]。本例患者术后第3天给予肠内营养，肠内营养乳剂500 mL,以10 mL/h经胃管灌入，因患者耐受性差，出现恶心、呕吐，改用10%葡糖糖注射液500 mL，加上抑酸治疗后无不适。第5天使用肠内营养乳剂500 mL，以20 mL/h经胃管灌入，无不适。第7天使用肠内营养乳剂1 000 mL,以30 mL/h经胃管灌入，无不适。第9天停止肠外营养支持，使用肠内营养乳剂1 500 mL，以50 mL/h经胃管灌入，无不适。

2.3.2注意口腔护理，按时巡视 因患者长期留置胃管进行营养支持，因此应注意口腔卫生，鼓励患者自行刷牙。每4小时温水冲洗一次胃管，防止堵管。建立肠内营养输注巡视卡，定时巡视，倾听患者主诉。

2.3.3肠外营养支持 肠外营养是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，主要提供患者所需的营养要素，包括热量、必需和非必需基酸、维生素、电解质及微量元素[3]。

2.3.4置管针的护理 该患者术后第1天因颈部有引流管，不宜做颈内或锁骨下深静脉穿刺，因此给予手臂浅静脉置管输注肠外营养。肠外营养浓度高，浅静脉置管易外渗，对血管刺激性高，要求护士每小时按时巡视输液部位有无肿胀，观察穿刺处有无红、肿、热、痛，发现异常时及时更换输液部位。每天输液接头及贴膜使用透明贴膜[9]。若输注刺激性强，引起疼痛的药物外渗时，可将用75%乙醇浸湿的纱布(不滴液为宜)敷于留置针贴膜上方，在输液过程中保持湿润。乙醇具有收敛作用，可使血管收缩，减少渗出，还能对神经末梢产生麻醉作用而止痛、止痒。

2.3.5心理护理 由于患者手术部位是颈部，加上持续冲洗，患者颈部需要保持一定体位，因此会引起患者不适感。而且，患者不能经口进食，要采用胃管输注营养液，因此，患者会出现恶心、腹胀，从而导致患者对护理操作产生排斥感。护士要从日常关怀开始，鼓励患者战胜自己的消极心态，积极乐观面对疾病，战胜疾病。

2.3.6其他护理 护士在做好患者心理护理的同时，也要加强与患者及家属的沟通，减少家属对医护人员的不理解等；指导家属能更好地协助患者进行生活护理，鼓励患者暂停吸引，适当下床活动，防止肺部感染、深静脉血栓的发生。

3 讨 论

对于外科手术形成的吻合口瘘，双套管是最好的选择，因为双套管冲洗引流是一种创伤小、简单、有效的治疗创口瘘的方法之一。颈部脓肿切开引流后发生食管瘘的病例较少，临床护理时要加强对双套管理论知识的掌握，根据其特点调节负压吸引的大小，同时按等级巡视病房，指导患者家属参与到护理过程中，通过声音判断引流情况，及时告知护士可能发生的异常。对于管道的护理，要注意防止管道扭曲、打折、阻塞、移位，保持引流管通畅，保证充分引流，促进创口自愈，减轻患者痛苦。提供更好的营养支持，每天评估患者对肠内营养的耐受情况，配合肠外营养的支持，改善患者营养状况，提高患者自身免疫能力，增进患者自身机体修复能力，为患者康复提供保障。护理之重在于如何更好地处理医护患关系，及时观察患者病情，反馈给医生进行处理，加强与患者及家属的沟通，让医护患更好地紧密联系一起，为患者的康复之路保驾护航。