孙琰 李雪寒 朱本清

1天津市津南医院骨科 300350；2天津市第五中心医院骨科 300450

0 引 言

手术部位感染（surgical site infection，SSI）是最常见的医院获得性感染，包括浅表、深部或器官（或腔隙）感染[1-2]。SSI 会使患者住院时间延长，治疗成本上升，甚至死亡率升高，给医疗系统增加了额外成本和负担[3]。近期的一项Meta 分析结果显示，脊柱手术后的SSI 发生率为3.1%[4]。降低脊柱手术后SSI 的发生概率至关重要。大量研究结果表明，改善患者术前相关危险因素，如肥胖、糖尿病、尿路感染和不良营养状况等，有利于预防脊柱术后SSI[3-5]。吸烟作为一种可以改变的行为危险因素，是否为脊柱术后SSI 的危险因素存在争议。一些研究者认为吸烟者脊柱术后发生SSI 风险高于不吸烟者[6-8]。然而，另一些研究者并未发现两者存在关联[9-11]。本研究中对吸烟与脊柱术后SSI 的相关性进行Meta 分析，以期为有效预防脊柱术后SSI 提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索数据库包括PubMed、EMBASE、中国知网、万方等。检索时间范围为2000 年1 月至2020 年6月。采用主题词与自由词相结合的方法进行检索，英文检索词为“smoking”或“tobacco use”，“cervical”“thoracic”“lumbar”“sacral”“spine surgery”“spinal surgery”或“spinal fusion”“surgical site infection”；中文检索词为“吸烟”，“脊柱”“颈椎”“胸椎”“腰椎”或“骶椎”，“手术感染”或“切口感染”。同时，手工检索相关文献的参考文献。

1.2 文献纳入及排除标准

纳入标准：公开发表的与吸烟和脊柱术后SSI有关的研究；吸烟和SSI 有明确定义；研究包含足够的信息来提取或计算吸烟与SSI 相关的比值比（odds ratio，OR）。

排除标准：研究对象的年龄小于18 岁；原始数据不完整或信息不足；综述、Meta 分析及实验室相关文献等；重复发表的文献。

1.3 纳入文献质量评价方法

为保证本Meta 分析的可靠性，对预纳入的文献采用纽卡斯尔-渥太华量表（the Newcastle-Ottawa scale，NOS）进行质量评价。NOS 量表的总分为9 分，主要涉及对象选择、可比性和暴露/结局3 部分。评分大于6 则认为是高质量文献，可被纳入研究。

1.4 数据提取

由2 名研究人员独立进行文献检索，通过阅读摘要及全文确定是否纳入文献。从纳入文献中提取以下内容：第一作者、发表时间、国别、研究类型、脊柱手术部位、感染及非感染组样本量、吸烟定义、手术感染定义等信息，分歧之处与第三位研究者协商解决。研究中若存在多个不同调整因素的OR值，则提取调整因素最多的OR值。

1.5 统计学方法

采用Stata13.0 软件对纳入文献进行统计分析。结果采用OR及95%置信区间（confidence interval，CI）进行描述。异质性评估采用I2检验和P值判断，当P＞0.1 且I2≤50%时采用固定效应模型；反之，则认为存在异质性，采用随机效应模型。发表偏倚采用Begg’s 检验评价，当P＜0.05 时，认为存在发表偏倚并进行敏感性分析。按种族（白种人群、黄种人群）、研究设计（病例对照研究和队列研究）和是否进行调整做亚组分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果

通过PubMed、EMBASE、中国知网、万方数据库共检索到相关中英文文献796 篇。排除重复、不相关、数据不全及综述性或机制性研究后，最终纳入44 篇文献，检索流程如图1 所示。

图1 纳入文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征

纳入的44 篇文献中，作者为中国和美国研究者的均为18 篇，作者为其他国家或地区的8 篇；病例对照研究27 篇，队列研究17 篇。44 篇纳入文献中共涉及样本79 601 例，其中包括感染组3 016 例。吸烟定义主要为曾经吸烟者，感染定义主要采用美国疾控中心标准[1]和2003 年中华人民共和国卫生部推荐的《医院感染诊断标准（试行）》（简称“感染标准”）[2]。对预纳入的文献进行了质量评价，结果显示评分均大于6 分，故44 篇文献均为有效文献，文献详情见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 吸烟与脊柱术后SSI 关联

对纳入的文献进行异质性检验，结果显示纳入文献间存在异质性（P＜0.01，I2=64.1%），故采用随机效应模型，合并OR=1.45（95%CI：1.25～1.68），说明吸烟者发生脊柱术后SSI 的风险高于不吸烟者，如图2 所示。

图2 吸烟与脊柱术后手术部位感染关联的Meta 分析森林图

亚组分析结果显示，在采用美国CDC 感染标准的研究中，吸烟者发生脊柱术后SSI 的风险是对照组的1.30 倍（95%CI：1.04～1.63）；在采用《医院感染诊断标准（试行）》的研究中，吸烟者发生脊柱术后SSI 的风险是对照组的1.79 倍（95%CI：1.23～2.62）；在黄种人群中，吸烟者发生脊柱术后SSI 的风险是对照组的1.69 倍（95%CI：1.35～2.12），但未在白种人群中发现此种关联；在病例对照研究中，吸烟者发生脊柱术后SSI 的风险是对照组的1.40 倍（95%CI：1.11～1.78）；在队列研究中，吸烟者发生脊柱术后SSI 的风险是对照组的1.53 倍（95%CI：1.26～1.85）；曾经吸烟者发生脊柱术后SSI 的风险是对照组的1.41 倍（95%CI：1.19～1.66）；目前吸烟者发生脊柱术后SSI 的风险是对照组的1.88 倍（95%CI：1.03～3.43）；在存在其他调整因素的研究中，吸烟者发生脊柱术后SSI 的风险是对照组的1.89 倍（95%CI：1.48～2.42）；在未经调整的研究中，吸烟者发生脊柱术后SSI 的风险是对照组的1.22 倍（95%CI：1.00～1.50）。（表2）

表2 吸烟与脊柱术后手术部位感染关联性的亚组分析

2.4 发表偏倚及敏感性分析

Begg’s 检验结果显示P=0.96，提示不存在发表偏倚。敏感性分析结果显示，纳入文献中删除任一篇文献对剩余文献合并效应值均无明显影响，证实了本研究最终结果的稳定性，如图3 所示。

图3 吸烟与脊柱术后手术部位感染研究的敏感性分析

3 讨论与结论

吸烟是全球面临的一项主要公共卫生问题。根据世界卫生组织的数据，全球每年有600 万人死于与烟草有关的疾病[50]。近年来的大量研究结果表明，吸烟可显著增加脊柱术后发生SSI 的风险。本研究结果显示，与不吸烟者相比，吸烟者脊柱术后发生SSI 的风险较大（OR=1.45，95%CI：1.25～1.68）。多项Meta 分析结果与该结果一致[51-53]。出现上述结果的原因可能与烟草导致血管收缩、局部组织缺氧有关，此外烟草中一些成分也可能抑制细胞修复功能以及降低炎症细胞氧化杀菌机制的有效性[54]。但是另一些Meta 分析研究[55-56]则未得出该结果，原因可能涉及纳入文献数较少等。相对而言，本研究中纳入的文献相对全面，因此结果更具可信性。

不同种族、研究类型和调整因素可能对结果存在影响，故本研究中对纳入文献进行了亚组分析。结果显示，黄种人群、吸烟是脊柱术后发生SSI 的危险因素，但是在白种人群中并未发现该关联，这可能与不同人种的组织细胞对烟草成分的敏感性不同有关。目前，并未发现相关研究涉及不同人种间，吸烟对组织修复机制的影响，可能需要开展分子机制方面的相关研究。此外，有研究结果显示，烟草中的尼古丁成分在高浓度时会阻碍伤口愈合，但是在低浓度时可以改善伤口愈合[57]，但是大部分研究中对烟草种类及吸烟量并无详细描述，所以仍需开展烟草成分影响脊柱术后发生SSI 的定量研究。脊柱术后的SSI 受不同人种体质、环境、不同手术方式和生活习惯等的影响，所以吸烟与这些因素的作用方式也需进一步确认。

就研究类型而言，本研究结果显示无论是病例对照研究还是队列研究，吸烟均为脊柱术后发生SSI 的危险因素。Kong 等[52]仅在队列研究类型中发现该关联，并认为病例对照研究可能存在选择偏倚。本文中，大大增加了病例对照研究的样本量，以减少这种偏倚给结果带来的影响。吸烟与SSI 的相关性可能受多种因素的影响，如患者年龄、糖尿病及肥胖等，因此应尽可能地对基础因素进行调整。本研究结果显示，经过调整的效应值高于未经调整的效应值，且结果更加稳健。此外，戒烟对SSI 的获益仍有待于进一步研究。有研究者认为患者应从术前4 周开始执行全面的戒烟计划，并在术后6 个月内保持戒烟。未来应进一步探究脊柱手术患者戒烟的获益，以便制定更有效的戒烟策略。

本研究的优势在于所采用的数据较新，纳入的文献较多，并且首次对种族进行了分析，整体上更具有说服力，但仍存在一定局限性。首先，吸烟状况多为自我报告，导致得到的吸烟结果主观性较大，很少有研究明确区分曾经吸烟者和目前吸烟者，因此未能根据吸烟状况进行亚组分析；其次，手术部位感染定义并不一致，这可能使结果存在较大的异质性；再次，各研究调整的因素不尽相同，受限于文献中信息，不能对调整因素做进一步亚组分析；最后，尽管本研究中进行了亚组分析，但是仍存在异质性。

综上所述，本研究结果显示吸烟与脊柱术后发生SSI 存在关联。吸烟是一种可以改变的行为习惯，因此通过戒烟以降低SSI 风险具有重要的公共卫生意义。本研究为预防脊柱术后发生SSI 提供了循证依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突